Порятунок для «диригента»

Печінка — унікальний орган людини, який виконує безліч різноманітних функцій. Через печінку від органів черевної порожнини — шлунку, селезінки, тонкої і товстої кишок, підшлункової залози — проходить уся кров. Після цього вона повертається до серця, щоб знову повторити свій шлях. Але тільки фільтрацією крові функції печінки не обмежуються. За влучним висловом учених, печінка — головна біохімічна лабораторія організму. Кров, яка до неї потрапляє, містить амінокислоти, жирні кислоти та вуглеводи, що утворилися внаслідок перетравлення їжі. І тільки печінка здатна перетворити їх на білки, жири і вуглеводи, властиві конкретній людині, адже людський організм здатен існувати лише зберігаючи свою індивідуальність. Крім того, печінка очищує кров від отрут, котрі як потрапили в організм іззовні, так і утворилися всередині.

Одна з найважливіших функцій печінки — підтримання сталості внутрішнього середовища організму. У процесі життєдіяльності людини всередині організму деякі речовини використовуються, деякі утворюються, деякі надходять із зовнішнього середовища, деякі переходять із одного якісного стану в інший. Якщо ситуація стає неконтрольованою, рівень тих або інших речовин може унеможливити подальше існування людини. Саме «диригентом» цих процесів і виступає печінка. При цьому правильне «диригування» відбувається тільки завдяки узгодженій взаємодії печінкових клітин, судин і крові, яка ними протікає. Якщо порушено структуру хоч одного з цих компонентів, робота печінки спочатку страждає, а потім унеможливлюється — виникає печінкова недостатність.

При виникненні недостатності або неспроможності якогось із органів людського організму нормально функціонувати сучасна наука навчилась їх заміщувати, або протезувати. Ми легко уявляємо собі протез ноги. Якщо ж не справляються легені — можна підключити апарат штучного дихання, але функції печінки настільки різноманітні, що «протезувати» їх усі з допомогою одного апарата неможливо.

Людина може не підозрювати про наявність у неї хвороби доти, доки здоровими залишаються 25% відсотків структури цього життєво важливого органу. Тільки вдумайтесь у цю цифру — три чверті органа вже загинули (або не працюють так як слід), а людина живе й трудиться як зазвичай. З одного боку, це рятує людину, з іншого — ми мусимо розуміти, що у перебігу захворювання печінки настає «точка неповернення», після якої відновлення нормального функціонування органу неможливе ні з допомогою ліків, ні з допомогою апаратів.

Що ж уражає печінку? До 1980 року на першому місці серед причин її ураження було вживання алкоголю. З 80-х років лідируючі позиції посіли віруси гепатиту В і С. За даними Клауса-Петера Майєра, п’ять відсотків населення земної кулі страждають на хронічний гепатит В, який посідає дев’яте місце серед причин смерті. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, носіями вірусу гепатиту С є п’ять відсотків населення земної кулі, що в кілька разів перевищує кількість ВІЛ-носіїв. За добу у світі від ускладнень хронічного гепатиту помирає стільки людей, скільки від СНІДу за рік. Постійно збільшується також кількість людей, котрі систематично вживають алкоголь. Нагадаємо, що Україна тримає першість у світі за кількістю вживання алкогольних напоїв серед молоді. Лікування вірусних гепатитів сучасними препаратами — надзвичайно дороге. В арсеналі українських лікарів залишається тільки так звана підтримуюча терапія — препарати, котрі покращують обмін речовин у печінкових клітинах, однак не зупиняють процесу і не віддаляють «точку неповернення».

І ось саме в цій ситуації на передній план виходить хірургічний аспект проблеми хронічних захворювань печінки. Пацієнти із запущеним процесом помирають не тільки від недостатності печінки, а й від масивних кровотеч із стравоходу та шлунку. Причиною кровотечі є так звана портальна гіпертензія — процес, що характеризується підвищенням тиску у судинах, по яких кров від органів черевної порожнини надходить до печінки. Внаслідок змін у печінці весь об’єм крові не встигає пройти через неї, і, щоб потрапити до серця, ця кров починає шукати обхідні шляхи. Одним із таких шляхів є вени стравоходу і шлунку. Але вони не пристосовані до надлишкового об’єму крові і тому розриваються, що призводить до так званої шлункової кровотечі. До речі, за даними провідних європейських клінік, у яких арсенал методів лікування надзвичайно різноманітний, смертність під час першого епізоду кровотечі з вен стравоходу та шлунку при портальній гіпертензії сягає 30—65%, а від рецидиву зупиненої кровотечі — 80%.

Оминаючи печінку, певна частина крові від кишки та інших органів черевної порожнини потрапляє в організм неочищеною, «нефільтрованою» (згадаймо функцію печінки з підтримання сталості внутрішнього середовища організму). Не очищена від продуктів, не властивих для цього організму, кров надходить у головний мозок, що спричинює тяжкі порушення його функцій, так звану печінкову енцефалопатію.

Інший прояв портальної гіпертензії у людини — скупчення рідини в черевній порожнині, асцит. Знову ж таки, надлишок крові самовільно фільтрує свою рідку частину прямо в живіт, щоб зменшити цей надлишковий тиск. Так, це ускладнення — не смертельне, але воно перетворює людину на непрацездатного інваліда, значно погіршуючи якість життя.

До підвищення тиску в судинах, що несуть кров до печінки, може призвести не тільки захворювання печінки, а й патологія самих судин. Найчастіше це — їх вроджені аномалії (наприклад повна відсутність). А вроджені аномалії — захворювання, які проявляються в дитячому, і в ранньому юнацькому віці. Так, навіть у дитячому віці можуть інколи виникати смертельні кровотечі із вен стравоходу та шлунку, і навіть у дітей може виникати накопичення рідини в черевній порожнині.

Існує великий досвід застосування різних методів лікування портальної гіпертензії, проте проблема вибору оптимального способу або методу в конкретній ситуації, розробка адекватної стратегії і тактики ще далекі від розв’язання навіть у світовій науці.

Наведемо приклад, який, на нашу думку, дає певні пояснення. Якщо людина порізала руку і це супроводжується кровотечею, логічним у лікуванні вважається зупинити кровотечу хірургічним шляхом, зокрема прошити кривавлячу судину. Результатом цього є повне одужання пацієнта. Якщо у пацієнта кривавлять вени стравоходу і шлунку, то також логічним, на перший погляд, вбачається їх прошивання задля зупинення цієї кровотечі. Справді, такі операції розроблено, але у 80% випадків вони призводять до смерті пацієнта. Чому? Тому, що прошивання цих судин потребує розтину живота, тобто стандартної хірургічної операції під наркозом, яка сама по собі викликає колосальні зміни внутрішнього середовища організму. Оскільки ж печінка внаслідок хвороби не здатна виконувати свої функції, то настає смерть. У таких ситуаціях на перший план виходять питання стратегії і тактики, принаймні з хірургічної точки зору.

В Україні, та й, напевне, в усіх пострадянських країнах така невизначеність із тактикою і великі показники смерт-
ності викликали майже повну втрату інтересу до цієї проблеми як із боку науковців, так і з боку практичної охорони здоров’я. Сучасні науковці, які стежать за світовими дослідженнями, знають, що значних проривів у розв’язанні цієї проблеми немає навіть у закордонній науці.

І все ж таки стан справ у цій царині медичної науки не настільки песимістичний. З гордістю можна відзначити, що авторитет українських учених у хірургічному лікуванні портальної гіпертензії та її ускладнень визнаний не лише в Україні, а й за кордоном.

Піонерами цих досліджень в Україні стали вчені Києва і Харкова. В Київському науково-дослідному інституті клінічної та експериментальної хірургії (нині Національний інститут хірургії і трансплантології ім. О.Шалімова) професор Микола Якович Калита, а трохи згодом — професор Олег Геннадійович Котенко почали ґрунтовно вивчати один із головних напрямів лікування портальної гіпертензії — судинно-декомпресивні операції. Як ми вже зауважили, при підвищенні тиску в судинах кров починає шукати альтернативний шлях потрапляння до серця, в обхід печінки. Логічно створити такий шлях власноруч, причому зробити його безпечним, таким, що не спричинює фатальні кровотечі, а просто знижує тиск у судинній системі. Якщо тиск знизиться, кров почне відтікати новоствореним обхідним шляхом. Такі операції називаються судинно-декомпресивними. За результатами, вони — найкращі, але й найтяжчі у виконанні, оскільки потребують знання не тільки загальнохірургічної, а й судиннохірургічної техніки. Крім того, ці операції найбільш травматичні, вносять найбільший «розлад» у стан внутрішнього середовища організму. Саме це й стало головним викликом для вчених — розробити критерії застосування таких операцій. Потрібно було, потримавши у власних руках терези, на яких з одного боку лежав заманливий результат, а з іншого — життя хворого, визначити чітку межу, перейти за яку не дозволено. І це вдалося зробити за стислий термін. На власному досвіді випробувано багато видів судинно-декомпресивних операцій, розроблено показання до їх застосування, ретельно описано техніку їх виконання, що дозволило широко застосовувати їх у практичній охороні здоров’я.

Іншим напрямом досліджень професорів М.Калити та О.Котенка стала розробка хірургічної тактики під час гострої ургентної хірургічної ситуації — шлунково-стравохідної кровотечі. Практичним хірургам як повітря потрібна була розпрацьована тактика: що застосовувати у пацієнта зі стравохідно-шлунковою кровотечею саме тут і тепер, на місці, адже лік іде на хвилини, ситуація ургентна. Нерідко траплялося, що пацієнт помирав удома, оскільки швидка допомога не госпіталізовувала його у зв’язку з «безперспективністю» лікування. Беручись за розробку цієї проблеми, довелося враховувати матеріальне оснащення простих районних і міських лікарень, яке значно відрізнялося від забезпечення провідного українського НДІ. Авторам вдалося впоратися з цим завданням — нові, так звані «роз’єднувальні» оперативні втручання ставлять перепону на шляху крові до кривавлячих вен стравоходу і шлунку, тим самим рятуючи життя пацієнта.

Пріоритетним напрямом досліджень стало також вивчення кровообігу в системі судин, які несуть кров до печінки (портальній системі). Досягнення визнали в Україні й за кордоном, і їх логічним завершенням стало дослідження проблеми пересадки печінки як єдиного радикального методу лікування печінки, функції якої вже пройшли свою «точку неповернення».

Ще одним центром вивчення цієї проблеми стала кафедра дитячої хірургії Національного медичного університету
ім. О.Богомольця під керівництвом професора Данила Юліановича Кривчені. Учений довів ефективність використання як судинно-декомпресивних, так і роз’єднувальних операцій у дітей, розробив критерії їх застосування, показання та протипоказання. Результати досліджень збагатили загальне уявлення про патогенез портальної гіпертензії і були використані іншими науковцями як базисні.

Напрямом досліджень харківських учених — професора Береснєва Олександра Васильовича та професора Сипливого Василя Олексійовича — стало головне питання хірургії портальної гіпертензії: що є межею функціонального резерву печінки? Як знайти «індикатори», які було б видно «неозброєним оком» кожному хірургу, але які б чітко свідчили, перенесе пацієнт ту чи іншу операцію, чи ні. Відповідь учені почали шукати в ультраструктурній будові печінкової клітини як головної одиниці функціонування печінки. Такі тонкі морфологічні дослідження взагалі невластиві хірургічній науці, вони «відлякують» хірургів, налаштованих на практичний результат. Але тим цінніші здобутки тих, хто зумів зазирнути за межу, тим вагоміші отримані результати. Дослідження ультраструктури печінкової клітини дозволили побудувати чітку градацію факторів ризику застосування тієї чи іншої операції залежно від ступеня печінкової недостатності пацієнта. Загалом, дослідження харківських учених об’єднали досягнення хірургії і терапевтичної гепатології у вивченні проблеми портальної гіпертензії. Печінку почали розглядати як орган, що забезпечує життя людини, а не як полігон для випробування втручань. З’явився новий термін — «хірург-гепатолог», який підкреслював важливість оцінки резервів усього організму в цілому в хірургічному лікуванні портальної гіпертензії, відбулося повернення до гіпократівського принципу: «лікувати потрібно людину, а не хворобу».

Наступна хірургічна школа, в якій вивчають портальну гіпертензію, — львівська. Ще у 50—60-ті роки минулого століття М.Павловський (нині професор, академік Академії медичних наук України) досліджу-
вав можливості використання операцій у лікуванні цирозу печінки. Продовжив справу його учень — професор С.Чуклін, напрямом досліджень якого стали зміни, що відбуваються в людському організмі під час розвитку портальної гіпертензії.

Ґрунтовно вивчає ускладнення цирозу печінки та портальну гіпертензію професор В.Русин із Ужгорода. Він активно запроваджував судинно-декомпресивні та роз’єднувальні операції, оцінював їх найближчі й віддалені результати. Але напрямом, який зацікавив дослідника, — це так звані малоінвазивні втручання. Якщо патологія стала незворотною, печінкові функції ледь жевріють, то необхідно максимально зменшити травматичність самого втручання. Для цього потрібно шукати нові фізіологічні обґрунтування нових методів лікування. Пацієнтами Василя Івановича стали хворі із вкрай запущеним і тяжким цирозом печінки, діти із вродженими аномаліями ворітної вени, її тромбозами після тяжких шлункових кровотеч. У результаті копіткої праці було відпрацьовано комплекс так званих міні-інвазивних ендоваскулярних втручань. Ендоваскулярні втручання здійснюються без знеболення через просвіт судин. У проблемні судини через невеликий прокол на нозі вводять тоненькі трубочки-катетери, з допомогою яких у судинах черевної порожнини крово-
плин змінюється (припиняється, уповільнюється, змінюється його напрямок).

Слід зауважити, що всі згадані хірургічні школи працюють у тісному контакті. Розробки з ендоваскулярних втручань при портальній гіпертензії в Україні проводилися професором С.Чукліним зі Львова та професором К.Булановим із Національного інституту хірургії і трансплантології (нині, на жаль, покійним). В Ужгороді відпрацьовано метод підтримки детоксикаційної функції печінки з використанням доступних, дешевших і дозволених для медичного використання частин апарату «штучна нирка». Застосування методу не потребує навчання окремих спеціалістів, оскільки використано принципи, відомі будь-якому лікареві -детоксикологу. Розроблено алгоритм використання всього діапазону методів лікування у пацієнтів із занедбаним цирозом печінки залежно від ступеня печінкової недостатності.

Результати спільної праці відбито у багатьох наукових публікаціях, пріоритетність наукових здобутків захищено 42 патентами СРСР та України. На міжнародних наукових конгресах доповіді наших учених сприйнято з великою зацікавленістю, адже на багатьох напрямах саме українці стали першопрохідцями.

За цикл наукових праць «Розробка та впровадження сучасних методів хірургічного лікування і профілактики ускладнень цирозу печінки та захворювань ворітної вени» колектив авторів — О.Береснєв, М.Калита, О.Котенко, Д.Кривченя, В.Русин, В.Сипливий, С.Чуклін — у 2008 році висунутий Харківським національним медичним університетом на здобуття Державної премії України в галузі науки і техніки.