УКРАЇНСЬКА МЕДИЦИНА: ДІАГНОЗ — «ОЖИРІННЯ»

У зв’язку з черговим неухваленням закону про обов’язкове медстрахування знову з’являються публікації про тяжке становище охорони здоров’я та про те, що ж треба з галуззю зробити. Все зводиться, переважно, ось до чого: обов’язкове медичне страхування — панацея для медицини. Але чомусь далі розмов справа не йде. Дуже повчальна кінцівка однієї газетної статті, де описані якісь медичні збори: після розповіді про принадність медичного страхування учасників запитали, чи хочуть вони працювати в цих умовах, — жоден не підняв руку.

Цікаво, чому? Якщо вихід очевидний для всіх — страхування, то чому ж так довго його не впроваджують? Можливо, справа зовсім в іншому?

Давайте зважено й неупереджено поглянемо на успадковану нами з радянських часів систему охорони здоров’я. Ну, по-перше, вона не така й погана (принаймні була раніше) і забезпечувала всіх базовим рівнем медичної допомоги. Наберіть «03» — і протягом півгодини приїде «швидка» (практично в усіх обласних і районних центрах). Зателефонуйте в поліклініку, і протягом дня додому прийде лікар. Виявляється, і за невідкладну допомогу, і за планову останнім часом треба доплачувати: медикаментів безкоштовних немає, та й медики намагаються заробити. Порівняйте нашу ситуацію з ситуацією в будь-якій країні, навіть не в найрозвиненішій. Якось у Туреччині моїм знайомим довелося викликати лікаря з не вельми серйозного приводу, коштувало це 50 доларів. Тож, у принципі, бюджетна медицина цілком могла б нас улаштувати, але коли все працює за законами ринку, а медицина — ні, то вона деградує, втрачає гроші, технології, людей. Ідуть туди, де можна заробити. Охорона здоров’я руйнується, і це очевидно всім. Палати в лікарнях мають жалюгідний вигляд, апаратура старіє, грошей на нову немає, медикаментів теж, тямущих лікарів — одиниці.

За гроші сьогодні є все: УЗД, комп’ютерна томографія, ЯМР й інші діагностичні методи. В аптеках — будь-які лікарські препарати. Тому, говорячи, що медицина гине, треба розуміти: гине вона не вся. І якби була можливість разів у десять підвищити зарплати й пенсії, то нічого з медициною можна було б не робити: усе є — купуйте. Водночас у нас у багато разів знизилася доступність до кваліфікованої охорони здоров’я, як, утім, і до багатьох інших соціальних благ.

В інших країнах лікарі на «швидкій допомозі» не їздять, у найкращому випадку фельдшер або парамедик. Дорого, та й лікар через кілька років такої роботи дискваліфікується. Дільничний терапевт невдовзі зберігатиме в голові 10—15 найпоширеніших діагнозів і стільки ж назв препаратів, навіть від медсестри користі більше — вона хоч ін’єкції робити вміє.

Бачити вихід із кризового становища в простому збільшенні фінансування або в страхуванні абсурдно. Криза — системна. Хоч скільки дай грошей — усе піде, як у пісок. Але подумайте, хто вкладає гроші в неефективне виробництво? Якщо дізнаєтеся, що на якомусь підприємстві найпростішу операцію виконують 20 робітників із низькою зарплатою, над ними сидить 40 управлінців, бухгалтерів тощо, ви дасте гроші на розвиток цього виробництва? Розмови про поліпшення охорони здоров’я можна порівняти з розмовами про поліпшення радянської торгівлі: то одне придумають, то інше, а дефіцит як був, так і залишався, і доступ до нього — з «чорного» ходу. А ось змінили правила гри і, будь ласка, усе є, розмови про те, що торгівля погано працює, припинилися.

Охорона здоров’я в нас роздута в кілька разів. Те, що в усьому світі робить одна людина, у нас роблять десять. Природно, і зарплата, і кваліфікація ділиться на 10. Уявіть людину вагою 250 кг, яка скаржиться на підвищений тиск, задишку, слабкість, ну загалом на все, та ще й на постійне відчуття голоду. Ви що, порекомендуєте йому більше їсти? Либонь, ні — худнути треба.

Гроші нашій охороні здоров’я зараз не потрібні, більше того, шкідливі, оскільки вони продовжують агонію неефективного, убогого механізму. Ну що дають періодичні підвищення зарплати на 20—30 гривень, хіба цим привабиш у медицину динамічних людей, спроможних щось зробити? А що потрібно насправді? Потрібна структурна перебудова зі значним скороченням некваліфікованої неефективної допомоги й істотним підвищенням соціального статусу тих, хто справді лікує людей. Держава повинна оплачувати не утримання величезної системи, а лікування конкретних хворих, й утримувати лише ту медичну мережу, яка необхідна для виконання цього завдання.

Коли читаєш статті про тяжке становище охорони здоров’я, створюється ілюзія, що в нас у лікарнях ліжка стоять у два яруси навіть у коридорах, лікарі в паніці літають по викликах, не встигаючи обслужити хворих, «швидка допомога» не встигає возити пацієнтів, хірурги не виходять з операційних. Але ж усе навпаки — лікарні стоять порожніми, ліжко-день виконується абияк під адміністративним тиском. У стаціонарах лежать хворі, які в усьому світі лікуються амбулаторно. Це у Великобританії та Канаді черга на операції, а в нас хірургічні відділення напівпорожні, кожен хірург робить разів у 20 менше операцій, аніж його колега в Європі. У наших поліклініках і кількість прийнятих хворих, і кількість викликів просто приписується під загрозою скорочення ставок.

Грошей однаково бракує на підтримку існуючої системи, ось і придумали міф про страхування, яке нібито наповнить грішми медицину, і всі нарешті заживуть. Та для того, щоб утримувати існуючу мережу, повторюся, ніяких грошей не вистачить, а головне — вона не потрібна. Треба створити доступну високотехнологічну медицину, значно скоротивши нинішню.

Потрібно рішуче зменшити кількість випущених лікарів. Нині медінститути є в усіх обласних центрах України, у деяких навіть по два. Наприклад, Харків із населенням ледь більше мільйона чоловік має медичний університет, медичний факультет Національного університету, Медичну академію післядипломної освіти, НДІ: терапії, хірургії, травматології, медрадіології, ендокринології, дерматовенерології, профзахворювань. І це — далеко не повний список.

У Харкові лише професорів і доцентів стільки, скільки в аналогічному європейському місті лікарів загалом. Але на хворих це ніяк не відбивається. Причому зарплати вищі саме в кафедральних працівників, котрі мають можливість «знімати вершки» з медицини. А ті, хто чергує ночами у пологових залах та операційних, на «швидкій допомозі» й у палатах реанімації, одержують у середньому по 250—300 гривень. Думаю, в Україні можна зберегти тільки найбільші медінститути: Київський, Харківський, Донецький, Дніпропетровський, Одеський, Львівський. Решту можна навіть не закривати, просто припинити бюджетне фінансування. Зможуть заробляти на контрактниках, реформуватися — нехай існують, ні, ну що ж, нехай співробітники йдуть у практичну охорону здоров’я та покажуть на практиці, чого вони навчали студентів.

Стосовно організації самої охорони здоров’я, то держава повинна перейнятися проблемами саме бюджетної медицини, а не страхової. В РФ ввели обов’язкове медичне страхування, нічого не змінивши в структурі галузі. Я працював у Росії, тож скажу, що ніякого медичного страхування в загальновизнаному сенсі в них немає, просто з’явилося додаткове джерело фінансування, та й то не скрізь. Там, де й так було непогано — у великих містах, — стало краще, а там, де було погано — у селах і дрібних містечках, — нічого не змінилося. Хворі так само все купують при госпіталізації і, ясна річ, платять лікареві окремо, оскільки навіть там, де є страхові відрахування, доплати персоналу з цих грошей незначні. Вдалині від великих міст матеріальна база охорони здоров’я така сама убога. Реально якихось відмінностей у функціонуванні й управлінні охороною здоров’я не відчувається. Будь-який наш лікар, переїхавши в Росію, навіть не помітить різниці.

Що ж треба зробити? Розібратися, який обсяг медичної допомоги бюджет у змозі оплатити (хотілося б, звісно, і збільшити цей бюджет). Це нескладно. Почати слід із найнеобхіднішого — із невідкладної допомоги. Адже точно відомо, скільки апендицитів, гриж тощо прооперовано за рік. Думаю, сюди треба включити «швидку» й невідкладну допомогу, пологову допомогу, інфекційні захворювання, допомогу дітям, онкологію, що ще — треба подумати. Виокремити групи лікувальних закладів, що надають таку допомогу, й оплатити в повному обсязі.

Нині ситуація просто кричуща: пацієнта з політравмою, важким інфарктом міокарда привозять у лікарню, а там немає найнеобхіднішого. Причому багато медикаментів і досліджень потрібно негайно і дуже дорого коштують (кров, кровозамінники, препарати крові, потужні антибіотики, засоби для сучасного наркозу й реанімації, разові катетери, інструментарій). Родичі й хочуть допомогти, але не кожен спроможний негайно, у разі потреби, викласти кілька тисяч гривень. Час дорогий, нерідко поруч нікого з родичів немає. А якщо таких грошей у сім’ї просто немає? Тоді хворий лежить у лікарні і його лікують так, як дозволяє даний заклад: у великих містах краще, ну а в райцентрі — як Бог на душу пошле. Тож для такої категорії хворих суспільство повинно виділити все необхідне. Думаю, лікарям, котрі надають цей вид допомоги, треба значно підвищити зарплату. Можна оформити це як держзамовлення, одне слово, форму придумати можна. Важливий зміст: держава зобов’язана рятувати своїх громадян, котрі потрапили в біду. І робити це цілком безплатно, за рахунок гарантованого бюджетного фінансування. З однією поправкою — лікувальним закладам, що одержують таке фінансування, треба заборонити займатися будь-якою комерційною діяльністю, кожен співробітник повинен укласти відповідний контракт, і за вимогу винагороди від хворого його слід негайно звільняти. Хочеш заробляти більше — йди в приватні структури.

Крім того, необхідно забезпечити групи населення, що одержують життєво необхідні препарати: інсулін (для діабетиків), серцеві, протитуберкульозні засоби тощо. Держава повинна подбати й про фінансування загальнонаціональних високотехнологічних програм: серцево-судинна хірургія, трансплантологія тощо. Причому фінансуватися повинно не саме існування лікувальних закладів, а тільки ті випадки, які входять у перелік державного гарантованого обсягу медичної допомоги.

Я свідомо не включив в обов’язковий обсяг гарантованої допомоги амбулаторно-поліклінічну допомогу. Це наймасовіша ділянка охорони здоров’я, із нею найчастіше зіштовхується населення, і я переконаний: вона не може бути безкоштовною. Нині безплатність розбестила населення, лікаря викликають із приводу й без. Виклик сантехніка — проблема, треба заплатити, тоді прийде, а лікар — куди він подінеться?

Кожен виклик лікаря додому повинен скількись коштувати, хоча б п’ять гривень, але повинен. З одного боку, це дисциплінує населення, підвищить його вимогливість до лікаря, з іншого — покладе край припискам, яких часто буває понад 50%. Тобто лікаря сварять, коли на прийомі мало хворих, і він, природно, недостатню кількість дописує в лист самозапису. Про це всі знають, але на проблему заплющують очі. Так ось, певну частину амбулаторної допомоги слід оплатити з бюджету, а решту, більшу частину, вважаю, лікарі повинні заробляти. У кого не виходить, нехай шукають іншу сферу застосування своїх сил.

Саме цей, найбільш роздутий сектор медицини потрібно реформувати. Й управління цим сектором повинно бути цілком у розпорядженні місцевої влади. Усі штати, норми навантаження треба скасувати. Не Мінздоров’я повинне вирішувати, скільки терапевтів потрібно кожному сільському району. І треба щоб платила їм місцева влада на свій розсуд: де лікарів більше й умови життя кращі, зарплата буде меншою, а де немає лікарів, газу, води, центрального опалення, — значно вищою.

Наші організатори охорони здоров’я часто скаржаться, що змінити існуючу систему їм заважає Конституція, яка декларує безкоштовність охорони здоров’я. Ну, наші чиновники завжди знаходили, на що нарікати, їм завжди щось заважає. Тим часом, усе просто. Парадокс, але вони повинні виконати вимоги Конституції та забезпечити гарантований обсяг безкоштовної, фінансованої з бюджету, допомоги. А решта — не їхня справа.

Усе, що бюджет не зможе фінансувати, слід вивести за рамки державного гарантованого обсягу медичної допомоги. При цьому треба чітко відмежувати бюджетне від комерційного. Бо нині часто й густо в бюджетних закладах надаються якісь платні послуги, ці гроші йдуть невідомо куди, а ресурси споживаються бюджетні. Навіть у багатих країнах стоматологія суцільно платна, а в нас лікар сидить у державній поліклініці, одержує зарплату та ще заробляє хороші гроші. Те саме з дерматовенерологами, гінекологами тощо.

І тільки після цього можна говорити про запровадження обов’язкового медичного страхування. Адже суть страхування в тому, щоб зробити доступним для максимально більшої кількості людей те, що коштує дорого. А що нині може запропонувати охорона здоров’я? Рівень допомоги гірший від радянського, але платити за неї треба, як за західну.

І сімейна медицина, яка впроваджується згори, у наших умовах неприйнятна. З багатьох причин, перерахування яких зайняло б багато місця. Це те саме, що, вважаючи банан смачнішим від картоплі, засадити свій город під Києвом бананами й потім дивуватися, чому вони не ростуть. Але Мінздоров’я поводиться так: не виросли нинішнього року, отже в наступному будемо більше поливати й удобрювати. Знову не виросли — погано пололи. Коли ж Мінздоров’я зрозуміє, що банани під Києвом не ростуть, а те, що в розвинених країнах складалося століттями й у цілком інакших умовах, не виникне в Україні за два-три роки, хоч яким чудовим стилем було б написано накази?..

Якою буде українська медицина, вирішить життя. Треба підтримувати все хороше, що має наша охорона здоров’я, і рішуче відсікати все погане, непотрібне (інакше воно, як бур’ян, висмоктує соки й заважає розвиткові). Це завдання не лише для Мінздоров’я, а для всього суспільства й виконується воно не в пустопорожніх дискусіях, а в щоденній роботі медиків, пацієнтів, органів управління, правової системи тощо. Те, що в результаті вийде, навколо чого збалансуються різні інтереси, і буде українською медициною. Певне, у чомусь вона буде схожа на те, що існує в інших країнах (дай Боже), у чомусь відрізнятиметься (можливо, навіть у кращий бік). Але це буде результатом розвитку суспільства, а не результатом кабінетних «реформаторських» вправ.