Важкі «пологи» медичного страхування

Потреба реформування вітчизняної медичної галузі вже давно назріла, перезріла і ніяк не може «прорвати». Створюється враження, що держава «забула» про медичну галузь і не знає, що з нею робити. Мабуть, є важливіші справи, на яких зосереджена увага та інтелектуальний потенціал. Зрозуміло, за можливості лікуватися за кордоном, у приватній клініці або «Феофанії» з бюджетом у 200 млн. грн. (!) розв’язання медичних проблем не здається невідкладним, переходить у площину другорядних.

Зволікання з проведенням змін ні до чого доброго не призведе. Усі «досягнення» нашої медицини, «соціальну справедливість» та «державну турботу» громадяни відчувають сповна. Медицина давно вже комерціалізована і платна, причому в далеко не найкращому варіанті. Сьогодні вона активно працює на фармацевтичну галузь і не дає «розслабитися» структурам з надання ритуальних послуг.

Поліпшити стан медичної галузі зможе тільки запровадження медичного страхування. Нічого нового та більш ефективного ще не придумали. Процес цей дуже непростий, потребує серйозних зусиль та обдуманих рішень. І такі спроби були, але всі законодавчі ініціативи у цьому напрямі закінчувалися нічим. Можливо, зміни в охороні здоров’я комусь невигідні? Цілком імовірно, тільки не пересічному громадянинові, який у разі серйозного захворювання може сподіватися від держави виключно на «поетапне лікування»: бинт, зеленку, каталку, ліфт та, як заключний етап, спочинок у відділенні «вічного спокою».

Перед початком введення змін у медицині потрібно чітко визначитися в питаннях стосовно медичного страхування, проаналізувати всі «за» та «проти», і дійти до спільного знаменника. Зробити це важко. Багато чинників стоять на перешкоді: існуюче законодавство, нерозуміння або небажання розуміння серйозних проблем медичної галузі, безпідставні амбіції як чиновників, так і народних депутатів. Більшість країн світу обрали свій шлях розвитку медичного страхування, і воно постійно вдосконалюється та модифікується. Україна має обрати таку модель медичного страхування, яка, з огляду на можливості економіки та потреби суспільства, дасть змогу серйозно реформувати медичну галузь.

Яким же шляхом має розвиватися наша медицина? Їх два: запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування або обов’язкового медичного страхування.

На розгляд Верховної Ради України подано законопроекти «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування» (ОСМС) — від Міністерства охорони здоров’я і Міністерства праці та соціальної політики та законопроект «Про фінансування охорони здоров’я та медичне страхування» (ОМС) за № 2192 від комітету Верховної Ради з питань охорони здоров`я.

Законопроекти ОСМС, які базуються на основах законодавства України про загальнообов’язкове дер­жавне соціальне страхування та основах законодавства України про охорону здоров’я, дуже схожі між собою, за винятком деяких окремих положень, і мало чим відрізняються від запропонованих раніше законопроектів. Вони передбачають тільки дофінансування охорони здоров’я та створення Фонду обов’язкового медичного страхування (він же — одноособовий страховик) без залучення страхових компаній. Монополія, як відомо, — шлях до зловживання та процвітання корупції. Фонд — ця громіздка структура з великою кількістю регіональних підрозділів на рівні обласних та районних центрів, штатами, широкими повноваженнями, штрафними санкціями, акумуляцією усіх страхових внесків тощо та нульовим досвідом роботи у страхуванні, однозначно не проведе радикальних змін у медичній галузі, а заведе її в глухий кут, вийти з якого буде ой як не просто. Крім цього, немає обмежень на витрати та утримання фонду, його структурних підрозділів — а це мільярди гривень, страхові внески, які будуть використовуватися на утримання штатів, придбання приміщень, євроремонти, закупівлю оргтехніки, автомобілів тощо. А що ж тоді залишиться для застрахованих? І що будуть змушені робити медичні заклади та застраховані громадяни, коли кошти фонду вичерпаються? Хто оплачуватиме медичну допомогу?.. Досвід Росії показав усю неспроможність та неефективність роботи відповідних фондів медичного страхування.

Передбачається, що сплачувати страхові внески на медичне страхування за пенсіонерів, інвалідів та безробітних будуть Пенсійний фонд та фонди соцстраху, а за працюючих громадян — роботодавець, сплачуючи відповідний відсоток (близько 5—6 %) від нарахованої заробітної плати працівника. Зарплати у працівників різні, і страхові внески, відповідно, будуть різні. Скажімо, при зарплаті у 500 грн. щомісячний внесок становитиме 25—30 грн., а при зарплаті у 10 000 грн. — 500—600 грн. Багаті платять більше, бідні менше. Логіка у цьому є, якби страхові внески сплачувалися за рахунок власних коштів застрахованих. Але є рішення Конституційного суду України від 29 травня 2002 року, який визнав неможливим стягнення з громадян плати за медичну допомогу, зокрема й у формі обов’язкових страхових внесків. І тому загалом за кожного платитиме роботодавець. Чи «потягне» він таку непосильну ношу, навіть за умови внесення страхових платежів на валові витрати підприємства? Легальна зарплата відразу піде у «тінь», що негативно відіб’ється на відрахуваннях до Пенсійного фонду та фондів соцстраху з відповідними наслідками. Наша економіка не готова до такого «експерименту», ми не досягли ще рівня розвинених західноєвропейських країн і копіювати їхню систему медичного страхування недоцільно.

Крім того, у законопроектах немає чітко визначених розмірів страхових внесків, і їх розмір щорічно має встановлювати Верховна Рада України (?), відсутній важливий елемент ринкової економіки, пов’язаний з конкуренцією як між медичними закладами (надавачами медичних послуг), так і страховиками (їх немає, оскільки функцію страховика виконуватиме Фонд медичного страхування). Що стосується матеріальної винагороди медичним працівникам у вигляді гонорарної оплати за надані медичні послуги застрахованим особам, то в законопроектах про це не згадується взагалі. Такий підхід до оплати праці буде вкрай негативно сприйнятий медиками і, відповідно, «неформальні» відносини продовжать своє існування на невизначений термін. Та й застраховані відразу відчують невдоволення з боку медичних працівників, що, своєю чергою, позначиться на якості подання медичної допомоги. Твердження чиновників, що коли грошові потоки будуть спрямовані централізовано у фонд, то у держави з’являться кошти та можливості для надання медикам гідної зарплати, є демагогією. І в якому еквіваленті буде обчислюватися, на їхню думку, ця гідна зарплата? На 50—100 гривень більше, ніж тепер?..

Тепер стосовно законопроекту «Про фінансування охорони здоров’я та медичне страхування». У ньому поєднано державне солідарне медичне забезпечення та обов’язкове медичне страхування на цивільно-правових засадах, що базується на Законі України «Про страхування» і створює умови для подальшого розвитку добровільного медичного страхування (ДМС). Пропонується створення бюджетно-страхової моделі охорони здоров’я. Аналогів такого об’єднання у світовій практиці немає, але це, можливо, єдиний правильний шлях реформування медичної галузі в теперішніх умовах. Законопроект передбачає дві програми медичної допомоги. Перша: дер­жавна програма медичного забезпечення, яка передбачає подання медичної допомоги на життєзабезпечуючому рівні усім верствам населення (як застрахованим, так і незастрахованим) — невідкладної (екстреної) медичної допомоги при захворюваннях, які являють загрозу для життя (інфаркт міокарда, інсульт, кровотеча, черепно-мозкова травма тощо), і повноцінне безкоштовне медичне забезпечення окремих громадян (діти-сироти, військовослужбовці строкової служби, засуджені тощо) на здоров’язберігаючому рівні при захворюваннях, які не являють загрози для життя і не потребують подання невідкладної медичної допомоги. Ця програма фінансується з державного бюджету на існуючому рівні, розробляється і затверджується Кабінетом міністрів України. Друга: програма обов’язкового медичного страхування, яка передбачає подання безкоштовної медичної допомоги на здоров’язберігаючому рівні для застрахованих осіб. Фінансуватиметься програма за рахунок додаткових внесків з обов’язкового медичного страхування без залучення бюджетного фінансування. Програма з ОМС розробляється Міністерством охорони здоров’я, суб’єктами ОМС та затверджується Кабінетом міністрів України.

Тобто обов’язки та гарантії держави конкретизуються: держава бере на себе зобов’язання з подання невідкладної (екстреної) медичної допомоги всім без винятку громадянам нашої країни та окремим громадянам у повному обсязі, а частина цих обов’язків та гарантій ляже на плечі обов’язкового медичного страхування з подання медичної допомоги при захворюваннях, які не потребують невідкладної допомоги.

Розробникам обох програм, щоб уникнути закидів стосовно обмеження в правах на медичну допомогу для окремих громадян (діти-сироти, військовослужбовці строкової служби, засуджені), слід зважити на таке: державна програма медичного забезпечення на здоров’язберігаючому рівні для цих осіб має бути ідентичною програмі обов’язкового медичного страхування. І на цьому буде поставлена крапка.

Згідно з законопроектом сплачувати страхові внески, як і при ОСМС, будуть Пенсійний фонд та фонди соцстраху, роботодавці (витрати відносяться на валові витрати підприємства) та органи місцевого самоврядування. Суттєва різниця тільки в тому, що сплата на обов’язкове медичне страхування є фіксованою, це однакова для всіх сума, і вона залежатиме від мінімального прожиткового рівня. Для працюючих громадян — 6% (близько 30 грн. на місяць), у співвідношенні 50% : 50% (роботодавець — 15 грн., органи місцевого самоврядування — 15 грн.), для учнів та студентів — 3 % (15 грн.), для пенсіонерів, інвалідів, безробітних тощо — 3% (15 грн.). Такі невеликі цільові медичні внески зможуть осилити роботодавці, органи місцевого самоврядування та відповідні фонди, а це, в середньому, близько 360 грн. на рік на кожного застрахованого. Загалом, згідно з підрахунками експертів і з огляду на незастрахованих громадян, до медичної галузі додатково має надійти близько 10 млрд. грн. Оскільки бюджетне фінансування медицини досить вагоме, то і страховий внесок на даний час, відповідно, пропонується не дуже великий. Але у разі, якщо бюджетне фінансування буде зменшуватися, то страховий внесок буде збільшуватися. Позитивним у законопроекті є те, що управління обов’язковим медичним страхуванням має здійснювати Центр медичного страхування: пул компаній із спільним стабілізаційним фондом, до якого кожна страхова компанія зобов’язана сплачувати вступний (за рахунок власних коштів) та членські внески, що, крім страхових резервів страхових компаній, буде додатковим гарантом виконання зобов’язань перед застрахованими.

Запровадження обов’язкового медичного страхування дасть змогу оплатити медичну допомогу за надану медичну послугу, яка має вартісну оцінку та дозволить запровадити гонорарний метод оплати праці медичним працівникам (при цьому гонорар як складова вартості медичної послуги має бути не менш ніж 25%). Відчутно зросте роль страхової компанії, що виконуватиме як роль посередника, так і організаційно-контролюючі, фінансові та гарантійні функції. Поряд із цим створяться умови для ринкових відносин у медицині: чим краще надаватимуть медичні послуги медичні заклади, тим більше у них буде пацієнтів, і, відповідно, вони отримають більший дохід від ОМС, що, своєю чергою, дасть можливість суттєво поліпшити матеріально-технічну базу даного медичного закладу й отримати належну оплату медичним працівникам за свою роботу. Те ж саме стосується і страхових компаній: чим краще вони спрацюють, тим більше громадян скористаються їхніми послугами. Слід зазначити, що кожна страхова компанія, яка братиме участь в ОМС, має досвід роботи у добровільному медичному страхуванні, матеріально-технічну базу і не буде використовувати страхові внески застрахованих осіб на її формування, що, без сумніву, є дуже важливим моментом, і левова частка страхових коштів спрямується на лікування хворого.

Водночас законопроект «Про фінансування охорони здоров’я та медичне страхування» має і негативні моменти. Згідно з законопроектом на початкових етапах передбачається створення Державної медичної страхової організації (ДМСО), яка буде виконувати функцію єдиного страховика, розробляти та впроваджувати методології з ОМС, здійснювати роз­рахунки з медичними закладами тощо. У разі ухвалення законопроекту у запропонованій редакції, як уже зазначалося, додаткове фінансування медицини може збільшитися на 10 млрд. гривень, і з цієї суми згідно з п.2 статті 44 ДМСО протягом першого року на ведення справи має отримати 10%, а це — 1 млрд. гривень (!). Крім того, законопроект передбачає врахувати під час формування Державного бюджету на 2008 рік видатки у розмірі 10 млн. гривень для формування статутного капіталу ДМСО. Монопольне становище ДМСО є неприпустимим, адже ця державна страхова компанія нічим не відрізняється від Фонду обов’язкового медичного страхування. Страхові компанії і, відповідно, Центр медичного страхування долучаються до ОМС тільки через три роки (?).

Суттєвим недоліком запропонованого законопроекту є відсутність таких важливих складових, як порядок формування страхових резервів, розмір страхової суми для застрахованої особи та лімітів відповідальності, перелік медичних послуг, які не надаються за ОМС. Участь в ОМС мають право брати тільки медичні страхові компанії. Навіщо їх створювати? Достатньо потужних страхових компаній, які мають досвід і успішно працюють у добровільному медичному страхуванні (безперервне страхування здоров’я). Щоб закрити це питання, слід внести статтю, яка забороняє використовувати страхові внески з ОМС на інші види страхування.

Крім вищезазначеного, окремі положення законопроекту потребують уточнення та корекції. В цілому законопроект, за умови серйозного доопрацювання, має право на життя і може бути взятий за основу. Слід зазначити, що він також не вирішить усі проблеми охорони здоров’я, але, на відміну від законопроектів ОСМС, дозволить розпочати повномасштабне реформування медицини, значно підвищити соціальну захищеність населення, суттєво змінити фінансування медичної галузі. Будуть помилки, недоліки, нерозуміння, агресія, гальмування страхових механізмів консервативними структурами від медицини. Нове завжди сприймається з підозрою, пересторогою, навіть вороже.

Ідеальних законопроектів немає, осягнути все одразу практично неможливо, особливо, що стосується такого непростого виду страхування, як медичне. Остаточне рішення за народними депутатами Верховної Ради. Хочеться сподіватися, що вони приймуть правильне рішення, і реформи в охороні здоров’я нарешті зрушать із «мертвої точки».