Навіщо потрібні дитячі лікарі? Дивне питання, правда ж? Батьки чудово розуміють, що консультації і нагляд педіатрів необхідні навіть міцним малятам, не кажучи вже про дітей, які мають серйозні вади здоров'я. Чи можуть упоратися із цією місією лікарі, які лікують дорослих пацієнтів? Чиновники МОЗ і автори реформи медицини анітрохи в цьому не сумніваються. Тому й закривають дитячі поліклініки, а маленьких пацієнтів направляють у сімейні амбулаторії, де прийом здійснюють "дорослі" лікарі.
Медицина досить довго не розділяла хворих на дорослих і дітей, і тільки в середині ХIХ ст. нарешті було визнано: дитячий організм має багато відмінностей від дорослого, що вимагає особливих підходів під час обстеження й лікування. (До речі, перший підручник з педіатрії написав професор Санкт-Петербурзької медико-хірургічної академії Степан Хотовицький, наш земляк з Волині). Але, схоже, автори реформи вважають, що у ХХI ст. відмінності між дітьми і дорослими нівелювалися, і наша система охорони здоров'я цілком може обійтися без педіатрів.
Чим обернеться таке рішення через 5-10 років? Чи не стане система сімейної медицини (в умовах хронічного недофінансування й дефіциту кадрів) копією земської, яка поверне нас на десятиліття назад? Про ці та інші проблеми ми розмовляли із завідувачем кафедри педіатрії Національного медуніверситету ім. О.Богомольця академіком Національної академії медичних наук Віталієм МАЙДАННИКОМ.
- Віталію Григоровичу, чому ви вважаєте впровадження реформи медицини в Києві помилкою?
- Мені здається, усе почалося з помилки у визначеннях. У нас усіх лікарів змішали докупи - і сімейних, і загальної практики. На Заході - це дві різні спеціальності, що виконують різні завдання. Лікарі загальної практики повинні надавати медичну допомогу всім, хто її потребує, - задля цього держава платить їм зарплату, контролює їхню роботу і т.д. А сімейний лікар працює за іншим принципом. Якщо людина заможна, їй за статусом належить мати сімейного адвоката, лікаря тощо. Родина наймає лікаря, підтримує з ним дружні стосунки, а він консультує і лікує. Це приватний договір, держава не має до цього стосунку.
Зміни в системі охорони здоров'я необхідні, але мені не подобається слово "реформувати", бо в нас це означає лише одне - зруйнувати. Як у 1917-му. Усе - сили, кошти, час - іде в "зруйнувати". І ніхто не прогнозує: а що ж буде потім - за три, п'ять чи двадцять років? Тому мені більше подобається, коли кажуть "удосконалення". Ми відстали від технічного прогресу в медицині, в нас украй обмежені ресурси. Хіба можна в цих умовах механічно копіювати високорозвинені країни?
- Пілотні проекти запустили різко, без підготовки й відкритого обговорення з громадськістю. Чи залучали лікарів-педіатрів до розроблення положень реформи? Що сьогодні відбувається з педіатричною службою - її модернізують чи зовсім скасують?
- Когось залучали, хтось щось обговорював. Але проблема в тому, що до обговорення найчастіше запрошують людей залежних.
На засіданні, присвяченому реформуванню медицини в Києві, яке організував підкомітет з питань охорони материнства і дитинства профільного комітету Верховної Ради, з'ясувалося, що є і депутати, і лікарі, радикально налаштовані стосовно пілотного проекту. Багато хто розуміє: те, що відбувається в рамках реформи, - це, на жаль, не розвиток, не вдосконалення - гроші з бюджету витрачаються на руйнування системи охорони здоров'я. На згаданому вище засіданні виступило багато людей, обговорення йшло активно. Склалося враження, що і в департаменті охорони здоров'я КМДА, і в МОЗ розуміють необхідність проаналізувати результати реформи, а також виправити помилки. Що було зроблено? Зібрали на нараду всіх головних лікарів Києва, де всі вони дружно проголосували за реформу і розписалися за це. А як інакше? Вони ж люди підневільні…
- За даними експертів охорони здоров'я, у Києві останнім часом провели вісім реформ - розділяли і об'єднували поліклініки й стаціонари, створювали і скасовували ТМО (територіальні медичні об'єднання). І нарешті дійшли до закриття дорослих і дитячих поліклінік. Ми ще й досі хочемо винайти свій велосипед?
- А краще б використали позитивний досвід.У 1992-
93 рр. Київ працював в умовах нового господарського механізму. У нас використовували досвід Самари, де в 80-ті реалізовувався пілотний проект. Коли в СРСР ішла перебудова, почалися зміни і в системі охорони здоров'я - було розроблено механізм, який зв'язував воєдино пацієнта, виділені на нього кошти й ефективність роботи лікаря. Київ працював у таких умовах два роки, і результати отримали досить обнадійливі. До речі, зарплата лікаря тоді зросла втричі!
Це була своєрідна система державного страхування. Щороку на кожного жителя України, згідно з бюджетним кодексом, виділяється певна сума на медичне обслуговування (на той час вона становила близько 50 крб.).
Поліклініка, яка обслуговувала 10 тис. пацієнтів, відповідно, мала отримати 500 тис. крб. Із цього рахунка виділялися кошти на хворого, якому надавали допомогу в умовах поліклініки - він не платив ні за обстеження, ні за медикаменти. Якщо ж пацієнта направляли на стаціонарне лікування, слідом за ним у стаціонар ішли й гроші. Було розроблено стандарти. Наприклад, якщо у хворого запалення легень, бралися розрахунки, скільки коштує його обстеження, лікування, і перераховували необхідну суму. Виділялися також кошти на лабораторну діагностику, рентгенографію, УЗД тощо.
- А ліки входили до цього переліку?
- Так. Пацієнти їх не купували.При цьому не було проблем ні з виплатою заробітних плат медикам, ні з оплатою комунальних та інших платежів.
- Тоді поліклініка і стаціонар були об'єднані?
- По-різному було. Але головне, що лікар поліклініки був зобов'язаний щорічно відпрацювати три місяці в стаціонарі. Це було досить ефективне підвищення кваліфікації. Дільничний лікар з часом міг перетворитися на диспетчера, який направляє пацієнтів до вузьких фахівців. А чергування у стаціонарі - це надзвичайно серйозно, особливо в невеликих лікарнях. Ти залишаєшся один на 150-200 ліжок і відповідаєш за все і всіх. Якщо з пацієнтом щось трапилося - ти сам повинен ухвалити рішення і нести за нього відповідальність.
За великим рахунком, коли гроші ходять за пацієнтом - це прообраз державної системи страхування. Держава виділяла бюджетні кошти на хворого, сам він ні за що не платив.
- Під час попередніх реформ поліклініки "відірвали" від стаціонарів, зламали усталену систему фінансування. А тепер як ноу-хау підносять обіцянку, що гроші ходитимуть за пацієнтом. Як ви вважаєте, вони колись зустрінуться?
- У попередньому складі Верховної Ради 405 депутатів з 450 були роботодавцями. Як вони могли ухвалити закон про обов'язкове медичне страхування? Ніхто з роботодавців не бажає платити зі свого прибутку за своїх працівників. Хоча в розвинених країнах полісами забезпечують не тільки співробітників, а й їхніх неповнолітніх дітей. А в нас, як правило, підприємства "збиткові", не можуть розрахуватися навіть з боргами із зарплати. Яка вже там медична страховка?
- Багато років Україна не може впоратися з трагічною ситуацією - дитяча смертність у нас майже вдвічі вища, ніж у європейських країнах. Не зважаючи на це, у нас закривають дитячі поліклініки, а педіатрів відправляють на курси підготовки лікарів загальної практики. Дефіцит дитячих лікарів, кажуть, сягає 3,5 тис.?
- До цього призвело закриття педіатричних факультетів у медичних університетах - цілих шість років не було додипломної підготовки лікарів-педіатрів. Скільки ми за цей час втратили? Приблизно 9 тис. дитячих лікарів не підготували за ці роки. Зараз відбувається почасти вимушена заміна педіатрів на лікарів загальної практики. Є райони, де дітей приймають всього один-два фахівці даного профілю. Лікар загальної практики насамперед потрібен у сільській місцевості, у гірських районах. У Києві, як і в інших великих містах, сформовано систему поліклінік. То навіщо руйнувати те, що нормально працює?
Один з аргументів чиновників - на Заході немає лікарів-педіатрів, отже, і нам не треба. У нас чомусь люблять виривати з контексту окремі факти і наводити їх як приклад. При цьому ігнорують усе те, з чого складається система. Справді, у деяких державах немає додипломної підготовки педіатрів - в Естонії, наприклад, у Литві та інших країнах. Чому? В Естонії всього 1,5 млн населення, їм економічно невигідно готувати педіатрів у себе, бо їх потрібно дуже мало. Значно дешевше обходиться підготовка таких фахівців у Польщі або Німеччині.
Це ж не зрівняти з Україною, де населення становить понад 45 млн чоловік, у тому числі близько 8 млн дітей.
- А коли закривали факультети, нас було понад 47 мільйонів!
- Факультети у 2000 р. відновили, щоправда, не в повному обсязі. Програма підготовки лікаря-педіатра становила 1950 годин, а зараз усього 550.
- Це вже нагадує не університетську програму, а якісь курси. Що викинули? Чи простіше назвати, що залишили?
- Наприклад, на четвертому курсі університету вивчають п'ять основних розділів педіатрії - кардіологію, пульмонологію, гастроентерологію, нефрологію і раннє дитинство. Усе, що пов'язано з серцем, студенти проходять за три дні. Уся кардіологія вкладається в 12 годин! Так само і з дитячою гастроентерологією. На шостому курсі повертаємося до цих тем, іде повторення, але цього, звісно, замало.
Біда в тому, що ми вкрай погано прогнозуємо результати. Проводиться реформа. А хто може відповісти, що буде через рік, п'ять або десять років? З'їздили за кордон, подивилися - сподобалося. Вирішили запроваджувати в себе. Але як завжди - фрагментарно, вириваючи з контексту. А треба було приміряти на себе - сходити на прийом до лікаря, оцінити всі плюси й мінуси. Я в Канаді був присутній на прийомі в лікаря загальної практики. Знаєте, з якими запитаннями там до нього зверталися? Найчастіше - "Яким видом спорту займатися моїй дитині?". Він також давав кваліфіковані поради щодо харчування, режиму дня. Лікар загальної практики майже весь час приділяв питанням профілактики, давав рекомендації, я не бачив лікувальної роботи.
Натомість у нас робота педіатра або сімейного лікаря - це на 95% саме лікувальна робота. Бо в більшості випадків батьки звертаються по медичну допомогу, коли дитина нарешті переконала їх, що їй справді боляче й погано.
- Дитина скаржиться, що болить живіт. Причин може бути безліч. Яка ймовірність, що лікар, який пройшов курс гастроентерології за три дні, зможе поставити правильний діагноз і призначити адекватне лікування?
- Поповнити свої знання лікар може під час інтернатури, хто хоче знати - той знайде потрібну інформацію. Хоча годин на вивчення головних розділів педіатрії, у тому числі й гастроентерології, справді недостатньо. Результати досліджень показують, що 65% школярів мають патології шлунково-кишкового тракту. Це результат безвідповідального ставлення до організації харчування, зловживання фаст-фудами тощо. Часто буває, дитина вранці каже; "У мене болить живіт". Батьки поспішають на роботу, вони не мають часу (а іноді й бажання) розбиратися - дитині справді погано чи вона не хоче йти на уроки. І найчастіше - відправляють у школу.
Те саме стосується і головного болю. Батьки відмахуються від скарг, вважаючи, що дитина хитрує, ухиляється від занять, і досить часто пропускають початок хвороби, звертаються до лікаря, коли вже потрібне серйозне лікування.
- Віталію Григоровичу, підкажіть, будь ласка, батькам - як визначити, коли дитина вдає хворого перед контрольною, а коли треба кидати всі справи і вести її до лікаря?
- Слід почати з уточнення: де болить, як болить? Якщо дитина все вигадала - вона не зможе чітко відповісти, обов'язково заплутається, почне викручуватися. Коли справді голова болить, вона чітко скаже й покаже - потилиця це чи скроні, визначить характер болю - ниє або стріляє. Якщо дитина не може описати, треба пояснити їй, яким буває біль - пульсуючим, постійним тощо. Батьки, які опікуються своїми дітьми, добре їх знають, зможуть визначити, коли трапляється "запалення хитрощів".
Але це стосується школярів. Маленька дитина, звісно, на такі запитання не зможе відповісти, її обов'язково треба показати лікареві.
- Результати проведених вами комплексних обстежень дітей показали, що майже 18% з них мають чотири хронічні захворювання, а 14,6% - п'ять і більше. Чи не свідчить це про те, що кожне нове покоління дітей має дедалі більше проблем зі здоров'ям? Причин багато - наслідки аварії на ЧАЕС, неякісна питна вода і "збагачені" хімією харчові продукти, пасивний спосіб життя - дітвора годинами сидить перед моніторами комп'ютерів. І на цьому тлі відбувається закриття дитячих поліклінік і скорочення педіатричної служби.
- Усе разом узяте, поза сумнівом, впливає на здоров'я дитини. Наші дослідження виявили не тільки хронічні патології у багатьох дітей, а й досить широкий спектр хвороб - майже 100 нозологій. Одна з гострих проблем - надлишкова маса тіла, ожиріння, метаболічний синдром.
Асоціація педіатрів України підготувала спеціальну програму досліджень, яка не фінансується державою, - нею займаються ентузіасти. За єдиною програмою ми вже обстежили 1800 дітей. Виявилося, ожиріння мають 2,5-3%, а надлишкову масу тіла - 15% обстежених. Ці групи дітей потребують підвищеної уваги.
Батьки можуть самостійно контролювати масу дитини. Щоб визначити наявність надлишкової маси тіла або ожиріння в дитини, можна скористатися так званим індексом маси тіла (ІМТ). Формула розрахунків нескладна: ІМТ = m/h2, де m - маса тіла дитини (у кілограмах), h - ріст (у метрах). Якщо ІМТ перебуває в діапазоні 18,5-24,9 - це норма, 25-29,9 - це вже надлишкова маса тіла, а якщо 30 і більше, то це ожиріння.
Зауважу, що показники у нас значно кращі, ніж у зарубіжних країнах: у Росії у 5% дітей виявлено ожиріння, а в США - майже у 30%. Це - "рукотворна" проблема. У США протягом 25-30 років популяризують т.зв. безхолестеринову дієту. Людський організм - саморегульована система, з ним не можна так чинити: коли щось у нього забирають, він переходить на новий рівень обміну, щоб заповнити те, чого його позбавили. У результаті цієї дієти печінка активно синтезує жирні кислоти, які мають низьку щільність і впливають на розвиток атеросклерозу.
Не тільки у дорослих, а й у дітей фіксують прояви атеросклерозу. У нас в університеті була підготовлена й захищена дисертація на цю тему. Також ми працювали разом з польськими колегами - вимірювали рівень холестерину у школярів. Виявилося, майже 15% дітей мають підвищений рівень холестерину. У майбутньому це може спричинити виникнення серцево-судинних патологій.
- Відомо чимало випадків, коли діти вмирали на уроках фізкультури. Найчастіше - від зупинки серця, а останній випадок - інсульт у дівчинки-підлітка. А раніше траплялися інсульти в дітей?
- Нетиповий випадок, хоча в медицині можливо все. До 1990 р. у педіатрії не було діагнозу "кардіоміопатія" (досить серйозне захворювання серця). Вважалося, що така патологія зустрічається тільки в дорослих. На цю тему було написано чимало наукових праць. До слова, членкор НАМНУ, професор Катерина Амосова підготувала і захистила першу докторську дисертацію на цю тему. Сьогодні на облік поставлено багато дітей з таким діагнозом - ми зібрали дані про кілька сотень. Причин захворювання багато, є серед них і спадкові, і набуті.У наш час генетична складова має величезний вплив і значення - це стосується багатьох захворювань, не тільки вроджених. У більшості західних країн мають на меті, щоб людина отримувала генетичний паспорт, у якому буде інформація, до чого вона схильна, яких ризиків має уникати. На міжнародних конгресах, де я бував, як правило, 95% доповідей так чи інакше пов'язані з генетичним аспектом. На жаль, це дорогі методи досліджень, які недоступні в умовах обмеженого фінансування медицини.
- А якою тематикою ви займаєтеся як учений?
- До наукових досліджень та експериментів іще в студентські роки мене залучив професор Володимир Павлович Широбоков, досить авторитетний учений. Під його керівництвом я підготував і опублікував свою першу наукову статтю. Вважаю, мені дуже пощастило з учителями. На третьому курсі я пішов на кафедру педіатрії, де під керівництвом професорів В.Чеботарьової і В.Бурлая почав вивчати патологію нирок. Відтоді - це моя наукова тематика. І кандидатську, і докторську дисертації я присвятив проблемам нефрології.
Надалі коло інтересів розширилося. Зараз ми займаємося питаннями кардіоревматології, ендокринології, пульмонології, гастроентерології дитячого віку.
- Багато лікарів зізнаються, що на початку своєї практики боялися підходити до своїх пацієнтів, особливо дітей. У вас був такий страх?
- Так склалося, що студентом, починаючи з четвертого і до половини шостого курсу, я працював медбратом у стаціонарі лікарні №5. Часто брав чергування на вихідні, працював у реанімації, де дуже багато навчився. Сьогодні рідко хто зі студентів підпрацьовує в лікарнях, а я вважаю, що майбутньому лікареві це просто необхідно. Саме в таких умовах можна справді навчитися вести хворого, робити все заради його порятунку.
- З дорослими, здається, все ж спокійніше, а як бути, коли дитина плаче, кричить?
- Ви знаєте, лікарі-педіатри дуже люблять, коли дитина голосно кричить.
- Чому?
- Значить, вона жива! Гірше, коли вже не може закричати.
- Віталію Григоровичу, у такому разі і педіатрія має голосно кричати, подавати голос на свій захист, щоб усі розуміли, що вона є, вона - жива.
І дуже потрібна нашим дітям.