ЗАКОН ДЛЯ РЕФОРМ

Ухвалення закону про загальнообов’язкове державне медичне страхування (ОДМС) в Україні розтягнулося на десятирічний термін і гідне внесення у Книгу рекордів Гіннесса.

Україна вже давно в ринку, а охорона здоров’я досі в радянському правовому полі. Конституція України декларує безплатну медицину, а бюджетних коштів виділяється менше 30% від необхідного рівня. Давно й реально існує платна медицина, проте юридична невизначеність не дозволяє їй цивілізовано розвиватися, і мільйонні грошові потоки «течуть» у тіньовому річищі. Ситуація, що сформувалася у вітчизняній охороні здоров’я, давно нікого не влаштовує — ані медичний персонал, ані споживача медичних послуг — населення. Хоча обсяг бюджетного фінансування охорони здоров’я зростає (2002 р. — 6,8 млрд. грн.; 2003 р. — 7,5 млрд. грн.), коштів не вистачає ні на пристойну зарплатню медикам, ні на лікування хворих. До деяких районних лікарень на стаціонарне лікування доходить аж 10—20 копійок на хворого в день.

Охорона здоров’я України продовжує фінансуватися за залишковим принципом, а функціонувати — за витратним унаслідок надлишкової й застарілої інфраструктури, на підтримку якої в робочому стані немає коштів. Тим часом перехід на такі низькозатратні й водночас ефективні форми медичного обслуговування, як розвиток практики сімейних лікарів, денних стаціонарів і стаціонарів удома, здійснюється повільно через те ж таки недостатнє фінансування.

При відносно невисокому рівні ВВП останні два роки в Україні на охорону здоров’я виділяється 2,7—3%, тоді як допустимий мінімум, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, — 5%. У середині 60-х років у Радянському Союзі на охорону здоров’я витрачалося близько 6—6,5% ВВП. Приміром, у США протягом останніх п’яти років ці видатки становлять 11—14%, у Німеччині — 10—11%, в Англії — 7—9,8%. У перерахунку на душу населення 2000 року ВВП в Україні становив 3850 доларів, за цим показником Україна відстає від США та лідируючої десятки західних країн у 7—15 разів, а за видатками на охорону здоров’я — у 30—100 разів.

Важко сьогодні знайти країну, яка не має медичного страхування. Те, що стало очевидним ще два століття тому, домінує в структурі фінансування охорони здоров’я переважної більшості країн.

Безперечний інтерес при розробці правильної концепції охорони здоров’я України викликає вивчення досвіду, нагромадженого в розвинених країнах Західної Європи, США, Канаді, Японії.

Сучасні системи медичного страхування в Європі мають переважно децентралізований характер і наповнюються з трьох джерел фінансування — субсидії держави, цільові внески роботодавців і внески самих працівників. Співвідношення цих внесків дуже варіює в різних країнах.

Страхова медицина у США значно відрізняється від західноєвропейської. Конституція США не передбачає державного забезпечення медичною допомогою всіх громадян, крім соціально незахищених верств населення. Також не існує єдиної національної системи медичного страхування. 75% працюючого населення США страхують їхні роботодавці у приватних страхових компаніях. Державні програми медичного страхування охоплюють літніх, інвалідів і бідні верстви. Пропорція страхових внесків у цілому по країні така: 40% — держава, 40% — роботодавці та 20% — громадяни.

Медичне страхування в Канаді є системою ощадних рахунків, коли всі кошти належать робітникові й невитрачені на лікування залишки накопичувально переходять із року в рік. Це дозволяє капіталізуватися коштам ринку медичних послуг, а з іншого боку, ця система відразу привертає увагу споживачів медичних послуг, надаючи їм упевненість у тому, що ці відрахування назавжди залишаються їхньою власністю. Проте в цій системі є один недолік — окремому індивідууму може знадобитися дуже дороге лікування і його накопичувального рахунку просто не вистачить. Тим часом держава почала здійснювати додаткові страхові платежі на випадок екстравитрат від повного до часткового покриття, залежно від віку та стану здоров’я пацієнта. З іншого боку, ця модель страхування вважається економною, оскільки зацікавлена участь пацієнта усуває зайві видатки.

Канада витрачає 9,5% ВВП на охорону здоров’я, що в подушному обчисленні становить 2500 дол.

У Японії страхова медицина почала розвиватися з 1972 року. Вона побудована за територіальним принципом й охоплює дрібних власників, членів їхніх родин, інвалідів та безробітних. Послуги цьому контингентові на 70—90% оплачує держава. Медикаменти, послуги приватної медсестри, перебування в окремій палаті оплачує сам пацієнт. Вартість лікування суворо контролюється спеціально створеною системою лікарів-консультантів, органами соцзабезпечення й Мінздоров’я. Підприємства, держава й самі застраховані формують три потоки страхових коштів. Допомога за тимчасовою непрацездатністю виплачується з четвертого дня захворювання в сумі 60% від заробітку. У середньому на охорону здоров’я Японія витрачає 6,6% ВВП, роблячи упор на профілактиці.

При проведенні реформ у західних країнах (особливо європейських) виняткове значення надається такій солідарній характеристиці, як рівність можливостей одержання необхідної медичної допомоги всіма членами суспільства. Вважається, що відповідальна система охорони здоров’я повинна грунтуватися на широкому використанні механізмів перерозподілу коштів від молодих до літніх, від багатих до бідних, від здорових до хворих. Поняття «солідарність» стало синонімом поняття «зведення воєдино усіх видів ризику», коли значні медичні витрати покривають не самі пацієнти, і люди, які здорові на цей період часу, надають фінансову підтримку хворим.

Поруч із посиленням суспільно-солідарних тенденцій, старанно відпрацьовуються механізми, що стимулюють надання якісної допомоги при менших видатках. З проблемами обмеження витрат на охорону здоров’я та підвищення ефективності використання виділених на неї ресурсів зіштовхуються всі країни, але особливо це актуально для країн Східної Європи й СНД із їхніми економічними кризами затяжного перехідного періоду.

З цією метою в розвинених країнах успішно використовується принцип переорієнтування служб охорони здоров’я з лікування на ранню діагностику та профілактику захворювань. Ці заходи дозволяють знизити загальну захворюваність, тяжкість хвороби, рівень інвалідизації і, відповідно, рівень видатків. Доведено, що лікування захворювань на їх ранній стадії коштує в кілька разів дешевше, ніж лікування захворювань середньої тяжкості, і в десятки разів дешевше, ніж лікування тяжких і хронічних захворювань. В усталених системах охорони здоров’я Заходу 80% наданого обсягу медичної допомоги припадає на лікарів загальної практики й лише 20% — на дорогих вузьких фахівців.

Були спроби впровадити обов’язкове медичне страхування в Україні ще у 1992—1993 рр. За десятирічний період на розгляд Верховної Ради пропонувалося чотири варіанти законопроекту, але на фінішну пряму вийшов проект закону в авторській редакції народного депутата Ігоря Франчука. Основним каменем спотикання в дебатах навколо питання запровадження ОДМС є дві перестороги: зростання податкового тиску та структурна неготовність вітчизняної охорони здоров’я до впровадження ОДМС, тобто до раціонального використання коштів за відсутності механізмів, що стимулюють медичні послуги без зростання їх вартості, на тлі чого можуть процвітати зловживання коштами фонду.

Глава комітету з питань охорони здоров’я, материнства й дитинства Верховної Ради Микола Поліщук вважає: «Комітет прийняв рішення не лише підтримати ухвалення законопроекту «Про загальнообов’язкове державне соціально-медичне страхування», а й рекомендувати прийняти його в другій спробі третього читання. Його потрібно ухвалювати, по-перше, із політичного погляду, а по-друге, для того, щоб почалися хоч якісь реформи в галузі охорони здоров’я. Ми рекомендуватимемо, аби він набрав чинності з 1 січня 2005 року, проте за умови, що Кабінет міністрів та Мінздоров’я розроблять передусім стандарти якості медичної допомоги, її обсяги в рамках державних гарантій, вартість профілактики, лікування й діагностики, механізми розподілу коштів, контроль над ними й механізми мотивації лікарів до надання якісної медичної допомоги при раціональному використанні виділених коштів. Наші спроби уникнути повторення помилок російських реформ, коли в умовах ухвалення закону про ОДМС не було своєчасно проведено відповідних реформ, не увінчалися успіхом. Охорона здоров’я України, на рівні як міністерства, так і органів місцевої влади, головних лікарів, залишалася несприйнятливою до проведення реформ. Коли ми слухали звіт екс-міністра Москаленка на засіданні Верховної Ради про стан галузі, то замість сприйняття критики чітко відчули спробу «замилювання» очей і переможні реляції про якісь досягнення. Хоч запрошуй на навчання фахівців охорони здоров’я зі Швеції та Швейцарії. Бачачи прогрес у думках нинішнього керівництва охорони здоров’я, а також переконавшись, що керівники охорони здоров’я всіх рівнів чекають на закон про ОДМС, ми сподіваємося, що з його ухваленням почнеться хоч якийсь рух уперед». Справді, остання піврічна колегія Мінздоров’я засвідчила, що його нинішнє керівництво, говорячи про реальні досягнення, самокритично ставиться до недоліків. І замість адміністративних розносів та пошуку «козлів відпущення» звучать демократичні заклики до колективного пошуку правильних стратегічних рішень.

Заступник міністра охорони здоров’я України Володимир Загородний переконаний: «Потреби людей у забезпеченні належного рівня медичного обслуговування вже йдуть попереду законодавчих буксуючих реформ. Усупереч запевненням, що суспільство ще не готове до сприйняття медичного страхування, життя свідчить про протилежне. У різних регіонах України вже створено понад 120 лікарняних кас за образом і подобою тих, що створювалися в Німеччині, а потім і в інших країнах ще два століття тому. Хоча серед депутатів останнім часом немає затятих опозиціонерів впровадженню ОДМС, проте за прагненням кожного з них знайти хоч якийсь недолік у безперервно редагованому законопроекті проходить «червоною ниткою» завуальоване запитання — хто керуватиме ОДМС в Україні».

Олександр Руднєв, голова ради Федерації громадських організацій сприяння охороні здоров’я громадянського суспільства: «Схоже, дебати навколо закону про ОДМС затягнулися. Цікаво, що де-юре з необхідністю ухвалення закону згодні всі, а де-факто знаходиться безліч причин, із яких сам документ розглядається то як «сирий», то як такий, що потребує «незначних доробок», то як готовий до ухвалення. Дивлячись збоку на баталії навколо закону, важко позбутися враження, що соціальне питання давно набрало політичного забарвлення. Думаю, депутатам і чиновникам час визначитися з пріоритетами. Висловлюючи погляд громадськості, слід визнати: ухвалення закону прискорить процес таких необхідних галузі реформ».

Начальник управління медичного страхування і нових медичних технологій Василь Григорович вважає, що від моменту ухвалення Закону «Про загальнообов’язкове медичне страхування» до того часу, коли він запрацює повну потужність, має пройти два-три роки поетапного впровадження. Для цього необхідно розробити не менше 19 законів і підзаконних актів.

Опоненти законопроекту про ОДМС рекомендують ще трохи почекати, провести низку структурних реформ, як у Міністерстві охорони здоров’я, так і в інших інститутах влади. Але чого ще чекати від галузі, яка перебуває в тривалій кризі, і від хворих, котрі тихо помирають, оскільки ні в них, ні в держави немає коштів на лікування. Чекати, поки півкраїни вимре або втече туди, де інтелект, професіоналізм, здоров’я й життя цінуються вище?

Ясна річ, дуже важливо прорахувати всі можливі варіанти помилок, ухваливши скрупульозно виважений закон, проте тупцювати десятиліттями на місці, боячись наробити помилок, — не найкращий спосіб демонструвати любов до свого багатостраждального народу. Створити ідеальну систему ОДМС відразу зі старту все одно не вдасться, оскільки цього не вдалося зробити жодній державі. Інша річ, що мінімізувати прорахунки, старанно вивчивши досвід інших країн, украй важливо для України з її обмеженими фінансовими ресурсами.