Підтримати
Будь-яка реформа в будь-якій країні завжди наштовхується на опір. Залишати зону комфорту, змінюючи хоч і погані, але вже звичні правила гри, завжди дуже важко. Виходити ж із совка з його давно прогнилим патерналізмом і безплатною тільки за записом у Конституції медициною, всередині якої - багатотисячні хабарі та смерті без них, - завдання для сильної влади. Здатної певний час (а реформа - це процес) утримувати всередині себе консенсус і паралельно вести масштабну роз'яснювальну роботу в суспільстві, щоб об'єднати зусилля й оперативно усувати ризики, неминучі під час реформи, задля поставленої мети. Є реформи непопулярні, яких суспільство ніколи не підтримає. Для їх впровадження дії центральної влади мають бути чіткими, зрозумілими і послідовними. Цього в Україні, на жаль, немає. Особливо коли на носі вибори.
Що сталося?
"Реформою мають бути задоволені всі: і пацієнти, і медики всіх рівнів", - заявив президент Володимир Зеленський. І 5 травня міністр охорони здоров'я Максим Степанов, вийшовши на щоденний брифінг в оточенні всіх своїх заступників, оголосив, що медреформу істотно змінять, з урахуванням українських реалій та виправленням допущених під час її планування помилок. За його словами, вже з 11 травня міністерство планує провести масштабну експертизу всієї медичної інфраструктури. На основі отриманих даних буде розроблено стандарти надання медичної допомоги та справедливі тарифи, за якими фінансуватиметься галузь у 2021 році.
"Не можна допустити звільнення близько 50 тисяч медпрацівників і закриття 332 лікарень", - зазначив міністр (хоча кінцева мета медреформи - підвищення якості надання медичних послуг пацієнтові, а не створення чи збереження робочих місць). Тому Мінздоров'я терміново готує зміни до деяких нормативно-правових актів, якими буде передбачено, що всі заклади охорони здоров'я, котрі надають спеціалізовану й високоспеціалізовану медичну допомогу, отримають фінансування з держбюджету не менше, ніж у 2019-му. Фактично це означає, що головний принцип реформи "гроші - за пацієнтом" знову буде замінений бюджетною зрівнялівкою.
"Щоб підвищити зарплати 435 тисячам медиків, потрібно додатково виділити 11 мільярдів гривень, і це буде зроблено з 1 липня 2020 року за рахунок держбюджету", - заявив Максим Степанов. Не пояснивши при цьому, правда, звідки візьмуть ці кошти, враховуючи той факт, що нині Україна "проїдає" гроші вже третього й четвертого кварталів.
Міністр також запевнив, що Кабмін не розглядатиме проєктів рішень про перегляд другого етапу медреформи без погодження з народними депутатами.
Того ж дня народні депутати фракції "Слуга народу" отримали файли з тезами для публічних виступів про доцільність перегляду медичної реформи.
З метою виправлення недоліків реформи, зазначалося в документі, з ініціативи президента, в лютому 2020 року було створено консультаційну раду, до якої ввійшли видатні українські медики - представники медичних установ та профільних вишів. Саме на результати роботи цієї групи, що проходила під керівництвом голови парламентського комітету Михайла Радуцького, посилаються у своїх заявах і президент, і міністр охорони здоров'я. Ось тільки сам звіт медиків мало хто бачив.
Про те, що відбувалося в робочій групі і якими були її висновки, DT.UA розмовляло з її учасниками.
Консультаційна рада
"Була дискусія, кожен висловлював свої застереження та говорив про проблеми, - розповідає головлікар Національного інституту раку Андрій Безносенко. - Результатом став один узгоджений варіант висновків - розлогий документ, який усі правили і давали зауваження. Там були цифри й рекомендації з кожного напряму. Висновки на той момент звучали так: реформу підтримати, але дофінансувати, виправити помилки, завершити підготовку законодавчої бази, внести зміни стосовно післядипломної освіти, науки, професорського складу в лікувальному процесі.
Востаннє нас скликали в неділю. У вівторок призначили нового міністра. Потім прийшов коронавірус, запровадили карантин, і пріоритети змінилися. 1 квітня настало, тому ми навіть не педалювали ніяких рішень. У нас є група у Вайбері, але відтоді жодних новин не було
У робочій групі я відповідав за онкологію. На той час (лютий - початок березня) ми проаналізували фінансовий стан усіх 32 онкологічних установ країни за останні рік-два за субвенціями. Потім змоделювали прогноз - що буде у разі підписання всіх договорів, коли за тарифами НСЗУ запуститься реформа.
Згідно з нашим економічним моделюванням, усі онкологічні установи вигравали в грошах від 10 до 200 відсотків.
Так, треба розуміти, що ми не покриваємо 100 відсотків витрат і наші пацієнти муситимуть докуповувати видаткові матеріали та медикаменти. Ми, на жаль, не можемо заплатити ринкову зарплату лікарям. Але, порівняно з 2019 роком, є підвищення фінансування лікування раку. І для мене це був основний меседж про поліпшення ситуації.
Наш прогноз виявився правильним на 90 відсотків, - не всі договори було підписано. Але тут не треба забувати про відповідальність. Відповідальність за оснащення медустанов, їх ремонт і комуналку - те, що не входить у тариф, покладалася на місцеву владу. Підписання договорів із НСЗУ залежало ще й від того, наскільки обласні громади готувалися або не готувалися до другого етапу реформи.
Проте настало 1 квітня, і навіть головлікарі-скептики побачили, що реально одержали більше грошей. І це без урахування ліків, які поставляються централізовано (не вчасно, але базовими хіміопрепаратами онкоцентри забезпечені), та коштів місцевих бюджетів. Якщо говорити загалом, то обсяг фінансування для лікування онкозахворювань у 2020 році НСЗУ збільшила на 70 відсотків, порівняно з 2019 роком.
Дуже показовий для мене приклад Київського онкоцентру на вулиці Верховинній. Його фінансування за субвенцією у 2019 році становило 105 мільйонів гривень за 12 місяців. А на 9 місяців 2020 року центр одержав від НСЗУ 212 мільйонів гривень, тобто вдвічі більше. Річний бюджет Сумського онкоцентру за субвенцією у 2019-му становив 41 мільйон гривень, на дев'ять місяців від НСЗУ - 102 мільйони гривень. Якісь онкодиспансери отримали більше на 15–20 відсотків. У якихось фінансування збільшилося в кілька разів. Для тих, хто розуміє, що за один день у країні не знайдеться фінансування, аби все перекрити й зробити, як у Європі, що цей процес тривалий, - це початок хороший.
Зараз же реформу планують переглядати. Хочуть повернутися до субвенції 2019 року, яка в кілька разів менша, ніж оплата згідно з тарифами НСЗУ. Тепер головлікарям онкоцентрів скажуть, що реформа погана, ми вам повернемо все, як було 2019 року, і за рахунок ваших пацієнтів знову фінансуватимемо неефективні лікарні.
Наприклад, Одеський обласний онкодиспансер, який торік за субвенцією за 12 місяців отримав 62 мільйони гривень, а на дев'ять місяців 2020-го за Програмою медичних гарантій - 259 мільйонів гривень, якщо медреформу скасують і повернуться до історичного фінансування, щомісяця недоодержуватиме по 23 мільйони гривень.
Як пояснити онкопацієнтам і лікарям-онкологам, що зміна (скасування, відтермінування) реформи, яка призведе до істотного зменшення фінансування онкозахворювань, - це ніби правильний крок?
Онкологія - все-таки друга причина смертності й мільйон пацієнтів, яким ми, лікарі, щодня повідомляємо, що їм треба купити ліків на десятки, а то й сотні тисяч гривень на один курс. А, виявляється, гроші в державі є. І, хоч тариф не ринковий, в онкології він зіграв у плюс".
"На робочій групі я оцінював паліатив і реабілітацію, - каже директор обласного спеціалізованого будинку дитини "Гіппократ" Роман Марабян. - Чи подобалися нам тарифи, сформовані НСЗУ? Звичайно, ні.
На паліатив і реабілітацію, наприклад, дали смішні пакети. На курс паліативної допомоги у стаціонарі (а це три тижні) - 7,5 тисячі гривень. Я оптимізував усе, що було можна. Але менше тисячі гривень на добу в мене не виходить. При тому що мої лікар і медсестра отримають 5500 і 4200 гривень, відповідно. Але я розумію, що паліатив і реабілітація - пробні кулі. По 400 мільйонів гривень на одне й на інше були спробою бодай почати розмову про те, що ці напрями мають з'явитися, а потім, уже на 2021 рік, можна було б вимагати підвищити вартість пакетів. Те, що мені дали мало грошей, не свідчило про хибність філософії й посилань реформи.
Так, є пакети більш і менш "смачні". Але це проблема ВР, яка разом із президентом відрахувала нам на охорону здоров'я 2,8 відсотка ВВП, а не 5 відсотків, як записано в Конституції. Тоді й пакети були б грубіші, і вистачило б грошей підтягнути психіатрію з туберкульозом, хоча б на перехідний період.
НСЗУ заклала правильний принцип. Але це як наче б вам сказали, що треба зварити борщ, у якому має бути, наприклад, 20 відсотків м'яса, 25 - картоплі, 25 - буряка й 30 - капусти, а всіх інгредієнтів дали по 5 відсотків. Тоді й борщу звариться кухоль, а не каструля.
Ми всі розуміли, що 72 мільярди гривень (кошти, виділені НСЗУ на Програму медичних гарантій-2020. - А.К.) - критично мало. Тому НСЗУ довелося прийняти політичне рішення, виділити пріоритетні напрями (онкологію, інфаркти, інсульти, неонатологію, пологову допомогу) і сформувати кілька "смачних" пакетів, з якими, маючи у клініці правильний менеджмент, нормальне обладнання, укомплектованість і свідомий персонал, за рахунок обороту пацієнтів і якості послуг можна було створити рентабельні медичні проєкти, які виходять, практично, в нуль у 2020 році. А в 2021–2022 роках, зі збільшенням пакетів (усі розуміли, що їх, однозначно, треба збільшити), наша медицина потроху, плавно почала б виповзати з болота.
Про що говорили на групі? Високотехнологічна медицина потребувала хороших грошей. Борис Тодуров, наприклад, просив 200 тисяч гривень на стентування. Його київські конкуренти погоджувалися на 20 тисяч гривень. З одного боку - їх можна зрозуміти. З іншого - їх абсолютно не цікавило при цьому, що фінансування онкології та "неонаталки" зросте, що інфарктники й інсультники одержать хоч якісь гроші.
Ольга Голубовська казала: врятуймо інфекціоністів, туберкульозників і науку.
В усьому світі психіатрія, інфекційні хвороби та туберкульоз не кладуться ні в які пакети медичних гарантій. Колегам із відділень туберкульозу було сказано: курси лікування змінилися і, завдяки сучасним препаратам, значно скоротилися. Ліжкодні нікому не потрібні. Ліжковий фонд треба об'єднувати й оптимізувати.
Які тренди НСЗУ спільно з Мінздоров'я давали психіатрам і які вимоги виставляли до реформування психіатричної допомоги, я не знаю. Вважаю, що психіатричних лікарень у країні менше стати не повинно. Кидати психіатричну допомогу в загальні правила не можна. Тут держава має щось придумати, можливо фінансувати за глобальним бюджетом. Але голос на захист психіатричної служби на робочій групі не пролунав. (Хоча до комісії указом президента був введений Семен Глузман, на робочій групі він не з'являвся. - А.К.)
Що таке наука? Вийшло так, що всі лікарні стали комунальними підприємствами. Всі кафедри - доценти з професорами, які сиділи на базі лікарень, - їхніми співробітниками не є, а отже опинилися поза лікувальним процесом, бо лікувати пацієнтів можуть тільки працівники комунальних медустанов. І якщо частину провідних співробітників - практиків, що оперують, головлікарі готові взяти на чверть ставки, то працевлаштувати ще 40 асистентів (а кафедри стали вимагати від Мінздоров'я працевлаштувати всіх їхніх 20 тисяч співробітників) вони точно не готові.
Решту криків - "рятуйте, допоможіть, реформа жахлива, ми всі помремо" - я абсолютно не підтримую, бо є троє винних.
Перші - це головлікарі зі своїми колективами, які за три роки мали б прокинутися. Про те, що медустанови треба готувати до конкуренції, переводити їх у статус комунальних неприбуткових підприємств і створювати єдиний медичний простір, було сказано ще 2017 року. Особисто я вважаю, що коли ти працюєш в убитій лікарні, де головлікар тупо краде, й жодних процесів не відбувається, а потім тобі кажуть, що лікарню закриють, - то твоя вина в цьому теж є, бо мовчав і нічого не намагався зробити.
Другі - це менеджмент, обласні відділи охорони здоров'я з міськздороввідділами. І треті - це власники установ, міська і обласна влада. Залежно від того, хто що робив ці три роки, той те й одержав.
До колег у Харкові я волав: починайте щось думати, дивіться потік пацієнтів, перепрофілюйте ліжка. Але 90 відсотків головлікарів боялися потривожити своє начальство й не робили нічого. Так побудована совкова вертикаль - головлікар не повинен засмучувати міськздороввідділ, той, своєю чергою, - облздороввідділ, а той - губернатора й міністерство. Пацієнта в цьому ланцюжку немає. Медицина побудована так, що медичні чиновники знизу й догори розказують одне одному про те, які вони класні.
Лише одиниці - свідомі керівники, які спільно зі своїми колегами люблять медицину, хочуть у ній працювати. Розуміючи, що буде дуже серйозна конкуренція та боротьба за пацієнта, почали до цього готуватися, проводити оптимізацію, віддавати все, що можна, на аутсорсинг (наприклад, навіщо кожній із трьох лікарень, розміщених поряд, мати окрему пральню й величезну кухню?). Свідомі головлікарі й місцева влада, яка їх почула, сьогодні не рвуть на собі волосся, - вони підготувалися до реформи й законтрактувалися на максимальну кількість пакетів на 2020 рік. Але таких було 10 відсотків.
Повертаючись до звіту робочої групи. Його складали й правили тричі. У результаті, було досягнуто трьох компромісів. По-перше, вирішили, що 300 лікарень, із якими НСЗУ не уклала контрактів, буде дофінансовано в ручному режимі. Оскільки громади на ці установи на 2020 рік грошей не заклали, Мінздоров'я з НСЗУ пообіцяли знайти якийсь резерв і щось придумати, - громадяни не винні в тому, що їхня місцева влада й керівництво лікарень нічого не зробили для підготовки медустанови до реформи.
Якби чесна розмова відбулася до літа 2019-го (бо всі бюджети на 2020 рік подаються в серпні), місцева влада поплакала б, сказала б своїй громаді, що ось тут ми зараз поки що не побудуємо дорогу, школу чи садочок, і заклала б у свої бюджети гроші на підтримку своїх лікарень. Ось так це мало бути. Але навіть якби це сталося, однак було б складно й боляче, бо війна, бо грошей у країні немає. Але принаймні це була б якась дискусія. А зараз це просто ґвалт.
По-друге, було сказано, що Мінздоров'я з НСЗУ придумають якийсь варіант, аби працевлаштувати хоча б частину співробітників кафедр і запустити процес створення університетських клінік.
І по-третє, Мінздоров'я і НСЗУ обіцяли подумати, що робити з туберкульозом та інфекціями в ручному режимі. Психіатрія, на жаль, не прозвучала.
Але реформу було вирішено все-таки запускати.
Тепер же її готуються згортати й розмазувати гроші всім так, як було у 2019-му, зрівнявши 10 відсотків свідомих медиків - менеджерів, лікарів, медсестер, котрі готувалися до реформи, з тими 90 відсотками, які не робили нічого. Всі ці лузери тепер потирають руки, бо старі схеми залишилися, й нікому не треба хвилюватися. Зрівнялівка розмазуватиметься й далі. Як і раніше, ми всім будемо розказувати про 49 статтю Конституції. А медики - виїжджати з країни або помирати на роботі".
"Стосовно додаткового виділення коштів, хочу сказати, що в нас є бюджетна програма на підтримку установ, - коментує директорка директорату медичних послуг Оксана Сухорукова перший із прийнятих консультативною радою компромісів. - На неї в держбюджеті було закладено 1 мільярд 450 мільйонів гривень - на такі установи як Будинки дитини, МСЕК, бази спецпоставок тощо. Є чітко визначений бюджетним кодексом перелік.
Але коли зчинився галас, що є установи, які, за результатами контрактування з НСЗУ, просідають, із Програми медичних гарантій на їх підтримку забрали 905,8 мільйона гривень. Це додаткова субвенція, яку додали в ці 1 мільярд 450 мільйонів гривень. Кошти були розраховані на три місяці, щоб, на розсуд керівника області, дофінансувати медустанови, які мають значний дефіцит, до 80 відсотків їх історичного фінансування.
Також за рахунок ПМГ додали грошей на фінансування заходів із примусового утримання - коли пацієнт потрапляє в психіатричну лікарню за вироком суду. Ще понад 651 мільйон гривень було додано на інсуліни. Постанову Кабміну №250 прийняли 25 березня 2020 року. І вже у квітні гроші пішли в регіони".
Однак 15 квітня Постановою Кабміну № 285 у Постанову №250 без збільшення суми фінансування було додано пункт, що кошти, отримані за цією субвенцією, можна також використовувати на виплату надбавок із COVID-19. Нібито Мінздоров'я планувало попросити на це додаткове фінансування в Мінфіну. Але на сьогодні сума цієї субвенції залишилася незмінною.
Про причини, наслідки і висновки
"Є кілька причин того, що сталося, - вважає екскерівниця директорату стратегічного планування та європейської інтеграції Мінздоров'я Ірина Литовченко. - Головна з них - місцеві вибори восени. Оскільки місцева влада, губернатори не провели роботу з лікарнями, не оптимізували їх, і тепер вони мали закритися, - для президента і його команди це означає втрату електоральних балів. Звісно, втрачати свій електорат вони не хочуть. Тому намагатимуться все законсервувати, відтягнути до наступного року, щоб усе залишалося так, як є, і не виникало жодних конфліктів. Але чи зміниться щось наступного року? Максим Степанов заявив, що на зарплати медикам потрібно ще 11 мільярдів гривень. Але в умовах, коли падає економіка й нічим наповнити бюджет, знаходити додаткові гроші - очевидно, означає в когось їх забрати? В кого?
Чекаємо рішень уряду. Одна річ, коли міністр, виходячи на брифінг, озвучує й показує готові рішення та розрахунки. Але команда Мінздоров'я вийшла й озвучила свої прожекти. На жаль, потім часто виявляється, що реалізувати їх неможливо. Наприклад, рік тому голова профільного комітету заявляв, що бюджет охорони здоров'я на 2020 рік буде на 80 мільярдів гривень більшим. Політики часто розкидаються нічим не підтвердженими обіцянками. Тим часом це питання ефективного використання державних коштів і поведінкової економіки, зокрема".
"Реформа охорони здоров'я згортається під приводом того, що не дали грошей", - пише на своїй сторінці у Фейсбуку Юрій Ганущак, один з ініціаторів іншої реформи - децентралізації, яка проходила не менш тернистий шлях.
На його думку, медреформа для нинішнього керівництва Мінздоров'я чужа й не ним вистраждана. Тому воно не готове приймати на себе соціальні удари, неминучі під час впровадження непопулярної реформи.
Проте, вважає Юрій Ганущак, розробляючи медреформу, ініціатори не врахували низки деталей, що згодом дало опонентам привід її критикувати.
1. Джерело фінансування нестабільне. Страхові внески чітко прив'язують обсяг послуг до ставки відрахувань. Усе, що не входить у пакет, - благодійні фонди. Ініціатори, злякавшись криків від бізнесу, не змогли переконати уряд впровадити такі внески, що допомогло б вивести з тіні зарплати. Тепер, як і прогнозувалося, грошей у бюджеті менше, ніж декларованих урядом та президентом гарантій.
2. Тарифи не розшифровані за складовими. Не можна ставити тариф 50–80 відсотків від його вартості. Тільки 100 відсотків. Якщо ресурсу немає, тоді обнуляються деякі складові. Так, зарплата медпрацівникам - точно 100 відсотків, а ось медикаменти - 0. Це жорстко, але про це слід чесно говорити пацієнтам. Лабораторні дослідження мають прораховуватися в тарифі окремо. Це дає лікарням можливість маневрувати.
3. Не може бути фінансування тільки від НСЗУ. Для клінік, які діють не тільки за принципом конвеєра, відповідно до протоколів, має бути й інше фінансування - по лінії університетів і на експерименти й дослідження. Має бути жорстка селекція пацієнтів. Не можуть клініки робити нескладні операції. Це профанація їх призначення.
4. Тариф розраховувався на базі найкращих лікарень. Але при цьому не був врахований соціальний чинник. 30 відсотків лікарень, які опинилися в гіршому становищі, - це багато. Кричать завжди незадоволені. Ті, кому краще, мовчать. І треба зробити все для нейтралізації незадоволених. Бажано з допомогою колег, пояснивши, що через ледачих тепер відберуть гроші в тих, хто старався.
5. Як завжди, пошкодували грошей на популяризацію реформи у ЗМІ. Хоча це набагато дешевше, ніж медійна поразка.
6. Об'єктивно, мають перепрофілюватися понад 60 відсотків лікарень, бо не всі можуть бути багатопрофільними лікарнями, навіть якщо отримали ліцензію. Треба було вказати шлях, на що перепрофілюватися районним лікарням, розробити типовий функціонал лікарень післяопераційної реабілітації, хоспісів, лікарень планового лікування. Принцип "гроші йдуть за пацієнтом" реально означає жорсткі ринкові умови виживання, які в Україні завжди перетворюються на монополію, а не на конкуренцію.
7. Ризики не були диверсифіковані. Централізація медицини перевела всі удари на Мінздоров'я і НСЗУ. При цьому місцева влада, у кращому разі, лишається стороннім спостерігачем, а в гіршому - підкидає хмизу в багаття: "Не дамо закрити лікарню".
8. Реформа не була забезпечена адміністративно. Управління нею закінчувалося на рівні областей. Це високо. Нинішній районний рівень інституційно неспроможний. Без реформи адмінтерустрою і створення великих районів забезпечити просування заходів реформи неможливо. Нові райони формуються майже за тими ж правилами, що й госпітальні округи. На жаль, госпітальні ради не змогли забезпечити планування реформування медичної інфраструктури, адмінпідтримки ж із боку реформованих РДА не надійшло. Робити реформу було нікому.
9. Реформа була приречена зразу, щойно президентом стала людина, котру передусім турбують рейтинги. Протести головлікарів псують електоральне поле. Для "Слуги народу" медреформа - політично чужа. А опозиція її не захищатиме: чим гірше для влади (навіть якщо вона продовжує реформу, яку ти починав), тим краще.
* * *
Важкий старт, а тепер уже й, по суті, оголошене згортання другого етапу медичної реформи, на яку наклалися пандемія коронавірусу й місцеві вибори, та ще й на тлі роздраю з місцевою владою, вкотре продемонстрували страх і слабкість центральної влади, готової загравати з електоратом на догоду доцільності. Повернути все, як було до початку реформи, - просте рішення складної проблеми. Але в складних проблем простих рішень не буває. Згортання реформи не вирішить проблем лікарень, і тим більше - пацієнтів. Зате це вирішить нагальні проблеми влади. Головна з яких - місцеві вибори восени.
Стежити у Телеграмі
Увійти за допомогою Facebook
Увійти за допомогою Twitter
Увійти за допомогою Google