Наш інсульт був нам наукою

Тієї ночі в мене зупинився наручний годинник, давним-давно подарований чоловіком. Нічого страшного, звичайна річ, - просто сіла чергова батарейка, але серце раптом тривожно тьохнуло.

Вранці мене розбудив гучний голос чоловіка, який розмовляв у сусідній кімнаті по телефону. Поклавши трубку, він бадьоро доповів, що почувається нормально: тиск як у космонавта, а після пігулки цитрамону зник і біль правого боку обличчя, що мучив його останні два-три дні. "Це, мабуть, просто голова боліла, тож до ЛОРа мене не записуй", - підсумував чоловік, який підозрював у себе початок гаймориту після перенесеної майже на ногах вірусної інфекції. "Ну й гаразд", - зітхнула я з полегшенням, відразу переключившись на приготування сніданку.

Я поспішала, а чоловік, як на зло, все порпався й порпався навіщось у духовці, низько нахилившись і загородивши мені доступ до холодильника. "Ну скільки можна!" - вигукнула я роздратовано й нетерпляче потягла чоловіка за руку. Те, що я побачила, коли він розігнувся, мабуть, до кінця життя переслідуватиме мене нічними кошмарами. Знайоме з 17 років, таке дороге й кохане обличчя мого Сашка було страшно перекошене, в його безумному погляді прозирав жах, а лівою рукою він мовчки показував на своє горло. Мій мозок обпекло: "Це інсульт!"

Я чітко розуміла - слід негайно викликати "швидку", але мої руки так тряслися, що я ніяк не могла ввімкнути свій мобільник. Виручив старий стаціонарний телефон. Однією рукою намагаючись утримати чоловіка, що втратив орієнтацію й настирливо поривався кудись іти, другою я все-таки змогла набрати 103 і, почувши голос диспетчера, прокричати в трубку: "У мого чоловіка інсульт, будь ласка, терміново пришліть бригаду!"

Саня вже майже не тримався на ногах, і мені треба було якось безпечно його посадити, щоб відчинити двері, коли приїде "швидка". Єдиний у кухні стілець зі спинкою зрадницьки поїхав убік, і, як в уповільненій зйомці, ми повільно почали падати на підлогу: чоловік - хапаючись за наповнений водою посуд, що стояв біля мийки, я - намагаючись утримати й максимально пом'якшити падіння чоловіка.

Нам пощастило, що найближча підстанція "швидкої" розміщується за 500 м від нашого будинку. Бригада прибула дуже швидко. Поставивши кілька запитань, із яких я, зважаючи на тодішній стан, пам'ятаю тільки про вік та час появи перших симптомів, медики взялися за чоловіка, який лежав у калюжі води серед черепків.

Коли Саню вантажили в карету "швидкої" і збиралися доправити в одну з центральних комунальних лікарень Києва, зателефонувала найкраща подруга, яка вже дізналася про нещастя: "Нехай його везуть в "Оберіг", я про все домовилася, вас чекають". На мої слабкі спроби пояснити, що приватна клініка мені абсолютно не по кишені, подруга спокійно відкарбувала: "Ні про що не думай, вези".

У машині було жахливо холодно, приблизно як і на вулиці того листопадового ранку. Чоловік у мокрому одязі з домашньою подушкою під головою лежав, накритий тонким домашнім пледом, і на мої запитання, не чи холодно йому, нічого не відповідав. Він був притомний, але я поняття не мала, чи чує він мене, чи розуміє, що я кажу.

Попри сирени та синій проблисковий маячок, дороги нашій машині з червоним хрестом ніхто не давав. "Ну чому, чому вони так?! - я була в розпачі. - Ми з чоловіком завжди звільняємо дорогу "швидкій". - "Усі так кажуть, - голос лікаря був спокійним, але в ньому відчувалися багатолітні втома й скепсис. - А проїхати містом неможливо…"

Проте в "Оберегу" ми були вже о 10.35, приблизно через 1 годину 20 хвилин після страшної хвилини, коли я побачила перекошене чоловікове обличчя. Каталку з машини швидко повезли прямо в кабінет комп'ютерної томографії, а мені вручили пачку документів для заповнення. Сувора, але дуже ввічлива лікарка - Леся Леонідівна Кушнеренко - спокійно й терпляче пояснила, що зараз моєму чоловікові робитимуть якусь процедуру (тоді я ще нічого не знала про тромболізис) і намагатимуться розмити тромб, який утворився в судинах його головного мозку; що можливі негативні наслідки, наприклад кровотеча, і я маю дати на цю процедуру письмову згоду. Я мало що тямила тоді, але зрозуміла, що чоловікові дається шанс вижити, й підписала "інформовану згоду". Саню відвезли в реанімацію робити тромболізис. А я в повному розпачі завмерла в холі.

Невдовзі зателефонувала подруга: "Тобі вже сказали? Там тромб 10-12 см. Паралізований увесь правий бік. Розмивання не допомогло. Лікарі кажуть, без термінової операції він залишиться таким назавжди. Якщо виживе". Мені здалося, що я сама помираю. Мозок відмовлявся повірити, що все це відбувається насправді. Але через кілька хвилин з реанімації вийшла лікарка й підтвердила слова подруги: "Ми вже викликали "швидку". Вас зараз відвезуть в іншу лікарню на операцію. Там є потрібне обладнання. Ми про все домовилися. Мають встигнути, - ви вписуєтеся в шестигодинне "терапевтичне вікно". Потім повернетеся до нас". Голос був по-діловому сухим. Але коли я попросила чогось заспокійливого, Леся Леонідівна налила мені простої води, її очі потеплішали, і, погладивши мене по спині, вона сказала: "Ні про що не думайте. Уявіть, що ви - робот: робіть усе, що треба, але ні про що не думайте". Це заклинання "Я - робот, я - робот", а ще "Про це я подумаю завтра" Скарлетт О'Хари допомогли мені прожити наступні кілька місяців…

Бригада "швидкої", яка приїхала, вочевидь була обурена, що її викликали у приватну клініку. Коротка дискусія з лікарями "Оберега" завершилася все ж таки згодою відвезти нас у Науково-практичний центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України. Через кілька хвилин чоловіка прямо з коліс уже завозили в операційну. З початку інсульту минуло 4,5 години.

Не знаю, скільки кілометрів я находила довгим коридором лікарні, періодично завмираючи й ловлячи кожен звук під дверми операційної, до того часу, коли з неї вийшов хірург. Він завів мене в кімнату, відгороджену скляною перегородкою від операційної, де на столі лежав мій Санька, і став щось докладно пояснювати, показуючи на екрані комп'ютера зображення судин головного мозку чоловіка. На мене сипалися невідомі раніше терміни - "дисекція", "оклюзія", "ретривери", "тромбектомія", і я, дивлячись через скло на непорушного чоловіка, нічого не розуміла, за винятком того, що виникли якісь проблеми. Але лікар знову й знову терпляче пояснював. Нарешті до мене почав доходити зміст його слів. Інсульт у чоловіка стався через те, що в ділянці шиї в нього відшарувалася частина внутрішньої стінки лівої сонної артерії - імовірно, внаслідок виявленого під час операції запалення, що розвивалося, швидше за все, як ускладнення вірусної інфекції. Шматочок відшарованої тканини, як клапан, перекрив кровотік, і вся артерія вище цього клапана затромбувалася, внаслідок чого значна частина мозку залишилася без кровопостачання й, відповідно, без кисню. Хірурги змогли прочистити затромбовані судини з допомогою того ж таки рідкісного й дорогого обладнання - стент-ретриверів - і тим самим відновити кровотік. Однак проблема полягає в тому, що, тільки-но вони починають витягувати ретривер, відшарований шматочок артерії знову перекриває магістральну судину. Але можна спробувати поставити стент, який притисне відшарований шматочок до стінки артерії й не дозволить йому більше її перекривати. Шансів на успіх 50 на 50, бо наразі не вдалося знайти в Києві стент потрібної довжини: вони дорогі, використовуються рідко, відповідно, завозять їх нечасто. Тому мені треба зараз, поки чоловік на операційному столі і кровопостачання його мозку забезпечується завдяки ретриверу, вирішити, ставити чи не ставити йому стент, перш ніж ретривер остаточно витягнуть. Я запитала лише одне: "Наскільки це ризиковано? Це може погіршити ситуацію?" - "Ні. Ви можете просто змарнувати гроші", - чесно відповів мені хірург. "Але в нас є 50 відсотків, так? Отже, ставте", - сказала я не вагаючись.

Хвилин 40 довелося почекати, поки в клініку привезуть стент. А потім було ще багато кроків уздовж коридору, перш ніж я побачила розчарованого хірурга: "На жаль, стент не допоміг. Не вистачило двох сантиметрів. Артерія закрита, забудьте про неї. Ми дуже старалися, але, на жаль, вийшло не все. Прогнозу поки що не даватиму. Почекаймо до ранку, коли зробимо томографію".

Я дуже рідко плачу. Але тієї першої ночі в порожній квартирі, затиснувши обличчя подушкою, я довго навіть не плакала, а вила від жаху й безнадії. А в голові весь час прокручувався один і той самий зоровий образ - величезне дзеркальне скло з відображенням неба, що в уповільненій зйомці розлітається вщент. Як наше попереднє життя.

Удосвіта, під'їжджаючи до лікарні, я не знала, що чекає мене за її порогом. Я не знала, чи пережив чоловік цю ніч, і намагалася взагалі ні про що не думати. Але ще з порога палати інтенсивної терапії побачила, що Саня лежить із розплющеними очима і, здається, впізнав мене, коли я його поцілувала. При цьому він був абсолютно німий, а права рука мляво лежала вздовж тіла. Однак коли я підняла край ковдри, то побачила, що він старанно ворушить великим пальцем правої ноги, з очевидним інтересом спостерігаючи за процесом. "Ти ходитимеш", - на свій страх і ризик заявила я, обіймаючи чоловіка.

Години через дві після комп'ютерної томографії хірург, котрий оперував Сашка, підтвердив: "Я майже впевнений, що він ходитиме. З правою рукою гірше, будуть проблеми. Ще більші - з мовою".

Юрій Фломін: «У реабілітації, як у спорті: чим більших результатів ви хочете досягти, тим більше зусиль і часу слід затратити»

Того ж дня ми повернулися в "Оберіг". Уважно оглянувши чоловіка й поставивши мені безліч запитань, завідуючий інсультним центром Юрій Фломін сказав: "У вашого чоловіка тяжкий ішемічний інсульт. Йому доведеться провести в клініці не менше місяця. Усіх нас чекає дуже серйозна й тривала робота". І порадив прочитати дві книжки - "Мій інсульт був мені наукою" Джилл Тейлор (американського нейроанатома, професорки Гарварда, яка пережила обширний інсульт у 37 років і повністю відновилася за вісім років), а також "Пластичність мозку" Нормана Дойджа (доктора медицини, який розповідає про феномен нейропластичності та здатності здорових ділянок мозку брати на себе невластиві їм раніше функції ушкоджених).

Наступного дня я рішуче сказала собі, що настав час опанувати себе. Я знайшла й поставила на видне місце фотографію, на якій ми з чоловіком щасливо всміхаємося. Слова "Ти знову будеш таким!" стали моєю щоденною молитвою. А ще - я вставила батарейку в подарований чоловіком годинник. Він знову пішов. Того дня почалося наше нове життя.

Але, дивлячись на обплутаного безліччю трубок, майже непорушного й не здатного видати бодай якийсь звук чоловіка, я навіть у найсміливіших мріях не могла тоді уявити, що мій Сашко повернеться. Сьогодні, через десять місяців після його інсульту, ми катаємося на велосипедах і граємо у бадмінтон, ловимо рибу й збираємо гриби, ходимо в театр і кіно. Саня цілком незалежний у побуті: він готує їжу, прибирає квартиру й миє посуд, ходить у магазин, може порозумітися з незнайомими людьми, користується телефоном та комп'ютером і вже разів два на тиждень їздить зі мною на роботу, мріючи колись повернутися туди повноцінним працівником.

Усе це не відбулося саме собою. Все це - результат величезної роботи команди лікарів, реабілітологів, логопедів, нейропсихолога і, звісно ж, нашої з чоловіком. І ми не маємо наміру зупинятися на досягнутому: Сашко заново вчиться читати й писати, наполегливо працює над поліпшенням мови та пам'яті, намагається вправами відновити дотик і розширити кут постраждалого зору. І ми впевнені, що досягнемо успіху на цьому шляху.

Нас дуже надихають приклади з книжок Д.Тейлор і Н.Дойджа та напутні слова заввідділом лікаря Юрія Фломіна під час виписки: "У реабілітації, як у спорті: чим більших результатів ви хочете досягти, тим більше зусиль і часу слід затратити".

Сумна статистика

Якщо взагалі доречно говорити про якесь везіння у випадку тяжкого інсульту, то моєму чоловікові неймовірно пощастило. Його історія абсолютно нетипова для українських реалій: проведення двох рідкісних у нашій країні медичних втручань - тромболізису, а потім тромбектомії; лікування у спеціалізованому інсультному центрі, де мультидисциплінарна команда суворо дотримується клінічних протоколів на основі доказової медицини й робить ставку не на "фуфломіцини", а на ранню мобілізацію пацієнта і його інтенсивну реабілітацію, - такий "набір" при гострому порушенні мозкового кровообігу трапляється в Україні, на жаль, украй нечасто. Набагато частіше люди з такою тяжкістю інсульту якщо й виживають, то до кінця життя залишаються глибокими інвалідами, прикутими до ліжка.

Перед Всесвітнім днем боротьби з інсультом, який відзначають на всій планеті 29 жовтня, наведу деякі сумні цифри.

Згідно з офіційною статистикою, зокрема епідеміологічною інформацією, яка міститься в Уніфікованому клінічному протоколі медичної допомоги (УКПМД) при ішемічному інсульті, затвердженому наказом Міністерства охорони здоров'я України №602 від 03.08.2012 р., щорічно в Україні від 100 до 120 тисяч чоловік уперше хворіють на мозковий інсульт, тобто захворюваність становить 280-290 випадків на 100 тисяч населення і перевищує середній показник у розвинених країнах Європи (200 на 100 тисяч населення). Близько третини хворих на інсульт у нашій країні (33-36%) - це люди працездатного віку. За даними Мінздоров'я, отриманими DT.UA у відповідь на інформаційний запит, 2014 р. в Україні було офіційно зареєстровано 94014 випадків інсульту (266,5 на 100 тисяч населення), 2015-го - 96319 (274,1), 2016-го - 97805 (279,6), 2017-го - 96978 (278,7).

Згідно з офіційною статистикою, наведеною в УКПМД, внаслідок мозкового інсульту в Україні щорічно помирають від 40 до 45 тисяч чоловік, це понад 87 випадків на 100 тисяч населення. У Європі ж цей показник набагато нижчий - 37-47 на 100 тисяч.

Однак реальна ситуація в Україні, стверджують фахівці, ще сумніша. "Річ у тім, що 20-30% хворих з інсультом не потрапляють до лікарні, інформації щодо них немає, тому справжньої статистики в нашій країні ніхто не знає", - пояснює заслужений лікар України Юрій Фломін. - На Заході є певна методика розрахунків, якщо застосувати її до України, то, наприклад, 2015 р., згідно з доповіддю "Тягар інсульту в Європі", в нас було 143 тис. інсультів". Зауважимо, що це майже в 1,5 разу більше, ніж за даними Мінздоров'я України.

Велика доповідь "Статистика захворювань серця і інсультів" (березень 2018 р.) Американської кардіологічної асоціації (AHA) демонструє дані по Україні, яка посідає перше місце в регіоні за рівнем смертності від інсультів: 2014 р. у нашій країні для чоловіків вона становила 204,3 випадку на 100 тисяч, для жінок - 105,7, тобто в середньому 155 смертей на 100 тисяч чоловік. Це майже в 1,8 разу більше, ніж за даними офіційної української статистики.

Результати Всесвітнього дослідження тягаря захворювань 2017 р. свідчать, що в Україні інсульт, як і раніше, залишається другою (після ішемічної хвороби серця) найчастішою причиною передчасної смертності й інвалідності (показово, що наша країна не виправдовує прогнозів західних експертів і демонструє тривалість життя нижчу за очікувану: 1990 р. для жінок очікувана була 77,9 року, спостережувана - 74,6; для чоловіків - 71,7 і 65,2 відповідно; 2016 р. для жінок - 79 і 77, для чоловіків - 72,7 і 67).

У США інсульт був другою причиною смерті 15 років тому, нині він лише на 5-му місці, у Британії - на 4-му, в ЄС - на 3-му (через нових членів Євросоюзу, де рівень цереброваскулярних захворювань помітно вищий, ніж у Старій Європі).

Міжнародні дослідження свідчать, що за останні десятиліття у розвинених країнах по усьому світу смертність від інсультів значно знизилася, а основний тягар цієї хвороби лягає на держави із середнім достатком і особливо на бідні країни - Східну Європу (Україну, Молдову, Білорусь), Росію, значну частину Азії, Африку південніше Сахари. Відповідно до згаданої американської доповіді, 2010 р. в усьому світі зафіксовано 11,6 млн випадків ішемічного інсульту (ІІ) і 5,3 млн геморагічного (ГІ), з них на країни із середнім і низьким рівнем доходів припало 63% ішемічних інсультів і 80% геморагічних. І якщо з 1990 р. по 2010 р. у розвинених державах кількість ІІ знизилася на 13%, а ГІ - на 19%, то в бідних й середньозабезпечених країнах статистика ІІ істотно не змінилася, а кількість ГІ зросла на 22%.

Дослідники встановили, що рівень смертності від інсульту знижується на 4% з кожною додатковою тисячею доларів валового національного доходу (ВНД) на душу населення. От і порівняєте: за розрахунками Світового банку, 2017 р. у США ВНД на душу населення був 56,18 тис. дол. (14-те місце у світі), у ближчих до нас Естонії - 17,75 тис. дол. (60-те місце), Литві - 14,77 тис. дол. (71-ше), Латвії - 14,63 тис. дол. (72-ге), Польщі - 12,68 тис. дол. (75-те), а в Україні - 2,31 тис. дол. (158-ме місце)…

Навіть офіційна українська статистика свідчить: у нашій країні 30-40% хворих з інсультом помирають протягом перших 30 днів і до 50% - протягом року від початку захворювання, 20-40% тих, хто вижив, стають залежними від сторонньої допомоги й лише близько 10% повертаються до повноцінного життя. За словами доктора Юрія Фломіна, в Україні є відділення, де смертність інсультних пацієнтів доходить до 100%.

Без протоколу

Жалюгідний злиденний стан нашої медицини загальновідомий: бракує всього - медикаментів, обладнання, ліжок, професійних і чесних лікарів, відповідальних і чуйних медсестер. Однак, упевнені професіонали, якість допомоги при інсульті можна помітно поліпшити і без величезних фінансових уливань. І передусім, слід дотримуватися затверджених Мінздоров'я уніфікованих клінічних протоколів, розроблених на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, зафіксованих у клінічних настановах розвинених західних країн. Протоколи з ішемічного інсульту і тромболізису затверджено ще 2012 р., із геморагічного - 2014-го. Але чомусь дуже багато лікарів у нашій країні вважають, що вони й самі все знають, і в змозі лікувати пацієнтів з інсультом без якихось там протоколів. Тим більше, коли виконання їх або їх ігнорування ніхто не контролює, а порушення не тягне за собою жодної відповідальності. Але якби в усіх клініках, що приймають хворих з інсультом, дотримувалися УКПМД, то, переконана керівник ВОО "Українська асоціація боротьби з інсультом" лікар Марина Гуляєва, пацієнтів виживало б більше, а рівень інвалідності був би нижчим.

У цих протоколах докладно розписано дії кожної ланки ланцюжка, яка бере участь у порятунку й лікуванні пацієнтів з інсультом - від диспетчера "швидкої", що приймає виклик, до лікарів спеціалізованих клінічних відділень. Однак реальність, на жаль, вельми далека від приписів цих документів.

Коли, охоплена жахом, я в паніці набрала 103, диспетчер, разів зо три перепитавши нашу адресу й неспішно записавши вік чоловіка, лише невдоволено осадила мене: "Жінко, не кричіть!" Хоча, згідно з протоколом, після того як я повідомила про підозру на інсульт, диспетчер зобов'язана була запитати, чи може хворий підняти одночасно обидві руки, чи є в нього порушення мови, час виникнення цих симптомів. Крім того, диспетчер мала дати мені поради: не давати пацієнтові їсти й пити, створити йому спокійну обстановку, не залишати без догляду, приготувати всі ліки, які він приймає, до приїзду "швидкої". Замість усього переліченого диспетчер лише буркнула "Очікуйте" і повісила трубку.

Чи дотримувалася протоколу бригада "швидкої", що прибула, не можу сказати, бо коли медики метушилися над чоловіком, я за їхньою вказівкою бігала по сусідських квартирах і дворі, намагаючись уранці робочого дня знайти чотирьох міцних чоловіків, щоб перенести мого чоловіка з квартири в карету "швидкої". З передбачених процедур я бачила лише вимірювання тиску і встановлення внутрівенного катетера, через який йому в машині капали якусь рідину. Чоловіка також правильно поклали на спину, піднявши йому голову на
30 градусів (пізніше я довідаюся, що це робилося, аби запобігти ускладненню - аспіраційній пневмонії). Бригада "швидкої" прибула, як і передбачено, протягом 10 хвилин, діяла швидко, відразу ж погодилася відвезти чоловіка в інсультний центр приватної клініки, повідомила телефоном лікарям "Оберега" всю інформацію і встигла доправити чоловіка до лікарні всього через 1 годину 20 хвилин після появи в нього перших страшних симптомів, з великим запасом вписавшись у так зване терапевтичне вікно. "Ми встигаємо, не хвилюйтеся, ми встигаємо", - всю дорогу, як заклинання, повторювала лікар "швидкої".

Річ у тім, що тільки протягом перших чотирьох з половиною годин від початку ішемічного інсульту (тобто викликаного тромбом, що закупорив мозкову кровоносну судину) можливо провести системний тромболізис за допомогою препарату альтеплазе, який розчиняє тромб, що заважає нормальному кровообігу.

На жаль, далеко не всі пацієнти та їхні родичі, які вперше стикнулися з інсультом, розуміють, що сталося, і знають, що це невідкладний стан, який потребує негайної медичної допомоги. Хтось узагалі не викликає "швидку" (либонь, саме якось розсмокчеться), хтось тягне в надії, що стан хворого поліпшиться. Лікарі-неврологи ж часто повторюють: "Час = мозок". Адже при гострому порушенні мозкового кровообігу щохвилини гинуть приблизно 2 млн нейронів.

Та навіть якщо "швидку" викликали вчасно, і пацієнта швидко доставили до лікарні, в наших реаліях це ще зовсім не запорука позитивного результату. Попри приписи протоколу - госпіталізувати хворого з підозрою на інсульт у спеціалізовані інсультні відділення багатопрофільних лікувальних установ, відділення інтенсивної терапії, відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги або багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування, в яких є можливості цілодобово забезпечувати нейровізуалізацію (КТ/МРТ), моніторинг вітальних функцій, лабораторний контроль і надавати допомогу спеціально підготовленим для лікування інсульту медперсоналом - найчастіше пацієнти з інсультом потрапляють або до неврологічного, або навіть до терапевтичного відділення найближчої або чергової лікарні, де, звичайно, більшості з переліченого немає.

Недавно ми з чоловіком стали свідками обурливого випадку, коли бригада "швидкої" Обухова відмовилася везти 59-річного чоловіка з явними симптомами інсульту в одну з найкращих спеціалізованих клінік Києва, де на цього пацієнта вже чекали нейрохірурги. Жодні умовляння родичів, їхні нагадування, що при інсульті дорога кожна хвилина, і навіть пропозиція оплатити дорогу для близької людини в Київ не допомогли. Медики сказали, що їм треба погодити таке перевезення чомусь із Білою Церквою, і поїхали з хворим в Українку, щоб йому там "поставили крапельницю". У результаті син пацієнта відмовився від такої "допомоги" і був змушений везти батька до столичної лікарні самостійно машиною друга. У Центрі ендоваскулярної нейрорентгенохірургії підтвердили: у пацієнта ішемічний інсульт, потрібна операція. Терміново зробили тромбоекстракцію - видалили тромб. У результаті пацієнтові зберегли не тільки життя, але й можливість рухатися і говорити. А якби син цього пацієнта чекав погодження з Білою Церквою або погодився, щоб його батька "прокапали" у районній лікарні в Українці? Про це їм обом не хочеться нині навіть думати.

Тимчасом в Україні вже є досить успішний досвід співробітництва "швидкої" і спеціалізованого інсультного блоку: у Вінницькій області пацієнтів з підозрою на інсульт "швидкі", не гаючи дорогоцінного часу на слабо оснащені "районки", везуть відразу до Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. А.Ющенка, де створено спеціалізоване інсультне відділення. Чому ж цей досвід досі не поширили на всю Україну? Риторичне запитання…

Добрі феї інсультного центру

Та навіть якщо потрапиш у медзаклад, відповідний до вимог протоколу, це, на жаль, аж ніяк не гарантує успішного результату. Дорогою до лікарні лікар "швидкої" поділилася зі мною історією: "Був у нас якось виклик - теж на "молодий інсульт", поспішали, як могли, вписали в терапевтичне вікно, я лікарям у клініці кажу: "Ми встигли, можете робити тромболізис", а вони усміхнулися, плечима стенули й… нічого робити не стали. Шкода, молодий же чоловік був". І цей епізод стався не в маленькій слабо оснащеній сільській лікарні, а в київській клініці, що має все потрібне для проведення процедури, яка рятує мозок й значно зменшує ступінь інвалідності.

Інший приклад. Родича моєї колеги привезли з інсультом до однієї з київських центральних лікарень (до слова, туди, куди з самого початку "швидка" збиралася везти мого чоловіка). Навіть не маючи медосвіти, колега розуміла, що її близькій людині якнайшвидше мають зробити КТ або МРТ для встановлення точного діагнозу й призначення лікування. Через дві-три години, коли вона поцікавилася, коли ж її родичеві нарешті "просвітять мозок", їй відповіли: "У нас МРТ за записом, і на сьогодні вільних вікон немає". "Але ж у когось це планова процедура, у нас же тут інсульт!" - обурилася колега і як людина наполеглива домоглася, щоб їй дали телефони записаних на той день на МРТ пацієнтів, і домовилася з одним із них перенести його дослідження на інший день, звільнивши "вікно" для своєї близької людини.

У випадку з родичем моєї колеги лікарі грубо порушили положення протоколу, який говорить, що "нейровізуалізація мозку голови виконується всім пацієнтам з ГПМК у першочерговому порядку (в межах 24 годин від початку симптомів)", а "пацієнти, що є кандидатами для проведення системного тромболізису, проходять нейровізуалізацію позачергово!", оскільки "час відіграє вирішальне значення для проведення ефективного лікування". (До слова, наприклад, у Британії КТ/МРТ рекомендовано робити протягом першої години після госпіталізації, і так сьогодні відбувається вже в половині випадків.) Але про що можна говорити, якщо в Україні в деяких клініках лікують хворих з інсультом взагалі без будь-якої нейровізуалізації! За свідченням лікарів "Оберега", їм якось довелося виходжувати пацієнта з іншої області, де в тамтешній лікарні без проведення КТ або МРТ його чомусь лікували від геморагічного інсульту (тобто крововиливу в мозок), хоча інсульт у нього був, як з'ясувалося вже на КТ в "Оберегу", ішемічний і потребував зовсім іншого лікування.

Тромболізис - рятівне "промивання мізків"

Щасливчиків, яким провели рятівну системну тромболітичну терапію (СТЛТ), в Україні вкрай мало. Скільки саме? Офіційної інформації ми не отримали. Вісім із дев'яти запитань DT.UA, що містяться у зверненні до Міністерства охорони здоров'я і стосуються лікування інсульту й моніторингу виконання відповідних клінічних протоколів, Мінздоров'я проігнорувало без пояснення причин. Можна припустити, що офіційної статистики (а саме: скільки процедур тромболізису проводиться в Україні щорічно і скільки держава виділяє на це коштів) просто немає. Або вона настільки сумна, що ділитися нею з журналістами міністерство не бажає.

У протоколі, затвердженому шість років тому, сказано, що в Україні щорічно виконується до 120 процедур СТЛТ при гострому ішемічному інсульті, що є досить низьким показником. У країнах Європи тромболізис застосовується в 5-15% випадків ІІ, тоді як у нашій країні його отримують лише 0,12% (!) пацієнтів.

Лідерство за кількістю проведених тромболізисів (завдяки ефективно організованій в області системі надання допомоги при інсульті) вже понад 10 років утримує Вінницька обласна психоневрологічна лікарня (близько 100 процедур на рік).

За даними завідувача кафедри Вінницького національного медуніверситету ім. Пирогова професора Сергія Московко, у 2015 р. в усій Україні було проведено 246 процедур системного тромболізису, 2016-го - 298 (+21%), 2017-го - 385 (+29%). Але й це крапля в морі.

Наприклад, у Британії, за даними британської Асоціації боротьби з інсультом, наведеними у статистичному огляді в січні 2017 р., 12% пацієнтів відповідають вимогам проведення їм тромболітичної терапії (приблизно 10 тисяч чоловік), із них отримують тромболізис 85%. У 2015-2016 рр. понад половині цих хворих СТЛТ провели протягом години (!) після прибуття до лікарні. В Україні про такі показники можна тільки мріяти.

Недостатня кількість медустанов, оснащених обладнанням для нейровізуалізації з кваліфікованим персоналом для проведення тромболізису при інсульті; низька поінформованість населення про інсульт як невідкладний стан; обмежена можливість доставити пацієнтів у спеціалізовані медустанови протягом трьох-чотирьох годин з моменту перших симптомів захворювання; висока вартість процедури тромболізису (1,2-2 тис. дол.) - ось основні причини, чому системна тромболітична терапія, яку широко застосовують у розвинених країнах, в Україні доступна лише небагатьом.

Тепер ви розумієте, чому я вважаю, що моєму чоловікові пощастило? Медикам "швидкої" і "Оберега" вдалося не тільки вкластися в 4,5-годинне терапевтичне вікно для проведення тромболізису, але й, коли ця процедура не дала бажаного результату, вони встигли домовитися й перевезти чоловіка до іншої клініки, потрапивши в 6-годинне вікно для проведення тромбектомії - ще більш рідкісного, ніж тромболізис, втручання. Цю ендоваскулярну операцію з механічного руйнування і видалення тромбу з судин мозку голови за допомогою спеціального дорогого імпортного обладнання - стент-ретриверів - в Україні почали виконувати лише останніми роками. Навіть у тій же Британії, де таких операцій проводять значно більше, ніж у нас (близько 400 у 2015-2016 рр.), скаржаться, що вона відстає від Німеччини, Франції та США - там ця процедура вже стала "золотим стандартом" при лікуванні ІІ, і що 2016 р. лише 83 лікарі повідомили про свою компетентність проводити тромбектомію. Можна припустити, що в Україні таких фахівців взагалі одиниці. Золоті руки двох із них, по суті, врятували більшу частину мозку мого чоловіка й відновили його мозковий кровообіг.

"Нічого через рот!"

Та навіть щаслива можливість отримати відразу два рідкісних для нашої країни медичних втручання, наявність у лікарні дорогого обладнання та професіоналізм лікарів не вберегли мого чоловіка від ще одного лиха, яке мало всі шанси стати фатальним.

Коли чоловіка після операції перевели до реанімації, тамтешня медсестра видала мені список потрібного, де, крім ліків, вологих серветок і паперових рушників, значилися вода й кефір. Наступного ранку, коли я примчала до лікарні, початі пляшки з водою й кефіром стояли на підвіконні поруч із ліжком чоловіка, а жаліслива медсестра почала радити: "Він водичкою захлинається, так ти йому кефірчик давай, кефірчик легше йде. А ще ліпше, коли о десятій годині сніданок буде, то ти йому кашки візьми". Це щастя, що я забула про ту кашку й не нагодувала нею чоловіка, як рекомендувала реанімаційна (!) медсестра, бо потім відкачувати кашку з легень мого чоловіка було б ще складніше, ніж нещасний кефірчик.

Тільки через два-три дні я зрозуміла, чому лікарі "Оберега" так наполягали на якнайшвидшому поверненні чоловіка до їхньої клініки й забрали його назад менш ніж через добу після операції. Ще до огляду чоловіка лікарем медсестра інсультного відділення, прислухавшись до Сашкового дихання, стурбовано зауважила: "Щось мені не подобається, як він хлюпає, схоже на аспірацію". Трохи пізніше лікарі підтвердили: у чоловіка аспіраційна пневмонія (АП), тобто запалення легень, що виникло внаслідок того, що в них потрапили їжа і слина. Так от АП становить для його життя вже більшу небезпеку, ніж сам інсульт. За статистикою, приблизно в 50% пацієнтів з ІІ розвивається порушення ковтання, а 15-20% інсультних хворих помирають саме через аспіраційну пневмонію. Як сказано в протоколі, "більшість випадків АП пов'язані з невиявленими або некорегованими випадками порушення ковтання (дисфагією)".

Як з'ясувалося вже в "Оберегу", в мого чоловіка в результаті інсульту значно знизилися захисні рефлекси, які запобігають потраплянню вмісту рота в дихальні шляхи, був нерухомий надгортанник (у здорових людей він прикриває трахею при ковтанні) й повністю розімкнулися голосові зв'язки. Таким чином, частина вмісту рота потрапляла через трахею в бронхи й легені. Кілька годин, проведених чоловіком на спині в операційній, коли слина безперешкодно затікала в дихальні шляхи, робили аспіраційну пневмонію можливою. Але вода й кефір, якими його напоїли в реанімації (!), значно збільшили її ймовірність.

Ерготерапевт Надія Піонтковська (ліворуч) і керівник науково-органі- заційного відділу інсультного центру Марина Гуляєва. Мультидисциплінарна команда за роботою

Цього не сталося б, коли б весь персонал виконував приписи протоколу, який говорить, що до проведення спеціального тесту на ковтання пацієнтам з ГПМК не можна нічого давати через рот: "Пацієнт з інсультом не повинен їсти, пити й приймати через рот ліки, поки не буде встановлено, що ковтання безпечне". Тест, який детальним чином розписано в протоколі і який має знати й середній медперсонал, слід провести, згідно з документом, відразу після госпіталізації. При виявленні порушення ковтання пацієнтові треба встановити назогастральний зонд протягом першої доби й увести тестову дозу ентерального харчування. "У разі заборони приймати їжу через рот, - сказано в протоколі, - весь персонал, що працює з пацієнтом, а також його родичів слід інформувати про таку заборону. Біля ліжка пацієнта має з'явитися позначка "Нічого через рот!".

В "Оберегу" вже добре навчилися виходжувати хворих з аспіраційною пневмонією: мій чоловік далеко не перший пацієнт, що прибуває до них з інших клінік із цим важким ускладненням і, на жаль, далеко не останній.

Призначили кілька антибіотиків, досвідчений бронхоскопіст не раз проводив санування дихальних шляхів, відкачуючи слину, воду й "кефірчик", що потрапили туди. Логопед регулярно оцінювала ковтання. Так-так, саме логопед - я теж спочатку здивувалася. Але саме логопеди на Заході займаються проблемами ковтання. У нас же фахівців із цього напряму не готує жоден виш. Команда іинсультного центру "Оберега" часто проводить семінари й тренінги з цієї тематики, однак гостра нестача фахівців у країні зберігається. За свідченням старшого логопеда Юлії Защипась, мало хто зі студентів - майбутніх логопедів - виявляє цікавість до роботи з пацієнтами після інсульту. Але навіть у тих клініках, де є спеціально навчені логопеди, скаржиться Юлія, лікарі, на жаль, найчастіше ставляться до них недовірливо й скептично, не надто дослухаючись до їхніх рекомендацій - зокрема і з проблем ковтання, що часом буває життєво важливо.

"Я його годувала тим, що в мене було"

В інсультному центрі чоловікові відразу ж поставили назогастральний зонд, через який його годували (близько трьох тижнів) протертою на лікарняній кухні їжею й спеціальною готовою живильною сумішшю з усіма потрібними вітамінами, мікроелементами й ненасиченими жирними кислотами. Саме так і визначено протоколом, у якому вимоги до харчування хворих з інсультом - окремий підрозділ з формулами розрахунків добової потреби пацієнтів у рідині й калоріях. Але на нього, звичайно, у наших медустановах звертають ще менше уваги, ніж на інші пункти документа. І хоча, за статистикою, недостатнє харчування зустрічається в 50% пацієнтів з інсультом, а моніторинг їхньої маси тіла й нутритивного статусу покладається протоколом на лікарів, харчування хворих - турбота й головний біль лише їхніх родичів, яким найчастіше навіть не пояснюють, чим і як годувати, коли і як потім у домашніх умовах міняти зонд.

В "Оберегу" я якось розговорилася з чоловіком однієї з пацієнток: він привіз її ставити гастростому (трубку, через яку їжу вводять прямо в шлунок), бо в одній з відомих комунальних клінік Києва, де вона дуже довго перебувала в комі, назогастральний зонд, який слід міняти не рідше ніж що три тижні, їй не міняли дев'ять (!) місяців.

У нейрохірургічному відділенні іншої київської клініки ми з чоловіком спостерігали, як у лікарняній палаті стомлена жінка готувала щось у мультиварці, а потім збивала це блендером. Чоловік цієї жінки ось уже два місяці перебував у важкому стані в реанімації, і його треба було годувати через зонд. Його дружина весь цей час жила в лікарні (вони приїхали до Києва з іншого міста) і щодня готувала чоловікові протерте харчування. Чому це харчування не забезпечувала лікарня? Як і чим годують пацієнтів з порушенням ковтання, в яких немає таких самовідданих родичів? Мені відповідають, що нашій державній медицині хронічно бракує коштів навіть на найпотрібніші ліки? Але невже придбати блендер й готувати ентеральне харчування - це проблема для клініки, оснащеної значно дорожчим нейрохірургічним обладнанням, яка проводить найскладніші операції?

А що можна сказати про приватний медцентр, де хворий схуднув за час перебування на лікарняних харчах на 20 кг, і співробітники "Оберега", котрі раніше лікували цю людину, ледве впізнали свого колишнього пацієнта, який залишав їхню клініку з нормальною вагою?

Ще у одному приватному реабілітаційному закладі, де ми навідували свою близьку знайому, яка перенесла інсульт і пролежала доти понад місяць у неврологічному відділенні однієї з київських лікарень, ми з подивом спостерігали, як їй принесли на обід смажений биток и салат з грубо нарізаної сирої капусти Коли наша знайома (назвемо її Н.Н.) почала давитися цим "дієтичним" харчуванням, і ми попросили подрібнити обід блендером, їй принесли грубо порубане м'ясо й такої ж консистенції капусту, якими вона знову подавилася. На наше ж обурення й вимогу зробити їжу гомогенною нам відповіли, що це неможливо, оскільки на кухні є лише промисловий подрібнювач.

Невдовзі Н.Н. почала сильно кашляти, її стан погіршувався з кожним днем, і родичам наполегливо запропонували забрати її з приватного закладу, який пропонує послуги з реабілітації після інсульту, але не має жодного (!) фахівця з інсульту (судинного невролога). Н.Н. знову опинилася в міській лікарні, де в неї виявили запалення легень. Нині, вже маючи досвід із чоловіком, я підозрюю, що в Н.Н. була аспіраційна пневмонія. Ніхто - ні в комунальній лікарні, ні в приватному реабілітаційному центрі - не завдав собі клопоту провести їй скринінг на ковтання.

Мобілізація й реабілітація - що раніше, то краще

Історія цієї жінки, на жаль, не тільки дуже сумна, але й доволі банальна для України. Зауважу, що початковий стан після інсульту нашої 80-річної знайомої був значно ліпший, ніж у мого 49-річного чоловіка. Коли ми вперше відвідали її в лікарні, вона вже сиділа, непогано розмовляла, жваво цікавилася нашими новинами й була налаштована на видужання. Попри вік, це була дуже активна й сильна духом жінка. Але за місяць у відділенні неврології з нею практично не проводили реабілітаційних заходів. Коли ж родичі перевезли її в так званий реабілітаційний центр, напханий дорогими тренажерами, там сказали, що Н.Н. ще занадто слабка для реабілітації, тому їй робили лише масаж. Коли ж її знову перевезли до міської лікарні, цього разу у відділення пульмонології, то слово "реабілітація" навіть не звучало, Н.Н. весь час лежала у своїй палаті, а лікарі намагалися лікувати її від пневмонії.

Пам'ятаючи, як усе було з Н.Н., я дуже здивувалася, коли на третій день після інсульту чоловіка (а він усе ще перебував у палаті інтенсивного спостереження інсультного центру), мене попросили принести йому кросівки, шорти й приладдя для гоління. Днів зо два по тому мій Саня (все ще німий, із пневмонією, з назогастральним зондом, обмотаним навколо шиї, щоб не заважав) уже роз'їжджав у візку довгим коридором, бадьоро перебираючи ногами, і за допомогою ерготерапевта чистив зуби й голився у ванній, тримаючи щітку або станок в паретичній правій руці. Ще через кілька днів я застала чоловіка на сходовій клітці, який піднімався сходами власними ногами у супроводі фізичного терапевта. Побачивши це, я твердо вирішила, що триматиму чоловіка в цій клініці стільки, скільки потрібно для його відновлення - хоч би чого це мені коштувало. І ми з Сашком безмежно вдячні всім нашим друзям, співробітникам, родичам й сусідам, які допомогли зібрати потрібну для лікування чоловіка суму.

Через два тижні після інсульту ми з Санею вже гуляли в парку біля клініки. На той час він одягався майже без сторонньої допомоги, і лише шнурки, блискавки й рукавички йому все ще не давалися. До дня виписки (25-го дня після інсульту) чоловік уже потроху розмовляв, підтюпцем бігав по коридору, ходив навпочіпки гусячим кроком, робив "планку", піднімався по шведській стінці за м'ячем і робив на тренажері-степері по 400 кроків.

В "Оберегу" роблять ставку на ранню мобілізацію й активну реабілітацію пацієнтів. Як і визначено протоколом: "Пацієнтів слід мобілізувати якомога раніше і якнайчастіше, переважно протягом 24 годин від початку інсульту, якщо немає протипоказань. Ранній початок реабілітації - щойно буде досягнуто стабілізації основних вітальних функцій (гемодинаміки, дихання) - має позитивний вплив на відновлення функцій".

Останнє твердження довели в розвинених країнах численні клінічні дослідження. Вчені стверджують: "Ранню комплексну нейрореабілітацію визнано надзвичайно важливим елементом лікування інсульту, здатним зменшити важкість його наслідків", "програми комплексної інтенсивної реабілітації сприяють як швидшому, так і повнішому функціональному відновленню після інсульту", а "тривале перебування в ліжку (понад 24-48 годин) шкідливе і загрожує низкою ускладнень". Як засвідчило одне з досліджень, ускладнення, пов'язані з іммобілізацією, були причиною смерті 51% пацієнтів з ішемічним інсультом.

Бідна наша знайома Н.Н. пролежала в ліжку після інсульту чотири з гаком місяці. З нею практично не намагалися почати реабілітацію. На той час, коли лікарі розвели руками зі словами "ну, ми більше нічого не можемо зробити" і вкотре натякнули родичам, що пора хвору забирати з клініки, Н.Н. уже не могла ні говорити, ні сидіти. Через два-три тижні після повернення додому вона померла.

Інсультний блок. Найефективніше лікувальне втручання

Після всього, що я пройшла разом із чоловіком і що побачила в "Оберегу", я просто упевнена: цю нещасну жінку можна було врятувати, якби вона відразу потрапила в спеціалізоване інсультне відділення, так званий інсультний блок (ІБ). Тому що я особисто переконалася в тому, про що пишеться в наукових статтях: ключовими чинниками, що визначають результат цього страшного захворювання, є не тільки особливості самого інсульту (ділянки і ступені ураження мозку) або вік і загальний стан здоров'я пацієнта, але й організація медичної допомоги - ресурси лікарні й організація лікувального процесу у відділенні.

Величезною кількістю закордонних клінічних випробувань доведено: сьогодні лікування в інсультному блоку є найефективнішим лікувальним втручанням при інсульті. Навіть в УКПМД, затвердженому українським Мінздоров'я, згадується, що "лікування пацієнтів у спеціалізованих інсультних відділеннях зменшує летальність на 20%, загальну смертність і інвалідність, а також знижує витрати, пов'язані з доглядом пацієнтів на всіх етапах надання медичної допомоги". Як свідчать закордонні джерела, у пацієнтів в інсультних блоках значно більше шансів вижити, залишитися незалежними від сторонньої допомоги й прожити довше, ніж у пацієнтів звичайних палат і відділень.

Старший логопед Юлія Защипась: «Що головне при відновленні? Звісно ж, мотивація!»

Чим же відрізняється інсультний блок від звичайного відділення - неврологічного або терапевтичного?

По-перше, інсультний блок, як випливає вже з його назви, спеціалізується на лікуванні пацієнтів з інсультом, і його персонал навчений надавати допомогу цій групі пацієнтів.

По-друге, в ІБ працює мультидисциплінарна команда: лікарі - судинні неврологи; навчені догляду за інсультними хворими медсестри; реабілітологи (фізичні терапевти й ерготерапевти, які допомагають повернути фізичні можливості й навички самообслуговування); логопеди, що відновлюють не тільки можливості комунікації (усної й письмової), але й коригують порушення ковтання; нейропсихологи, котрі працюють над поверненням когнітивних функцій. Крім того, в ІБ є постійна можливість консультуватися у лікарів різних спеціальностей - кардіолога, нейрохірурга, психіатра, уролога, ендокринолога тощо.

По-третє, в ІБ (або клініках, у яких вони розташовані) є вся потрібна діагностична база - від комп'ютерних і магнітно-резонансних томографів до лабораторії, що працює в режимі 24/7, відділення інтенсивної терапії, а також палата інтенсивного спостереження.

По-четверте, ІБ працюють за локальними протоколами, складеними на підставі як вітчизняних, так і міжнародних клінічних настанов з лікування інсульту, які базуються на принципах доказової медицини.

По-п'яте, рання мобілізація й інтенсивна реабілітація - основа лікування в ІБ і його принципова відмінність від неспеціалізованих відділень.

У розвинених країнах госпіталізація в інсультні блоки стала вже "золотим стандартом". Наприклад, у Великій Британії дев'ять із 10 пацієнтів з інсультом проходять лікування в ІБ. У Німеччині діє близько 300 ІБ, і туди потрапляють теж 90% інсультних хворих. У нашої сусідки Польщі близько 200 ІБ приймають приблизно 80% пацієнтів із гострим інсультом.

План дій до 2030 р., схвалений Європейською організацією з боротьби з інсультом (ESO) у травні цього року, серед основних цілей називає не тільки зниження абсолютної кількості інсультів у Європі на 10%, але й лікування 90% або навіть більшої кількості пацієнтів з інсультом у спеціальних інсультних блоках, які мають бути першим рівнем медичної допомоги при цьому захворюванні.

Скільки ІБ сьогодні створено в Україні, Мінздоров'я на офіційний запит DT.UA не відповів. Можливо, тому, що ця кількість ганебно мала. В Україні лише 0,2% (!) українців з інсультом потрапляють до спеціалізованих інсультних відділень, яких у нашій країні всього близько десятка - і це з урахуванням приватних клінік і якщо оцінювати ці ІБ за східноєвропейськими, а не західними мірками.

"Україна гостро потребує створення національної інсультної програми! Про цю проблему ми говоримо вже багато років, - із сумом говорить заслужений лікар України директор ВОО "Українська асоціація боротьби з інсультом" Марина Гуляєва. - Але ж змогли в нас створити інфарктну службу: ще в СРСР за міністра Є.Чазова в лікарнях ввели інфарктні блоки. А хворих з інсультом везуть, куди прийдеться, і лікують, як прийдеться".

У розвинених країнах практикують створення "ланцюжка інсультної допомоги", коли пацієнти після виписки з ІБ, продовжують перебувати під наглядом лікарів - судинних неврологів. Після лікування в стаціонарі частина хворих, які найбільше відновилися, повертаються додому або ж продають квартиру й купують іншу - у спеціальній установі опіки (residential home), де їм допомагають упоратися з повсякденними справами соціальні працівники. Важчих пацієнтів направляють до реабілітаційних центрів; а тих, у кого, на жаль, немає перспектив, поміщають у будинки для важкохворих (nursing home), де спеціально навчений персонал забезпечує цілодобовий догляд. "Для цих країн видається дикістю, якщо людина не ходить, не говорить, а її виписують додому", - розповідає лікар Ю.Фломін. - А в Україні це повсякденна практика. З радянських часів у нас людина після інсульту для держави - списаний матеріал. Догляд інсультного пацієнта лягає важким тягарем на плечі його родичів, які найчастіше змушені кидати роботу або витрачати значні суми на доглядальниць. У розвинених країнах велика роль соціального працівника, котрий допомагає переробити житло, оформити матдопомогу, розв'язати побутові питання тощо. У нас у цьому величезна прогалина".

"Фуфломіцини" - багато грошей за нічого

Чому ж досі буксує створення Національної інсультної програми? Як звичайно, немає грошей? Але, переконаний лікар Ю.Фломін, для її організації не потрібно великих коштів, крім того, якщо витрачати менше на закупівлю медикаментів без підтвердженої клінічної ефективності, то потрібні фінанси можна знайти. "У нас тільки витяжки з крові телят, яка незмінно посідає перші позиції вітчизняних рейтингів продажу медпрепаратів, але заборонена в США, Канаді й Західній Європі, торік купили на 342 млн грн. А скільки в нас ще інших "нейропротекторів" і "ноотропів"! На думку експертів Світової організації охорони здоров'я, якщо в Україні з ринку прибрати 30-40% ліків, у здоров'ї її населення нічого не зміниться".

За свідченням заступника міністра охорони здоров'я Р.Ілика, на українському ринку понад 50% ліків - "фуфломіцини", котрі не мають доведеної клінічної ефективності. А дослідження, проведене МФ "Відродження" і Центром протидії корупції, довело, що 2017 р. з 54 млрд грн, витрачених українцями в аптеках, 26% пішли на придбання препаратів без доведеної ефективності. Що ж стосується госпітальних закупівель, то медустанови на такі "ліки" витратили 183 млн грн, ще 6 млн - на фітопрепарати!

Лідери призначень "фуфломіцинів" - терапевти й невропатологи. ("Як? Ви не приймаєте ноотропи?" - щиро здивувалась, ознайомившись із призначеннями лікарів "Оберега", невропатолог районної поліклініки - лікар вищої категорії, яка як і багато її колег по цеху, або не знає, або ігнорує положення протоколу. У ньому чорним по білому написано, що при лікуванні пацієнтів з ішемічним інсультом "не рекомендується використовувати лікарські засоби, ефективність яких не доведено в рандомізованих клінічних дослідженнях, і які не входять у міжнародні клінічні настанови й стандарти"; "не підтверджено в гострому періоді ІІ клінічну ефективність призначення спазмолітиків, антиоксидантів, препаратів, що впливають на метаболізм (мілдронату), препаратів бурштинової кислоти, токоферолу, ноотропних засобів, глюкокортикоїдів, нейропротекторів".

Усупереч протоколу, згідно з підрахунками авторів дослідження, "один лікар-невролог на рік прописує препаратів із сумнівною ефективністю як мінімум на 500 тис. грн…

Національна інсультна програма - нездійсненна мрія?

Не виконуються й багато інших вимог УКПМД, зокрема щодо розробки і впровадження в медустановах локальних протоколів надання допомоги при інсульті, як того вимагає наказ Міністерства охорони здоров'я України №602 від 03.08.2012 р. Напевно, ви вже здогадуєтеся, якою була відповідь Мінздоров'я на наші запитання, чи контролює міністерство виконання медустановами УКПМД при інсульті, створення ними локальних протоколів, а також якість надання медичної допомоги за сімома індикаторами, наведеними в УКПМД "Ішемічний інсульт". Правильно, жодної відповіді не було.

"Сьогодні в Україні де-факто немає інституцій, які мають контролювати дотримання вимог протоколів лікування й призначення лікарських засобів", - констатують експерти МФ "Відродження" і ЦПК. "Індикатори якості надання медичної допомоги при інсульті в нашій державі нині ніхто не контролює, - підтверджує лікар М.Гуляєва. - Правда, у рамках європейського проекту ESO EAST створили європейський реєстр RES-Q, до якого дані про інсультних пацієнтів можуть заносити й українські медустанови, що поліпшує інформованість щодо якості медичної допомоги в нашій країні. Але проблема в тому, що занесення даних до цього реєстру необов'язкове, тому роблять це лише найуспішніші. Ті ж центри, де діється жах, не поспішають ділитися своїми "досягненнями". От і виходить, що при реальному рівні смертності в різних медустановах від 6 до 100%, у середньому по Україні, згідно з реєстром, виходить 9%, а ця цифра, на жаль, дуже далека від реалій. Тож ми продовжуємо наполягати: Україні потрібна комплексна система допомоги при інсульті - Національна інсультна програма".

Чи передбачає медична реформа її створення? На це запитання, на жаль, ми також не отримали відповіді від Мінздоров'я. Очевидно, там вважають його риторичним…

У державі, де більшість можновладців лікує свої болячки й недуги близьких у дорогих закордонних клініках, медичні проблеми "піплу" не розв'язуються Але інсульт може статися з кожним. Навіть, як засвідчив випадок мого чоловіка, з людиною з нормальним тиском, чистими, не забитими холестерином судинами, космонавтськими аналізами і серцем без мерехтливої аритмії. І якщо "державних мужів" не турбують значні економічні втрати для держави від високого рівня захворюваності інсультом і високої смертності, якщо їм нема діла до чужих життів і доль, може, прокинеться бодай інстинкт самозбереження? За кордоном можна лікувати рак або діабет, пересаджувати нирку або серце, народжувати або робити пластику, але, на відміну від більшості захворювань, інсульт - це невідкладний стан, за якого кваліфікована медична допомога має бути максимально наближеною до пацієнта, і найчастіше часу, аби відправити його за кордон, просто немає. Приклад з Валерієм Лобановським уже став хрестоматійним: коли 2002 р. у нього стався інсульт, залучили найліпших вітчизняних лікарів, а для транспортування народного улюбленця до Німеччини виділили літака, але доправити його туди не встигли… Минуло 16 років. Однак, за свідченням провідних неврологів країни, і нині в Україні немає жодної клініки, яка б надавала весь комплекс потрібної допомоги при інсульті. А створення Національної інсультної програми донині залишається лише мрією лікарів-ентузіастів та їхніх пацієнтів, до чиїх зруйнованих інсультом доль державі Україні, як і раніше, байдуже.

Автор висловлює подяку універсальній клініці "Оберіг" та Науково-практичному центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України.

Статтю надруковано на некомерційній основі.