Тубзона

Кох-кох-кох... Ках-ках- ках... Ах — ах — ах... — надривно кашляє сусід, прямуючи до ліфта. (Я притишую ходу і на свій сьомий поверх піднімаюся пішки). Від дільничного лікаря знаю, що в нього туберкульоз, недолікований, невилікуваний, а тому тримаюся осторонь — навіть хронічний хворий виділяє мікобактерії, і від нього можна заразитися.

Йдучи на роботу, бачу, як біля переповненого сміттям контейнера копирсається бомж. Щось там знайшов, розгортає, аж раптом закашлявся, та так, що змусив озиратися перехожих. З усього видно — тяжкохворий.

У тролейбусі на сидінні позаду хтось зайшовся кашлем. Пасажири, сторожко поглядаючи на змарнілого чоловіка середнього віку із землистим кольором обличчя, якого аж вивертало від нападу кашлю, сахнулись убік, інші, як і я, поквапилися вийти на найближчій зупинці.

Хоч як дивно, це — спостереження одного дня на тлі велелюдного міста.

Епідемія туберкульозу — рукотворна проблема?

За кількістю хворих на туберкульоз Україна посідає друге місце в Європі після Росії. І хоча епідемію туберкульозу в нас офіційно оголошено ще 1995 року, держава досі не змогла створити адекватного механізму протидії небезпечній інфекції. Тому нашестя палички Коха триває. За офіційними даними, сьогодні на туберкульоз хворіють близько 700 тис. чоловік, з них активною, найбільш заразною формою — 120 тис. Ідеться про тих хворих, котрі перебувають на обліку в протитуберкульозних диспансерах. А скільки ще таких, які не звертаються до лікарів, аж доки хвороба не ввійде у фінальну стадію? За експертними оцінками, реальна кількість хворих на туберкульоз в Україні у півтора — два рази вища. Хвороба помолодшала: основна вікова група інфікованих — молоді люди віком 22—47 років. Щороку на туберкульоз захворюють майже 40 тисяч українців, а помирають від цієї хвороби понад 10 тисяч наших співвітчизників. Смертність від туберкульозу в Україні — найвища серед летальних випадків від усіх інфекційних патологій, разом узятих.

Здавалося б, давно минули часи, коли сухоти (чахотка) вважалися невиліковною хворобою. Однак туберкульоз і донині не вдалося перемогти. Навіть тепер, коли з’явилися ефективні лікувальні препарати, ця небезпечна недуга повернулася до нас у новій, стійкій до більшості ліків формі. Як протидіяти епідемії туберкульозу — про це недавно йшлося на круглому столі, організованому столичною адміністрацією та фундацією «Громадський рух «Українці проти туберкульозу». Його мета — напрацювання єдиної стратегії дій влади, фахівців-науковців та громадськості у подоланні епідемії.

…Передостання епідемія туберкульозу лютувала на теренах колишнього СРСР з1946 по 1990 рік. Тобто, зважаючи на економічні особливості того періоду, знадобилося понад чотири десятиліття на те, щоб знизити рівень захворюваності та смертності від туберкульозу до рівня середньоєвропейського. Проте період відносного благополуччя був досить-таки коротким, і вже починаючи з 1993 року, в Україні з’явилися негативні зміни в епідпоказниках. Це констатували медики на І всеукраїнському з’їзді фтизіатрів та пульмонологів і подали відповідні звернення до президента, Кабінету міністрів та Верховної Ради України. Однак жодної відповіді не отримали, а вже через два роки у медичній статистиці з’явилися показники, що свідчили про початок епідемії.

— Наведу красномовний приклад зі смертністю від захворювання на рак шкіри —меланоми, яка в Україні сягає 90 — 95 %, тоді як у США — лише 5%. Така вражаюча розбіжність у показниках пов’язана з термінами діагностики хвороби. Американці знають, до якого лікаря їм слід звернутися, і той має чіткий алгоритм дій, — зазначає голова постійної комісії Київради з питань охорони здоров’я та соціального захисту Ольга Богомолець. — У нас же у більшості випадків діагноз ставиться надто пізно...

Якщо за кордоном людей дисциплінує загроза призупинення медичної страховки, коли вони не пройдуть обстеження, то в Україні все набагато складніше, особливо із захворюванням на туберкульоз, епідемічні показники щодо якого в нас у 10 — 12 разів вищі, ніж у розвинених країнах. Стрімко зростає кількість випадків хіміорезистентного (стійкого до ліків) туберкульозу. Так, первинна стійкість збудника туберкульозу до відомих протитуберкульозних препаратів становить 30—32%, вторинна — до 75%. Фахівці називають цю проблему рукотворною. Такі хворі страждають на невиліковний туберкульоз, по суті, вони приречені на смерть. Здорові, які інфікуються від них, також мають невиліковну форму туберкульозу.

Соціальна мозаїка туберкульозу

«Туберкульоз — це медико-соціальна проблема, яка від медичної частини залежить не більше, ніж на 10 %, — вважає директор Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Яновського АМНУ Юрій Фещенко. — Багато важить, у яких побутових умовах живе хворий, як харчується, де працює».

50% хворих на туберкульоз — люди з груп ризику: бомжі, колишні ув’язнені, безпритульні діти. Така соціальна мозаїка особливо притаманна столиці, куди у пошуках кращої долі стікаються різні асоціальні елементи. Ще 41% — заклопотані працюючі люди, які навіть не підозрювали, що можуть захворіти.

При тому, що епідемічний поріг із захворюваністю на туберкульоз перевищено майже втричі, фтизіатрична галузь фінансується за залишковим принципом, протитуберкульозні програми не виконуються, а профільні медичні заклади, порівняно з іншими лікувальними установами, найгірше обладнані й занедбані. За останніх 15 років ліквідовано 52 протитуберкульозних диспансери, чимало з них реорганізовано у відділення міських та районних лікарень, що рівноцінно їх ліквідації, оскільки при цьому вони втрачають своє призначення — проведення диспансерних заходів. За цей час було ліквідовано (читай: прихватизовано) більшість протитуберкульозних санаторіїв.

Чи не найбільше лютує епідемія туберкульозу серед в’язнів. У пенітенціарній системі всі показники, які стосуються епідемії, у 67 разів вищі за середні по країні! Виправні установи перетворилися у розплідник інфекції. Щороку на волю виходять десятки тисяч хворих на активні форми туберкульозу і багато тисяч інфікованих. А якщо мати на увазі, що до 30 % хворих з числа амністованих та звільнених не прибувають на місце призначення і випадають з поля зору протитуберкульозних установ, можна уявити, яке це могутнє джерело поширення інфекції. Не оминула епідемія і військовослужбовців: за останніх 10 років захворюваність на туберкульоз серед особового складу зросла уп’ятеро.

Основними причинами масштабного поширення туберкульозу фахівці вважають соціально-економічну нестабільність, зниження життєвого рівня населення, безробіття, неякісне харчування, збільшення кількості соціально-дезадаптованих осіб (безпритульні, мігранти, алкоголіки, наркомани та ін.). Понад 60% хворих на туберкульоз в Україні належать до соціально незахищених та малозабезпечених верств населення. Сьогодні до них, на жаль, зараховують і людей інтелігентних професій: вчителів, лікарів, інженерів, артистів та їхніх дітей (через неповноцінне харчування).

Одним із факторів, який також сприяє посиленню епідемії в Україні, фахівці називають туберкульоз у сільськогосподарських тварин. Якщо взяти до уваги, що ця хвороба уражає понад 55 видів сільськогосподарських і диких тварин, риби, близько 25 видів птахів, то стане зрозуміло, що сьогодні ми не маємо реального уявлення про поширеність туберкульозу в Україні.

Діти — в епіцентрі лиха

— У зв’язку з анатомо-фізіологічними особливостями, діти — найчутливіший до туберкульозної інфекції контингент населення, — розповідає головний дитячий фтизіатр України Ольга Білогорцева. — Якщо у дорослого, що заразився туберкульозом без клінічних проявів, ризик захворіти становить щороку 0,4%, а впродовж життя — 5—8%, то у дітей до року, інфікованих мікобактеріями туберкульозу, ризик сягає майже 42%, 1— 4 років — 23%. За даними наукових досліджень, в Україні в умовах епідемії до 7 років життя мікобактеріями туберкульозу інфікується приблизно 52% дітей, а до 14 років, тобто до підліткового віку, — майже 65%. Зростання захворюваності підлітків на цю недугу — особливо негативна тенденція. У 2005 році, порівняно з попереднім, вона зросла на 8%. Найвища захворюваність серед підлітків, котрі контактували з хворими на туберкульоз: удвічі вища, ніж у дорослих, і майже втричі — ніж у дітей. Щороку завдяки туберкулінодіагностиці вдається виявляти понад 200 тис. дітей, яких ставлять на облік у фтизіатрів, надаючи профілактичне лікування.

Справжня проблема — небезпечний тандем туберкульозу та ВІЛ/СНІДу в дітей. Кількість ВІЛ-інфікованих дітей і немовлят, народжених від заражених матерів, зростає. Сьогодні, на жаль, понад 18% усіх ВІЛ-інфікованих осіб — діти. Це дуже велика цифра. Тільки в столиці, яка має не найгірші у країні показники захворюваності на ВІЛ/СНІД, перебувають на моніторингу 412 дітей, із них із встановленим ВІЛ-статусом — 105. Прикметно, що коли в дорослих ВІЛ-інфікованих ризик розвитку туберкульозу в разі інфікування зростає у 12 —20 разів, то в дітей — у сотні разів. Попередні дослідження захворюваності на туберкульоз ВІЛ-інфікованих дітей в Україні засвідчили, що вона у 180 разів вища, ніж у середньому серед населення. Це жахливі цифри. Поки що таких дітей — десятки. Але це складний контингент хворих дітей із найтяжчими формами туберкульозу.

Щодо ефективності щеплення БЦЖ, яким на сьогодні охоплено 95% українських дітей, то, за словами О. Білогорцевої, 100-відсоткової гарантії вони не дають. Причини — особливості імунобіологічної реактивності, випадки неякісного проведення вакцинації та ревакцинації. Ольга Іванівна далі пояснила, що БЦЖ не захищає від інфікування мікобактеріями туберкульозу, а лише перешкоджає розвиткові його генералізованих форм. Щеплені діти можуть захворіти лише на таку форму цієї хвороби, яка легко піддається лікуванню. Водночас, зі слів професора Ю. Фещенка, є дані, що діти, котрі померли від туберкульозу, у 100% випадків не мали післявакцинного рубчика: тобто вакцинація або не проводилася, або була проведена технічно неправильно. Не слід забувати і про той факт, що ще в 1993 році відкрито ген схильності до туберкульозу, і відтак саму хворобу вчені охрестили «хронічним інфекційним генетично детермінованим захворюванням». До офіційної ж статистики цифри з аналізу ефективності цього щеплення у дітей, хоч як це дивно, практично не включені. Чи свідчить це про те, що питання з розряду незручних?

Втім, існує ще одна серйозна проблема, якій майже не приділяється увага. За словами Ю.Фещенка, штам вакцини БЦЖ і туберкуліну, який застосовується в Україні вже 60 років, давно застарів. Тому не слід дивуватися, якщо вакцина не спрацювала. Тепер у розвинених країнах застосовується сучасна вакцина, що дає найменше ускладнень.

Тим часом у нас педіатри в дитячих поліклініках рекомендують батькам або проводити щеплення «платною», сучасною вакциною, або не проводити його взагалі, як і пробу Манту, особливо коли дитина хвороблива. Якщо раніше батьки платили за довідки про щеплення, фактично не маючи права вибору (адже невакцинована дитина не зможе відвідувати ні дитсадок, ні школу, навіть якщо абсолютно здорова), то нині співчутливі педіатри за такий «липовий» папірець навіть нічого з них не беруть. У неофіційних розмовах лікарі звинувачують теперішню протитуберкульозну вакцинацію, як і пробу Манту, не просто в неефективності, а навіть у шкідливості: мовляв, діти таким чином не набувають захищеності від інфекції, а, навпаки, стають її пожиттєвими носіями. Ця думка не нова і вже давно мусується у пресі. Правда, щодо неї фахівці висловлюються дуже обережно або взагалі заперечують такі припущення. Але хто з вітчизняних учених досліджував цю проблему серйозно? Тим часом педіатр із багаторічним стажем, який захотів залишитися інкогніто, запевняє, що кожна четверта щеплена дитина заражається туберкульозом саме таким чином.

Простий шлях (не) завжди найкращий?

В основі традиційної національної системи боротьби з туберкульозом лежить тотальна диспансеризація населення. Оцінка ефективності лікування базується як на мікроскопії мазка, так і на даних клінічного, лабораторного та рентгенологічного досліджень. Хворий вважається вилікуваним лише тоді, коли одержує результати всіх видів обстеження. При цьому вилікуваний пацієнт потім іще впродовж п’яти років перебуває під наглядом лікарів, які за потреби призначають профілактичні курси протитуберкульозних препаратів і санаторно-курортне лікування.

За стандартами спрощеної системи виявлення та лікування туберкульозу — DOTS-стратегії, — хворих на туберкульоз виявляють пасивно, тобто коли людина сама звертається по медичну допомогу. В разі виявлення у мазку мокротиння мікобактерій туберкульозу людина вважається хворою, а в разі відсутності — здоровою. Як тільки після проведеного лікування мікобактерія перестає виявлятися, вважається, що пацієнт здоровий. Але той факт, що людина перестала виділяти мікобактерії, ще не є свідченням її здоров’я, оскільки можуть залишитися каверни в легенях. Перша ж застуда може запустити процес заново. Лікування в такому випадку вже може виявитися неефективним: не виключено, що до призначеної стандартної схеми виробилася стійкість. Адже якщо мікобактерію не знищити одразу, вона швидко стає нечутливою до ліків. Хвороба починає прогресувати, зупинити її вже практично неможливо. Людина заражає оточуючих (DOTS не передбачає лікування у стаціонарі) і зрештою помирає від невиліковної форми туберкульозу. Ось такий песимістичний прогноз дають вітчизняні вчені.

На їхню думку, в умовах України «чиста» DOTS-стратегія не виявила своєї ефективності. Не підтверджена її ефективність і в ряді інших країн світу. Тому в Україні на державному рівні прийнято адаптовану DOTS-стратегію, яка поєднує у собі переваги обох систем виявлення та лікування туберкульозу (наказ МОЗ від 15 листопада 2005 року, №610). Схвалена КМУ Концепція загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007—2011 роках і сама програма побудовані якраз на принципах адаптованої до традиційної системи протидії та особливостей епідемії туберкульозу в Україні DOTS-стратегії. Ефективною названо систему протитуберкульозної допомоги Угорщини, досвід якої свідчить, що «найефективнішим шляхом локалізації та ліквідації епідемії туберкульозу стало забезпечення суцільного обстеження всього населення країни, мінімум, один раз на рік».

Така позиція викликала невдоволення представника Всесвітньої організації охорони здоров’я.

— На сьогодні ВООЗ пропонує нову стратегію боротьби із туберкульозом, тобто доповнену DOTS-стратегію, в якій окремим пунктом ідеться й про розробку нових вакцин, — заявив медичний спеціаліст Програми боротьби з туберкульозом Європейського регіонального бюро ВООЗ д-р Кестутіс Міскініс. — Бо вакцина БЦЖ, яка «працює» з 1921 року, довела, що не може захистити від туберкульозу, хоч і оберігає від тяжких його форм та запобігає смертності від цього захворювання. Дотримуючись міжнародних стандартів, можна досягти зниження тягаря епідемії.

К. Міскініс вважає, що Україні тепер буде дуже складно отримати будь-яку міжнародну технічну чи фінансову допомогу. Якщо за програмою боротьби з ВІЛ/СНІДом наша країна вже отримала 92 млн. доларів, то можливість отримати багатомільйонний грант у боротьбі з туберкульозом вона поки що не використала. Адже будь-який грант надається лише тоді, коли стратегія боротьби з хворобою повністю відповідає міжнародним стандартам, у даному випадку — доповненій стратегії DOTS.

— Тільки завдяки тому, що наша цільова програма в основному відповідала міжнародним вимогам, ми й отримали пілотний проект ЄС на 2003—2005 роки і маємо позитивні результати не лише з лікування, а й із покращання матеріально-технічної бази, освітніх програм, — зазначив головний фтизіатр м.Києва Леонід Турченко. — Стратегія DOTS — це той мінімальний набір заходів, який обов’язково має бути в будь-якій програмі. Інша річ, що кожна країна на власний розсуд може додати до цієї стратегії щось своє. Завдяки запровадженню міжнародних стандартів тепер активно працюємо з кредитом Світового банку, в м. Києві створено обліково-звітні форми моніторингу та реєстр хворих на туберкульоз. Цей досвід плануємо поширити на всю країну.

Головними напрямами партнерства державних та громадських організацій у боротьбі з туберкульозом Л.Турченко називає розробку і запровадження навчальних програм для медичних працівників та населення з цих питань, децентралізацію системи виявлення й лікування хворих на туберкульоз із залученням міжнародних та недержавних організацій, обов’язкове обстеження на туберкульоз бомжів, робітників з інших регіонів, яких у столиці, за різними даними, 1—1,5 мільйона, моніторинг протитуберкульозних закладів.

Загалом, на думку фахівців, якщо не вдасться подолати соціальні, економічні, політичні, правові та інші причини, які сприяють поширенню цієї небезпечної епідемії, невдовзі вся Україна перетвориться на величезний протитуберкульозний диспансер. А ми опинимося в резервації, інакше кажучи — тубзоні відносно Європи та інших благополучних у цьому плані країн.

До речі

Третина населення Землі інфікована паличкою Коха.

Загальна кількість хворих на туберкульоз у світі сягає 50 — 60 мільйонів чоловік, що еквівалентно населенню такої країни, як Франція.

У багатьох частинах світу ця соціально небезпечна хвороба вийшла з-під контролю, тому в 1993 році ВООЗ оголосила, що туберкульоз є «глобальною надзвичайною ситуацією». Це перша така заява в історії ВООЗ.