Складні рішення

Від редакції: Ситуація з поширенням COVID-19 в Україні наближається до критичної, заявив міністр охорони здоров’я Максим Степанов, виступаючи у Верховній Раді. Коли наповненість лікарень сягне 100%, доведеться активувати протоколи медичного сортування з пріоритетом надання медичної допомоги хворим, котрі мають більші шанси на виживання. «І це означатиме, що наша медична система не витримала. Фактично, це буде катастрофа!» — резюмував він.

На 3 листопада заповненість ліжок по країні, згідно з офіційними даними, в середньому становила 68,8%. У Полтавській області — 91,7%, а в Києві — 78,3%. Однак, обмінюючись інформацією, провідні інфекціоністи дійшли висновку, що «конкурс» в інтенсивну терапію в опорних лікарнях столиці вже становить 12 людей на місце. Що казати про регіони! Там уже давно, за словами волонтерів, пацієнтів сортують. За телефонним дзвінком…

На останньому засіданні Держкомісії з ТЕБ і НС пролунала суха математична інформація — на1 грудня 51 тисяча ліжок у країні буде заповнена. 51 тисяча панцерних сіток із матрацами. Бо кисню, лікарів і ліків не вистачає вже сьогодні навіть на тих ліжках, що є.

«Не вистачає «кисневих» ліжок, не вистачає лікарів, медсестер, санітарів, волонтерів. А ще — в спину дихає смерть… — пише на сторінці у Фейсбук Олена Антонюк, яка очолює друге інфекційне відділення у клініці «Оберіг». — Мінздоров’я приймає рішення про зміну критеріїв госпіталізації. Але як це реалізувати на практиці?».

Пандемія СOVID-19 поставила перед системами охорони здоров’я всіх країн світу надзвичайно гостре питання — як лікувати потерпілих від вірусу безпечно, справедливо та ефективно.

Медики в усіх країнах не були готові до нестачі місць у відділеннях інтенсивної терапії, дефіциту засобів індивідуального захисту, апаратів ШВЛ, медперсоналу і часу на прийняття рішень, у контексті розподілу допомоги пацієнтам із СOVID-19. Усі ми були свідками колапсу першої хвилі пандемії СOVID-19 в Італії, де за три тижні епідемії система охорони здоров’я, практично, впала. У лікарнях не вистачало місць, медичного персоналу, ліків і обладнання. У рекомендаціях низки національних професійних асоціацій із клінічної етики під час розподілу процедур інтенсивного догляду у виняткових обставинах із обмеженими ресурсами було запропоновано такі важливі ресурси, як ліжка інтенсивної терапії та апарати ШВЛ, розподіляти пацієнтам, котрі отримують від лікування найбільшу користь. Водночас відбувалася масова евакуація пацієнтів із іншими захворюваннями.

У європейських новинних стрічках (NBC News) того періоду повідомлялося про необхідність резервувати апарати ШВЛ для молодих пацієнтів. У деяких лікарнях Нью-Йорка медики повторно використовували одноразові маски та одні й ті самі апарати ШВЛ для двох пацієнтів із ризиком перехресного впливу мікробів.

Етичні проблеми прийняття медичних рішень під час пандемії коронавірусу не обмежувалися сферою нормування ресурсів та допомоги потерпілим. Поведінка урядів більшості країн у період пандемії COVID-19 навряд чи була багатообіцяючою. Приховування й ігнорування інформації, несвоєчасне інформування, недооцінка небезпеки коронавірусу, дефіцит ресурсів допомоги, непідготовленість медичної інфраструктури, політичний безлад, націоналістичні настрої, політизація медичних рішень, слабкість глобального лідерства... Глобальна спільнота спостерігала провал космополітизму — кожна держава думала тільки про своє благо у своїх територіальних кордонах і національні ресурси.

Світ був неготовий до пандемії, до питань нормування медичних ресурсів і допомоги потерпілим від COVID-19 в умовах їх дефіциту, коли немає можливості допомогти кожному і коли лікарям доводиться робити непростий вибір, розподіляючи ресурси й сортуючи пацієнтів, із наслідками для їх життя та смерті.

Як справедливо розподіляти дефіцитні медичні ресурси?

СOVID-19 — не перша пандемія. Людство знайоме з чумою, малярією, ВІЛ, туберкульозом, лихоманкою Ебола, атиповою пневмонією, свинячим грипом. 2019-й приніс пандемію коронавірусу, масштаби і тягар якої поки що важко оцінити.

Поняття «сортування пацієнтів» — не нове для медичних експертів. Воно з’явилося 200 років тому. Одним із перших, хто вдався до сортування пацієнтів на практиці, був головний хірург імперської гвардії Наполеона. Такі медичні практики застосовувалися і в період світових воєн. Звісно, за сутнісною реалізацією, таке «сортування» потерпілих не зовсім те саме що «клінічне».

В умовах значного почастішання випадків гострої дихальної недостатності серед хворих на СOVID-19, які потребують госпіталізації у відділення інтенсивної терапії, виникає дисбаланс між можливостями медзакладів та потребами пацієнтів. Швидке зростання дисбалансу між попитом і пропозицією медичних ресурсів під час нинішньої пандемії в багатьох країнах ставить на порядок денний принципові питання. Як можна справедливо розподіляти медичні ресурси? Хто має приймати рішення щодо нормування: лікар, керівник, медична рада клініки, Мінздоров’я чи законодавці? Як ці процеси здійснюються на практиці?

Уявімо собі «ідеальну» ситуацію, тобто «ідеальне» кризове становище, коли під час катастроф, воєн, пандемій до медичних клінік одномоментно надходить величезна кількість тяжких пацієнтів. У розвинених країнах процеси «клінічного сортування» в таких ситуаціях переважно розроблені, формалізовані в нормативних документах і впроваджені по всій вертикалі системи охорони здоров’я. У конкретній кризовій ситуації необхідне лише коригування цих документів. Узагальнюючу схему процесу розробки нормативних документів системи охорони здоров’я в кризових умовах подано нижче.

ZN.UA

В ідеалі, кожна клініка повинна мати коротку Інструкцію (рекомендації) з описом сценаріїв дефіциту ресурсів у кризових умовах та протоколи їх реалізації. Такі документи дозволяють не шукати відповідей на питання, хто має приймати рішення щодо нормування ресурсів і «клінічного сортування» пацієнтів у кризових ситуаціях, коли час — головний ресурс для тяжких пацієнтів. Відповіді вже відбито в протоколах. Кваліфікаційна підготовка медичного персоналу включає навчання таких навичок у рамках спеціальних тренінгів, майстер-класів, курсів підвищення кваліфікації тощо.

Як в Україні?

У відповідь на пандемію COVID-19 Мінздоров’я ухвалило низку документів, а саме: Стандарти медичної допомоги «Коронавірусна хвороба COVID-19» (наказ від 28.03.2020); Протокол «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби СOVID-19», розроблений відповідно до Закону України від 30.03.2020 № 539-ІХ «Про внесення змін до деяких законів України щодо забезпечення лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)»; Зміни до Стандартів медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19)» від 27.10.2020.

У жодному з перелічених документів питання нормування дефіцитних ресурсів та «клінічного сортування» пацієнтів у кризових умовах не розглядаються.

 Важкий етичний вибір

Складні рішення з серйозними наслідками для окремих пацієнтів мають прийматися на колективному й індивідуальному рівнях.

Крім виснажливого робочого графіка, збіднення запасів лікарських препаратів, обладнання та захисного спорядження, медики зіштовхуються з важким вибором серед пацієнтів під час розподілу дефіцитних ресурсів. Це дуже складно й емоційно боляче. Кожен лікар енергійно захищає своїх пацієнтів, але, з погляду утилітарної етики, всі пацієнти заслуговують на турботу про себе.

Жорсткого набору правил, які б давали «правильну» відповідь у цих обставинах, немає. Але експертна спільнота біоетики стверджує, що в такій кризовій ситуації лікарням необхідна етична база для прийняття нормованих рішень із медичного сортування та встановлення пріоритетів.

Головна біоетична дилема пандемії СOVID-19 — протистояння етики громадської охорони здоров’я (справедливий розподіл обмежених ресурсів і орієнтація на цивільну безпеку) та клінічної етики (орієнтація на конкретного пацієнта). У звичайних ситуаціях лікарі керуються «правилом порятунку» — допомога кожному всіма доступними засобами. Кризові ситуації потребують від медиків зміни звичних практик.

Ми з вами були свідками звернень, листів, заяв лікарів, дослідників різних країн світу до урядів своїх країн та глобальних інституцій із закликами організувати заходи боротьби з пандемією СOVID-19. Кожне з таких послань демонструвало свої акценти. Один із ключових — забезпечити виготовлення та розподіл необхідних видаткових матеріалів.

Не можна не згадати волаючий випадок в Італії (пост у Facebook під заголовком «Бізнес на крові»). Компанія-виробник медичного обладнання загрожувала судовими позовами італійським волонтерам стартапу Isinnova за порушення патентних прав та 3D-друк клапанів для апаратів ШВЛ, вартість якого оцінювалася в один долар США. У нормальній ринковій і епідеміологічній ситуації вона мала б рацію. Але, зважаючи на поточний стан з пандемією СOVID-19 в Італії, ця історія мала повністю абсурдний вигляд. Пацієнти на той момент перебували в критичному стані, і це було буквально питанням життя чи смерті. А компанія відмовила в екстреній поставці нової партії клапанів, виправдовуючи свої дії неможливістю виконати замовлення в такі обмежені терміни.

Поспіх із впровадженням медичних і соціальних протоколів продемонстрував реакцію урядів на загрозу пандемії COVID-19. Миттєво і без вагань було вжито підходи утилітарної етики в медичних рішеннях — різке «сортування» у відділеннях інтенсивної терапії, відмова в наданні низки інших необхідних медичних послуг пацієнтам, не інфікованим коронавірусом.

Етичний компас медичних рішень

Формування переліку етичних цінностей для прийняття медичних рішень в умовах пандемії СOVID-19 обґрунтоване у масштабному науковому дослідженні «Справедливий розподіл медичних ресурсів під час COVID-19». Його результати можуть бути імплементовані як в інституційних і організаційних політиках систем охорони здоров’я, так і в коротких політиках медустанов.

Рекомендація 1. Пріоритет для обмежених ресурсів має бути спрямований як на збереження більшості життів, так і на максимізацію поліпшення тривалості життя людей після лікування. Хоч би який баланс між життям та роками життя був вибраний, цей вибір має застосовуватися послідовно.

Рекомендація 2. Вищий пріоритет у критичних ситуаціях COVID-19 має віддаватися насамперед медпрацівникам, особам, які доглядають за хворими, та працівникам, котрі підтримують функціонування критичної інфраструктури, особливо тим, у кого високий ризик зараження і чиє навчання утруднює їх заміну.

Рекомендація 3. Зважаючи на обмеженість часу та інформації, розподіл ресурсів серед пацієнтів із однаковими прогнозами слід забезпечувати шляхом випадкового вибору.

Рекомендація 4. Для максимізації вигоди необхідно враховувати прогноз — скільки часу пацієнт могтиме прожити, якщо його лікувати. Це може означати віддання пріоритету молодим пацієнтам і пацієнтам із меншою кількістю супутніх захворювань.

Рекомендація 5. Люди, які беруть участь у дослідженнях вакцин і терапевтичних засобів, мають отримувати певний пріоритет при нормуванні ресурсів.

Рекомендація 6.Не повинен різнитися розподіл дефіцитних ресурсів між пацієнтами з COVID-19 і тими, хто має інші захворювання.