Системний міф

«Інсуліну таки не видають! У нашому місті його немає вже два місяці. Як в інших містах? Судячи з того, що коїться в нас у країні, — інсуліну ніхто й не збирається закуповувати, а тому розповідають гарні казки, що скоро ми самі собі вибиратимемо інсулін і житимемо пританцьовуючи». Такі песимістичні заяви на форумах хворих на діабет звучать дедалі частіше. Проте багато лікарів-ендокринологів останнім часом почали дивитися в майбутнє з певною дозою оптимізму: приймається Програма боротьби з цукровим діабетом, затверджуються протоколи й стандарти лікування цього захворювання, і тому багато хто сподівається, що перебої з ліками та гучні тендерні скандали кануть у Лету.

Те, що надії ці якщо й збудуться, то явно не так скоро, як сподіваються медики, дуже наочно продемонструвала нова серія національної епопеї під назвою «інсулінові війни», яка цього разу проходила в Дніпропетровській області.

…Скандал, як водиться, виник через гроші. Область у середині травня мала провести тендери на закупівлю інсулінів, запаси яких вичерпувалися. Обласний ендокринолог підготувала заявки і почала спокійно чекати потрібних препаратів. Але яким же був її подив, коли, отримавши від фірми, яка безпосередньо закуповує ліки (Бази спеціальних медичних поставок), прохання дати розподіл їх по районах області, побачила, що насправді закуплено зовсім не ті інсуліни.

Тут-таки подали заяву в обласну прокуратуру, провели прес-конференції, зняли сюжети на телебаченні. Оскільки скандал розгорявся не на жарт і під загрозою опинилося життя сотень хворих, вивчити ситуацію вирішила комісія з охорони здоров’я Дніпропетровської обласної ради, без якої всі деталі цієї історії, можливо, так і не потрапили б на суд широкої громадськості.

Уже з самого початку стало зрозуміло, що заявки районних ендокринологів не збігаються не тільки з замовленим базою, а й із заявками облздоров’я! Ба більше, область замовила на 1,2 млн. грн. препарат «Генсулін» виробництва польської компанії «Біотон», якого взагалі ніхто в районах не замовляв! Така явна пристрасть чиновників до препаратів конкретної фірми потребувала докладного обговорення, і тому вирішили провести розширене засідання комісії й запросити на нього всіх зацікавлених осіб та незалежних експертів.

Заявка облздоров’я — міф?

Чесно кажучи, дуже добре, що від пацієнтів на засіданні не були присутні самі хворі на діабет (був лише голова товариства сприяння хворим на цукровий діабет) — почута інформація напевно їх би шокувала.

Почнемо з того, як формується замовлення на інсуліни. За ідеєю, кожному повинні замовити саме йому необхідний препарат, і саме необхідну кількість. Власне, так написано в розпорядженні Мінздоров’я, причому над заявками на наступний рік починають працювати уже в травні. Як розповіла позаштатний обласний ендокринолог Катерина МАЛЯР, ця інформація базується на даних статистики і приросту захворюваності. Проте на основі цих цілком реальних даних у Дніпропетровській області чомусь виходить, цитую, «міфічна заявка, щось таке, що може бути». Те, що на основі цього «чогось такого» в Міністерстві охорони здоров’я формують бюджет на рік, нікого не турбує. У вересні, пояснює далі Катерина Михайлівна, область готує заявки «більш прицільно, більш адаптовано, за заявками регіонів». (Як можна зробити більш прицільним міф, мені особисто зрозуміти важко, — міф він і є міф, тобто те, чого немає насправді.) І, нарешті, у грудні «формується остаточна заявка з урахуванням залишків на 1 січня».

Не дивно, що диспропорції у закупках життєво важливих інсулінів в області зростають, оскільки свої розрахунки обласні чиновники будують на кавовій гущі, навіть не намагаючись з’ясувати, скільки яких інсулінів і в яких формах реально потрібні їхнім підопічним. Приміром, такі диспропорції простежуються в заявці на придбання флаконних і дорожчих (у 1,5 разу) картриджних форм інсуліну. По всій Україні ця пропорція становить приблизно 5:1 — 80% флаконів і 20% картриджів.

Тим часом в області не можуть чітко назвати цифру хворих, які потребують саме картриджів. За рекомендаціями Мінздоров’я, їх закуповують для хворих, котрим складно користуватися шприцами: дітей, підлітків, вагітних і сліпих (останніх в Україні близько 200 тисяч, приблизно 7% їх хворі на діабет). Але якщо кількість дітей, підлітків та вагітних головний ендокринолог назвала більш-менш точно — всіх разом в області трохи більше 4%, то кількість сліпих чомусь загнала в глухий кут. «Щодо них даних немає», — заявила Маляр.

Певно, про всяк випадок область замовила ці картриджі в рекордній для країни кількості — на рівні 50%, а якщо казати тільки про місто Дніпропетровськ, то тут їх планувалося закупити взагалі 70%! Такі диспропорції спостерігаються у закупівлі дорогих аналогових інсулінів. І це при тому, що бюджетних грошей нинішнього року на придбання інсулінів виділено лише 42% від потреби проти 68% торік.

До речі, є запитання і з приводу заявок лікарів. За словами головного спеціаліста, працювати на місцях часто нікому. В окремих районах лікарями працюють пенсіонери, які не те що не проходять курсів підвищення кваліфікації, а й не можуть через свій фізичний стан до цих курсів доїхати. Є райони, в яких обов’язки ендокринолога виконують терапевти. Як же ці лікарі можуть підбирати хворим лікування і формувати заявки? Чи стежить хтось за правильністю призначень і ефективністю лікування, чи тут теж не обходиться без відомої кавової субстанції?

Комісія спробувала з’ясувати, за яким принципом в області розподіляють дефіцитні інсуліни серед хворих, оскільки вистачає їх тільки трохи більш ніж третині діабетиків. Відповідь знову не вирізнялася конкретикою: «Дітей, підлітків і вагітних ми забезпечуємо в будь-якому разі... Багато хто докуповував інсуліни й раніше...» Тобто навіщо, власне, запитувати? Все, мабуть, відбувається в чіткій відповідності до давньої дитячої лічилки: «Цьому дала — він воду носив, цьому дала — він дрова рубав, а цьому не дала...» Принаймні жоден документ, згідно з яким інсуліни могли б розподілятися справедливо, названий не був.

Бійтеся данайців...

І, нарешті, прозвучало сакраментальне запитання: звідки взявся ніким не замовлений «Генсулін»?

«Не з моєї примхи «Генсулін» потрапив на ринок України, — пояснила Катерина Маляр. — Був наказ Міністерства охорони здоров’я від 31.12.2008 р. про розподіл інсулінів «Біотона» в Україні. Моєю думкою — хочу я його закуповувати чи ні — ніхто не цікавився».

Наказ Мінздоров’я про розподіл у країні інсуліну польської компанії «Біотон», отриманого по лінії гуманітарної допомоги, справді був. Проте буквально через два тижні його скасували іншим наказом — №5 від 13.01.2009. Більше того, пізніше з’явилося й розпорядження органів фармнагляду про заборону його використання та вилучення з лікувальної мережі. Чомусь про цей наказ у Дніпропетровській області воліли нічого не знати і в березні подали польський «Генсулін» у загальній заявці.

Спосіб проникнення на ринок з допомогою гуманітарної допомоги відомий давно. У сегменті інсулінів це завдання неймовірно полегшує наша недосконала система тендерів, які часто відбуваються з великим запізненням, внаслідок чого виникає гострий дефіцит ліків. В один із таких моментів компанія «Біотон» і надіслала в наші лікарні партію гуманітарної допомоги. Оскільки лікувати людей реально було нічим, лікарі зраділи, що з’явилися інсуліни, й почали видавати їх своїм пацієнтам. Але проблема полягає в тому, що, почавши користуватися одним препаратом, людині дуже складно перейти на інший, тому вона змушена й надалі користуватися саме цим різновидом інсуліну. Як відомо, самі по собі інсуліни займають лише 18% у структурі лікування цукрового діабету: решта — лікування його наслідків. Часті переходи з одного препарату на інший саме і призводять до колосальних ускладнень, які перетворюють діабет на епідемію національного масштабу.

Оскільки діабет — захворювання довічне, «гуманітарка» — хід блискучий. Аналогічним чином діють й інші фірми, пропонуючи, скажімо, пацієнтам лікарень та диспансерів ручки для картриджів: маючи зручну ручку, людина неодмінно шукатиме спосіб користуватися саме дорогими картриджними формами препарату.

Так сталося і в Дніпропетровській області. Причому можна припустити, що було розгорнуто дуже переконливу рекламну кампанію, оскільки в обласній заявці «Генсуліну», як з’ясувала комісія, виявилося вчетверо більше, ніж потребували люди, котрі отримали його як гуманітарну допомогу! Тобто планувалося «садити» на нього вперше виявлених хворих уже цілком свідомо.

Оскільки, мабуть, усі, крім хворих, у курсі, що заявки беруться практично зі стелі, тому й дозволяють собі довільно змінювати призначення лікарів. Обласний ендокринолог подумала, що бракує польських інсулінів, і без жодних погоджень із колегами на місцях замінила їх на «Генсулін». Директор Бази спецмедпоставок Ростислав КОРТАВЦЕВ, своєю чергою, змінив заявку, віддавши перевагу вітчизняному «Фармаку». У своїх діях він спирався на здоровий прагматизм, принципи фармакоекономіки й закон України про мінімізацію впливу фінансової кризи на розвиток вітчизняного виробництва. Він вивчив пропозиції ринку інсулінів, вибрав препарати, на його погляд, рівнозначні за діючою речовиною, але значно дешевші, й замінив ними вказані. У результаті, за його словами, було отримано економію бюджетних коштів на суму 700 тис. грн., які пішли на закупівлю інсуліну.

Чому, у принципі, стала можливою така ситуація, нині розбирається обласна прокуратура.

З погляду хворого і лікаря

Формально, всі ці волаючі порушення призвели до того, що люди отримали дорожчі й зручніші форми інсуліну. Тобто за декого навіть можна порадіти. Але при цьому в області понад половину хворих на діабет залишилися взагалі без державної підтримки. Що краще?

Очевидно, наші лікарі й пацієнти (яким пощастило отримувати ліки безплатно!) воліють перше. Їхні закордонні колеги дотримуються іншої думки, будуючи свою роботу на засадах фармакоекономіки й ефективності лікування. А ефективність, коли йдеться про лікуванням діабету, полягає, як відомо, у досягненні компенсації. Чомусь цей показник у Дніпропетровському облвідділі здоров’я взагалі не беруть до уваги. Принаймні його начальник Валентина Гінзбург, на яку саме й покладається відповідальність за організацію ефективної меддопомоги, не змогла навіть приблизно назвати кількість хворих, у котрих удалося компенсувати діабет. На жаль, таке спостерігається і в деяких інших регіонах. В одному зі своїх недавніх інтерв’ю головний позаштатний ендокринолог Мінздоров’я Олександр Ларін був змушений констатувати, що навіть у хворих, які користувалися найдорожчими інсулінами, не вдалося домогтися стійкої компенсації!

Чому так — здогадатися неважко. Оскільки донедавна в країні не існувало чітких стандартів та протоколів лікування, навіть у керівництві служби сумніваються, що всі призначення лікарів були правильними. Крім того, хоч як це парадоксально, наші хворі не зацікавлені в досягненні цієї ж таки компенсації. Отримуючи ліки безплатно, багато хто думає, що може не дотримуватися режиму харчування, не відмовлятися від шкідливих звичок тощо. Між іншим, у багатій Німеччині людину забезпечують інсулінами за рахунок держави лише в тому разі, якщо вона не тільки чітко виконує рекомендації лікаря, а й працює над собою: відмовляється від куріння й алкоголю, худне, дотримується режиму дня та харчування.

Як розповідає завідувач відділу клінічної фармакології і фармакотерапії ендокринних захворювань Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.Комісаренка Вадим КОРПАЧОВ, у світі підходи до забезпечення інсулінами принципово інші: «Американці використовували лише 2—3% картриджів, тоді як у нас певний час стояло питання про стовідсоткове забезпечення ручками й картриджами. Америка заощаджує, а ми, отже, ні. Жодна країна світу не може повністю забезпечити лікування діабету. У багатьох країнах, значно багатших за Україну, аналогові інсуліни не включено в бюджет (у нас включено). Але ж у рекомендаціях міжнародної діабетичної організації щодо аналогів зазначається, що вони не вирішують проблему з компенсацією, вони дорогі, наслідки їх тривалого застосування ще не відомі, і тому в багатьох країнах їх не закуповують».

Це не просто приватні приклади з закордонної практики, а один із елементів чіткої та продуманої стратегії боротьби держави з одним із найсерйозніших захворювань сучасності, в якій кожен лікар дивиться на лікування свого хворого через призму ефективності й доцільності у масштабах усієї держави. В Україні ж, констатує директор того ж таки інституту член-кореспондент НАН і АМН Микола ТРОНЬКО, «системи організації забезпечення хворих діабетом немає». І тому реорганізація, вважає він, має бути передусім спрямована на те, щоб зробити роботу ендокринологічної служби ефективною. Нині, на його погляд, «позитив є, але ми ще далекі від того, щоб кардинально змінити ситуацію».

* * *

На жаль, навряд чи чітка, розумна й ефективна система забезпечення хворих на діабет життєво важливими препаратами з’явиться в нас найближчим часом. І річ не в політичній ситуації у країні. Біда в тому, що теперішній хаос вигідний багатьом: через плутанину, постійні заміни інсулінів неможливо визначити реальні потреби людей у конкретних різновидах інсулінів. Це й дозволяє чиновникам усіх мастей формувати документи на закупки, виходячи зі своїх приватних інтересів. При цьому на жодному етапі не існує юридичної відповідальності за прийняття того чи іншого рішення, немає жорсткого контролю згори донизу, внаслідок чого держава не може гарантувати хворій людині чіткого виконання своїх зобов’язань.

Тим часом тільки лікар, який лікує і має відповідну підготовку, може визначити, якому пацієнтові які ліки потрібні й кому вони потрібніші зараз. Втручатися у цей процес не має права ні обласний ендокринолог, ні облздоров’я, ні, тим більше, Міністерство охорони здоров’я. Має існувати єдина стратегія боротьби з цукровим діабетом, чіткі норми і критерії призначення ліків, спрямовані на те, щоб якомога більше хворих отримали необхідні ліки. Лікар повинен керуватися тільки законом, а не наказами міністерства, які скасовують один одного, чи бажаннями фармацевтичних компаній.

…У Дніпропетровську вирішили скасувати результати попереднього тендера, скласти нові заявки й терміново закупити потрібні людям інсуліни. Водночас облздоров’я зобов’язали привести всю документацію у відповідність до чинного законодавства, щоб у майбутньому максимально унеможливити зловживання. Віриться в це, на жаль, мало.

Довідка «ДТ»

«Біотон» — це та польська компанія, котра намагалася купити наш «Індар» і торік проводила дуже агресивну маркетингову політику. У Росії поляки планують уже найближчим часом організувати повний цикл виробництва інсулінів, починаючи з субстанцій. Компанія налагодила виробництво в ряді інших країн світу, серед яких Індія, Китай, Сінгапур тощо, й розраховує зайняти 10% світового ринку продажу інсулінів. Після невдалих спроб отримати контроль над українським «Індаром» компанія вирішила експортувати в нашу країну свій «Генсулін». У торішньому інтерв’ю газеті «Дело» керівник «Біотона» Адам Вілцзега сказав: «Тепер я веду переговори з українським розповсюджувачем і думаю, що договір буде підписано найближчим часом». Вілцзега також заявив, що не виключає можливості укладення договору на розповсюджування відразу з двома партнерами — один діятиме в Києві та Центральній Україні, інший — у Дніпропетровській області.