Зачем нужны детские врачи? Странный вопрос, не правда ли? Родители отлично понимают, что наблюдение и консультации педиатров необходимы даже крепким малышам, не говоря уже о детях, имеющих серьезные проблемы со здоровьем. Могут ли справиться с этой миссией врачи, занимающиеся лечением взрослых пациентов? Чиновники Минздрава и авторы реформы медицины ничуть в этом не сомневаются. Потому и закрывают детские поликлиники, а маленьких пациентов направляют в семейные амбулатории, где прием ведут "взрослые" врачи.
Медицина довольно долго не разделяла больных на взрослых и детей - и только в середине
ХIХ в. наконец-то было признано: детский организм имеет много отличий от взрослого, что требует особых подходов во время обследования и лечения. (Кстати, первый учебник по педиатрии написал профессор Санкт-Петербургской медико-хирургической академии Степан Хотовицкий, наш земляк с Волыни). Но, похоже, авторы реформы считают, что в ХХI в. различия между детьми и взрослыми нивелировались, и наша система здравоохранения вполне может обойтись без педиатров.
Чем обернется такое решение через 5–10 лет? Не станет ли система семейной медицины (в условиях хронического недофинансирования и дефицита кадров) копией земской, которая вернет нас на десятилетия назад? Об этих и других проблемах мы говорили с заведующим кафедрой педиатрии Национального медуниверситета им. А.Богомольца, академиком Национальной академии медицинских наук Виталием МАЙДАННИКОМ.
- Виталий Григорьевич, почему вы считаете внедрение реформы медицины в Киеве ошибкой?
- Мне кажется, все началось с ошибки в определениях. У нас всех врачей смешали в кучу - и семейных, и общей практики. На Западе - это две разные специальности, выполняющие различные задачи. Врачи общей практики должны оказывать медицинскую помощь всем, кто в ней нуждается, - с этой целью государство платит им зарплату, контролирует их работу и т.д. А семейный врач работает по иному принципу. Если человек состоятельный, ему по статусу положено иметь семейного адвоката, врача и др. Семья нанимает врача, поддерживает с ним дружеские отношения, а он консультирует и лечит. Это частный договор, государство не имеет к этому отношения.
Изменения в системе здравоохранения необходимы, но мне не нравится слово реформа, потому что у нас это означает лишь одно -разрушить до основания. Как в 1917-м. Все - силы, средства, время - уходит в "разрушить". И никто не прогнозирует: а что же будет потом - через три, пять или двадцать лет? Поэтому мне больше нравится, когда говорят "усовершенствование". Мы отстали от технического прогресса в медицине, у нас крайне ограниченные ресурсы. Разве можно в этих условиях механически копировать высокоразвитые страны?
- Пилотные проекты запустили резко, без подготовки и открытого обсуждения с общественностью. Привлекали ли врачей-педиатров к разработке положений реформы? Что сегодня происходит с педиатрической службой - ее модернизируют или вовсе упраздняют?
- Кого-то привлекали, кто-то что-то обсуждал. Но проблема в том, что к обсуждению зачастую приглашаются люди зависимые.
На заседании, посвященном реформированию медицины в Киеве, которое организовал подкомитет по вопросам охраны материнства и детства профильного комитета Верховной Рады, выяснилось, что есть и депутаты, и врачи, радикально настроенные по отношению к пилотному проекту. Многие понимают, что происходящее в рамках реформы - это не созидание, как ни прискорбно, деньги из бюджета тратятся на разрушение системы здравоохранения. На вышеупомянутом заседании выступило много людей, обсуждение шло активно. Сложилось впечатление, что и в департаменте здравоохранения КГГА, и в Минздраве понимают необходимость проведения анализа результатов реформы, а также исправления ошибок. Что было сделано? Собрали на совещание всех главных врачей Киева, где все они дружно проголосовали за реформу и расписались за это. А как иначе? Они-то люди подневольные…
- По данным экспертов здравоохранения, в Киеве за последнее время провели восемь реформ - разделяли и объединяли поликлиники и стационары, создавали и отменяли ТМО (территориальные медицинские объединения). И наконец-то дошли до закрытия взрослых и детских поликлиник. Все изобретаем свой велосипед?
- А лучше бы использовать положительный опыт. В 1992–
93 гг. Киев работал в условиях нового хозяйственного механизма. У нас использовали опыт Самары, где в 80-е реализовывался пилотный проект. Когда в СССР шла перестройка, начались изменения и в системе здравоохранения - был разработан механизм, связывавший воедино пациента, выделяемые на него средства и эффективность работы врача. Киев работал в таких условиях два года, и результаты получили весьма обнадеживающие. Кстати, зарплата врача тогда выросла в три раза!
Это была своеобразная система государственного страхования. Ежегодно на каждого жителя Украины, согласно бюджетному кодексу, выделяется определенная сумма на медицинское обслуживание. (В то время эта сумма составляла около 50 руб.).
Поликлиника, обслуживавшая 10 тыс. пациентов, соответственно, должна была получить 500 тыс. руб. С этого счета выделялись средства на больного, которому оказывали помощь в условиях поликлиники - он не платил ни за обследования, ни за медикаменты. Если же пациента направляли на стационарное лечение, следом за ним в стационар шли и деньги. Были разработаны стандарты. Например, если у больного воспаление легких, брались расчеты, сколько стоит его лечение, и переводили требуемую сумму. Выделялись также средства на лабораторную диагностику, рентгенографию, УЗИ и т.д.
- А лекарства входили в этот перечень?
- Да. Пациенты их не покупали.При этом не было проблем ни с выплатой заработных плат медикам, ни с оплатой коммунальных и других платежей.
- Тогда поликлиника и стационар были объединены?
- По-разному было. Но главное, что врач поликлиники был обязан ежегодно отрабатывать три месяца в стационаре. Это было весьма эффективное повышение квалификации. Участковый врач со временем мог превратиться в диспетчера, направляющего пациентов к узким специалистам. А дежурство в стационаре - это чрезвычайно серьезно, особенно в небольших стационарах. Ты остаешься один на 150–200 коек и отвечаешь за все и за всех. Если с пациентом что-то случилось - ты сам должен принять решение и нести за него ответственность.
По большому счету, когда деньги ходят за пациентом - это прообраз государственной системы страхования. Государство выделяло бюджетные средства на больного, сам он ни за что не платил.
- В ходе предыдущих реформ поликлиники "оторвали" от стационаров, сломали устоявшуюся систему финансирования. А теперь как ноу-хау преподносят обещание, что деньги будут ходить за пациентом. Как вы думаете, они когда-нибудь встретятся?
- В прошлом составе Верховной Рады 405 депутатов из 450 были работодателями. Как они могли принять закон об обязательном медицинском страховании? Никто из работодателей не желает платить из своей прибыли за своих работников. Хотя в развитых странах полисами обеспечивают не только сотрудников, но также их несовершеннолетних детей. А у нас, как правило, предприятия "убыточные", не могут рассчитаться даже с долгами по зарплате. Какая уж там медицинская страховка?
- Много лет Украина не может справиться с трагической ситуацией - детская смертность у нас почти вдвое выше, чем в европейских странах. Но, невзирая на всю серьезность положения, у нас закрываются детские поликлиники, а педиатров отправляют на курсы подготовки врачей общей практики. Дефицит детских врачей, говорят, достигает 3,5 тыс.?
- К этому привело закрытие педиатрических факультетов в медицинских университетах - целых шесть лет не было додипломной подготовки врачей-педиатров. Сколько мы за это время потеряли? Примерно 9 тыс. детских врачей мы не подготовили за эти годы. Сейчас идет отчасти вынужденная замена педиатров на врачей общей практики, есть районы, где всего один-два специалиста на всю округу. Врач общей практики в первую очередь нужен в сельской местности, в горных районах. В Киеве, как и в других крупных городах, сформирована система поликлиник. Так зачем же рушить то, что нормально работает?
Один из аргументов чиновников - на Западе нет врачей-педиатров, значит и нам не надо. У нас почему-то любят вырывать из контекста отдельные факты и ставить их в пример. При этом игнорируется все то, из чего складывается система. Действительно, в некоторых государствах нет додипломной подготовки педиатров - в Эстонии, например, в Литве и других странах. Почему? В Эстонии всего 1,5 млн населения, им экономически невыгодно готовить педиатров у себя, потому что ихнужно очень мало. Гораздо дешевле обходится подготовка таких специалистов в Польше или Германии.
Это же не сравнить с Украиной, где население насчитывает более 45 млн чел., в том числе около 8 млн детей.
- А когда закрывали факультеты, нас было более 47 миллионов!
- Факультеты в 2000 г. восстановили, правда, не в полном объеме. Программа подготовки врача-педиатра включала 1950 часов, а сейчас всего 550.
- Это уже напоминает не университетскую программу, а какие-то курсы. Что выбросили? Или проще назвать, что оставили?
- Например, на четвертом курсе университета изучается пять основных разделов педиатрии - кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, нефрология и раннее детство. Все, что связано с сердцем, студенты проходят за три дня. Да, вся кардиология укладывается в 12 часов. Точно так же - и с детской гастроэнтерологией. На шестом курсе возвращаемся к этим темам, идет повторение, но этого, конечно, недостаточно.
Беда в том, что мы крайне плохо прогнозируем результаты. Проводится реформа. А кто может ответить, что будет через год, через пять или десять лет? Съездили за границу, посмотрели - понравилось. Решили внедрять у себя. Но как всегда - фрагментарно, вырывая из контекста. А надо бы примерить на себя - сходить на прием к врачу, оценить все плюсы и минусы. Я в Канаде был на приеме врача общей практики. Знаете, с какими вопросами там к нему обращались? Чаще всего спрашивали: "Каким видом спорта заниматься моему ребенку?". Он также давал квалифицированные советы по питанию, режиму дня. Врач общей практики почти все время уделял вопросам профилактики, давал рекомендации, я не видел лечебной работы.
У нас же работа педиатра или семейного врача - это на 95% именно лечебная работа. Потому что в большинстве случаев родители ребенка обращаются за медицинской помощью, когда он наконец-то убедил их, что ему действительно больно и плохо.
- Ребенок жалуется, что болит живот. Причин может быть множество. Какова вероятность, что врач, прошедший курс гастроэнтерологии за три дня, сможет поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение?
-Пополнить свои знания врач может во время интернатуры, кто хочет знать - тот найдет нужную информацию. Хотя часов на изучение главных разделов педиатрии, в том числе и гастроэнтерологии, действительно недостаточно. Результаты исследований показывают, что 65% школьников имеют патологии желудочно-кишечного тракта. Это результат безответственного отношения к организации питания, злоупотребление фаст-фудами и т.д. Часто бывает, ребенок утром говорит; "У меня болит живот". Родители спешат на работу, у них нет времени (а иногда и желания) разбираться - ребенку действительно плохо, или он не хочет идти на уроки. И чаще всего - отправляют в школу.
То же касается и головных болей. Родители отмахиваются от жалоб, считая, что ребенок хитрит, отлынивает от занятий, и довольно часто пропускают начало болезни, обращаются к врачу, когда уже требуется серьезное лечение.
- Виталий Григорьевич, подскажите, пожалуйста, родителям - как определить, когда ребенок "играет" больного перед контрольной, а в каких случаях нужно бросать все дела и вести его к доктору?
- Следует начать с уточняющих вопросов: где болит, как болит? Если ребенок все выдумал - он не сможет четко ответить, обязательно запутается, начнет юлить. Когда действительно голова болит, он четко скажет и покажет - затылок это или виски, определит характер боли - ноет или стреляет. Если ребенок не может описать, нужно объяснить ему, какая бывает боль - пульсирующая, постоянная и т.д. Родители, занимающиеся своими детьми, хорошо их знают, смогут определить, когда случается "воспаление хитрости".
Но это касается школьников. Маленький ребенок, естественно, на такие вопросы не сможет ответить, его обязательно нужно показать доктору.
- Результаты проведенных вами комплексных обследований детей показали, что почти 18% из них имеют четыре хронических заболевания, а 14,6% - пять и более. Не свидетельствует ли это о том, что каждое новое поколение детей имеет все больше проблем со здоровьем? Причин много - последствия аварии на ЧАЭС, некачественная питьевая вода и "обогащенные" химией продукты питания, пассивный образ жизни - детвора часами сидит перед мониторами компьютеров. И на этом фоне идет закрытие детских поликлиник и сокращение педиатрической службы.
- Все вместе взятое, несомненно, влияет на здоровье ребенка. Наши исследования выявили не только хронические патологии у многих детей, но и весьма широкий спектр болезней - почти 100 нозологий. Одна из острых проблем - избыточная масса тела, ожирение, метаболический синдром.
Ассоциация педиатров Украины подготовила специальную программу исследований, которая не финансируется государством - ею занимаются энтузиасты. По единой программе мы уже обследовали 1800 детей. Оказалось, ожирение имеют 2,5-3%, а избыточную массу тела - 15% обследованных. Эти группы детей требуют к себе повышенного внимания.
Родители могут самостоятельно контролировать массу ребенка. Чтобы определить наличие избыточной массы тела или ожирения у ребенка, можно воспользоваться так называемым индексом массы тела (ИМТ). Формула расчета несложная: ИМТ = m/h2, где m - масса тела ребенка (в килограммах), h - рост (в метрах). Если ИМТ находится в диапазоне 18,5-24,9 - это норма, 25-29,9 - это уже избыточная масса тела, а если 30 и более, то это ожирение.
Примечательно, что показатели у нас немного лучше, чем в зарубежных странах: в России у 5% детей выявлено ожирение, а в США - почти у 30%. Это - "рукотворная" проблема. В США в течение 25-30 лет популяризируют т.н. бесхолестериновую диету. Человеческий организм - саморегулируемая система, с ним нельзя так поступать: если что-то убрать, он перейдет на новый уровень обмена, чтобы восполнить то, чего его лишили. В результате этой диеты печень активно синтезирует жирные кислоты, имеющие низкую плотность и влияющие на развитие атеросклероза.
Не только у взрослых, но и у детей фиксируются проявления атеросклероза. У нас в университете была подготовлена и защищена диссертация на эту тему. Также мы работали вместе с польскими коллегами - проводили измерение уровня холестерина у школьников. Оказалось, почти 15% детей имеют повышенный уровень холестерина. В будущем это может привести к возникновению сердечно-сосудистых патологий.
- Известно немало случаев, когда дети умирали на уроках физкультуры. Чаще всего - от остановки сердца, а последний случай - инсульт у девочки-подростка. А раньше случались инсульты у детей?
- Нетипичный случай, хотя в медицине возможно все. До 1990 г. в педиатрии не было такого диагноза как кардиомиопатия (весьма серьезное заболевание сердца). Считалось, что такая патология встречается только у взрослых. На эту тему было написано немало научных трудов, к слову, членкор НАМНУ, профессор Екатерина Амосова подготовила и защитила первую докторскую диссертацию на эту тему. Сегодня на учет поставлено много детей с таким диагнозом - мы собрали данные о нескольких сотнях. Причин заболевания много, есть среди них и наследственные, и приобретенные.В наше времягенетическая составляющая имеет огромное влияние и значение - это касается многих заболеваний, не только врожденных. В большинстве западных странах стремятся к тому, чтобы человек получал генетический паспорт, в котором будет информация, к чему он предрасположен, каких рисков должен избегать. На международных конгрессах, где я бывал, как правило, 95% докладов так или иначе связаны с генетическим аспектом. К сожалению, это дорогостоящие методы исследований, которые недоступны в условиях ограниченного финансирования медицины.
- А какой тематикой вы занимаетесь как ученый?
- К научным исследованиям и экспериментам еще в студенческие годы меня привлек профессор Владимир Павлович Широбоков, весьма авторитетный ученый. Под его руководством я подготовил и напечатал свою первую научную статью. Считаю, мне очень повезло с учителями. На третьем курсе я пошел на кафедру педиатрии, где под руководством профессоров В.Чеботаревой и В.Бурлая занялся изучением патологии почек. С тех пор - это моя научная тематика. И кандидатскую, и докторскую диссертации я посвятил проблемам нефрологии.
В последующем круг интересов расширился. В настоящее время мы занимаемся вопросами кардиоревматологии, эндокринологии, пульмонологии, гастроэнтерологии детского возраста.
- Многие врачи признаются, что в начале своей практики боялись подходить к своим пациентам, особенно к детям. У вас был такой страх?
- Так сложилось, что студентом, начиная с четвертого и до половины шестого курса, я работал медбратом в стационаре больницы №5. Часто брал дежурства на выходные, работал в реанимации, где очень многому научился. Сейчас редко кто из студентов подрабатывает в больницах, а я считаю, что будущему врачу это просто необходимо. Именно в таких условиях можно действительно научиться наблюдать больного, делать все ради его спасения.
- Со взрослыми, кажется, все-таки спокойнее, а как быть, когда ребенок плачет, кричит?
- Вы знаете, врачи-педиатры очень любят, когда ребенок громко кричит.
- Почему?
- Значит, он живой! Хуже, когда он уже не может закричать.
- Виталий Григорьевич, в таком случае и педиатрия должна громко кричать, подавать голос в свою защиту, чтобы все понимали, что она есть, она - жива.
И очень нужна нашим детям.