МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ — НЕ ПАНАЦЕЯ

Микола ПОЛІЩУК, народний депутат України, голова Комітету з питань охорони здоров’я, материнства та дитинства Верховної Ради України

Володимир РУДИЙ, завідуючий секретаріатом Комітету з питань охорони здоров’я, материнства та дитинства Верховної Ради України

Кілька днів тому у Представництві Світового банку в Україні відбувся «круглий стіл» на тему «Шляхи підвищення ефективності функціонування системи охорони здоров’я в Україні». У його роботі взяли участь фахівці Світового банку, Всесвітньої організації охорони здоров’я, Програми ТАСІS, представники Комітету з питань охорони здоров’я, материнства та дитинства Верховної Ради України, Міністерства охорони здоров’я, Мінфіну та інших міністерств і відомств.

У ході роботи «круглого столу» наголошувалося, що багато хто, і передусім Міністерство охорони здоров’я України, вважає панацеєю від усіх «хвороб» вітчизняної медицини якомога швидше запровадження обов’язкового медичного страхування населення. Однак цей механізм має не лише переваги, але й недоліки. Про це свідчить досвід переважної більшості країн регіону Центральної, Східної Європи та Центральної Азії, що пішли шляхом його запровадження. Введення обов’язкового медичного страхування без створення відповідних економічних та політичних передумов у суспільстві може породити немало проблем. Якщо не буде проведена реструктуризація системи медичної допомоги, не будуть реалізовані відповідні стратегії підвищення ефективності витрат, раціоналізації використання наявних у галузі фінансових, матеріально-технічних та кадрових ресурсів запровадження обов’язкового медичного страхування, замість очікуваного позитивного ефекту можуть виникнути небажаних наслідки. Це, зокрема, підвищення вартості медичні послуг, додатковий податковий тиск на працюючих та роботодавців, ухилення від сплати податків, високі витрати на утримання персоналу ще одного фонду соціального страхування тощо. Все це, зрештою, може лише дискредитувати гарну і благородну ідею.

Саме тому одностайною була думка фахівців Світового банку та ВООЗ про те, що запровадження обов’язкового медичного страхування в Україні доцільно відкласти доти, доки не будуть створені необхідні умови для його запровадження.

Як відомо, однією з головних причин складного становища у системі охорони здоров’я України є значний дефіцит фінансових ресурсів. Вирішення проблеми фінансового забезпечення державного сектора охорони здоров’я принципово можливе шляхом застосування двох основних стратегій, які можуть використовуватися як окремо, так і одночасно, взаємно доповнюючи одна одну.

Перша з них полягає у перерозподілі фінансових коштів за рахунок інших видаткових статей державного та місцевих бюджетів, а друга — у запровадженні нових або підвищенні чинних податків чи зборів у рамках системи соціального страхування.

Стосовно першого з названих підходів слід зазначити, що перерозподіл і без того вкрай обмежених бюджетних коштів на користь потреб охорони здоров’я за рахунок зменшення фінансування інших секторів (освіта, культура, національна оборона, охорона правопорядку тощо) з політичних та економічних міркувань навряд чи можливий.

Одним із реальних механізмів збільшення бюджетного фінансування системи охорони здоров’я є спрямування на її потреби частини коштів, одержаних від акцизного збору на алкогольні напої та тютюнові вироби. Принаймні Указом Президента України від 8 серпня 2000 року «Про додаткові заходи щодо поліпшення медичної допомоги населенню» Кабінету міністрів України було доручено внести пропозиції щодо створення фонду охорони здоров’я населення. Ці кошти мають спрямовуватися, зокрема, на забезпечення потреб хворих в інсулінах, протитуберкульозних та імунобіологічних препаратах. Проте поки що питання про створення такого фонду та внесення необхідних змін до відповідних законодавчих актів, що регулюють порядок сплати та використання акцизного збору, не вирішені. З огляду на досить потужне лобіювання інтересів виробників тютюнової та алкогольної продукції вже протягом кількох років не вирішується й питання про підвищення самих ставок акцизного збору на зазначену продукцію, приведення їх у відповідність з розмірами, прийнятими в інших країнах Європи. А це дозволило б збільшити надходження до державного бюджету, що сприяло б зростанню витрат на соціальну сферу і в першу чергу на потреби системи охорони здоров’я.

Що стосується другої з названих стратегій, то треба чесно визнати, що, на жаль, навіть за умови негайного прийняття закону про обов’язкове медичне страхування навряд чи можна очікувати у найближчі кілька років якогось суттєвого збільшення фінансових ресурсів у системі охорони здоров’я. Адже зрозуміло, що від запровадження додаткового податку як населення, так і роботодавці будуть не в захваті, а тому залучити вагомі додаткові кошти в охорону здоров’я буде дуже важко. Тим більше, що зменшення податкового тиску проголошене одним з основних принципів національної політики у галузі оподаткування.

Важливо усвідомлювати, що саме собою обов’язкове медичне страхування є не додатковим джерелом коштів (як багато хто думає), а лише одним з можливих механізмів збору та розподілу наявних фінансових ресурсів.

Крім того, прийнятий у другому читанні Верховною Радою минулого скликання проект закону про обов’язкове медичне страхування потребує суттєвого доопрацювання по ряду серйозних позицій. Зокрема це стосується необхідності визначення безпосередньо у законі обсягу базової програми медичної допомоги, переліку послуг, що мають надаватися за рахунок обов’язкового медичного страхування, механізмів страхового покриття вартості медикаментів тощо.

Серйозною вадою проекту закону є й те, що він не передбачає зміни правового статусу державних і комунальних закладів охорони здоров’я, надання їм прав повноцінних суб’єктів господарської діяльності. Не маючи можливості самостійно розпоряджатися переданими їм фінансовими ресурсами, лікувальні установи не будуть зацікавлені раціонально та ефективно використовувати ці ресурси. Не вирішивши цієї проблеми, не можна говорити і про визначення якоїсь реальної відповідальності усіх тих, хто надає медичні послуги, за якість цих послуг та про ефективний контроль за забезпеченням цієї якості з боку страховика.

Однак навіть за умови доопрацювання проекту закону з урахуванням цих та ряду деяких інших суттєвих нюансів, від моменту його остаточного прийняття як закону до реального ефективного запровадження системи обов’язкового медичного страхування у життя має бути пройдений ще досить складний і довгий шлях.

По-перше, залишається відкритим питання про визначення розміру страхового внеску, що, згідно з основами законодавства про загальнообов’язкове державне соціальне страхування, має встановлюватися щорічно окремим законом одночасно з прийняттям державного бюджету.

По-друге, для забезпечення ефективної реалізації закону треба буде розробити й прийняти велику кількість інших нормативних актів, що мають урегулювати ряд надзвичайно складних і важливих проблем. Зокрема: забезпечення уніфікованого підходу до визначення вартості конкретних медичних послуг; створення ефективної системи ідентифікації застрахованих, контролю за сплатою страхових внесків та відповідного інформаційного забезпечення системи обов’язкового медичного страхування; розробку і запровадження ефективних уніфікованих методів оцінки медичних потреб пулу застрахованих на різних адміністративних територіях та відповідного пов’язаного з ними фінансування тих, хто надає медичні послуги; створення і запровадження ефективного методу фінансової компенсації (вирівнювання ризиків) між різними адміністративно-територіальними одиницями держави, який повинен враховувати різні характерні для них обтяжуючі фактори (вікову структуру населення, стан його здоров’я тощо) і враховуватися при обгрунтуванні та коригуванні розміру страхового внеску тощо.

Отже, запровадження обов’язкового медичного страхування є набагато складнішим завданням, ніж запровадження інших, уже діючих в Україні видів соціального страхування. Адже воно пов’язане не просто із забезпеченням грошових виплат, як, скажімо, страхування на випадок безробіття чи у зв’язку з тимчасовою непрацездатністю, а із забезпеченням надання відповідних соціальних, точніше, медичних послуг у натуральному вигляді, з фактичною закупівлею цих послуг у відповідних виробників та наданням цих послуг застрахованому населенню.

Слід чесно визнати, що в нинішній економічній ситуації без залучення додаткових коштів ані бюджетна система фінансування, ані обов’язкове медичне страхування, ані їх поєднання не спроможні забезпечити достатнє повноцінне фінансування системи медичного обслуговування населення у державних та комунальних закладах охорони здоров’я.

Крім того, навіть залучення певних додаткових коштів, якщо воно буде здійснене суто механічно, не є гарантією майбутнього фінансового благополуччя. Можливість виникнення дефіциту коштів може бути пов’язана, наприклад, з розвитком і запровадженням у клінічну практику нових медичних технологій, лікарських засобів, що, в свою чергу, обумовлюватиме зростання вартості медичної допомоги. Не можна виключати й таких факторів, як тенденція до надмірного споживання послуг з боку пацієнтів і небезпека генерування необґрунтованих медичних послуг та витрат суб’єктами, що надають медичну допомогу.

Тому поступове збільшення фінансування системи охорони здоров’я, що дійсно має стати одним з пріоритетів державної політики в цілому, повинно супроводжуватися одночасним введенням додаткових економічних механізмів контролю за витратами на охорону здоров’я.

Йдеться про стратегії, що дозволяють підвищити сталість системи охорони здоров’я навіть в умовах фінансового дефіциту за рахунок забезпечення ефективного використання наявних фінансових, кадрових та матеріально-технічних ресурсів. Зважаючи на те, що фінансового дефіциту у системі охорони здоров’я України так швидко, як того бажається, не подолати, у найближчій перспективі саме ці механізми набувають важливого і навіть вирішального значення. Вони мають передбачати ряд заходів, спрямованих як на зменшення попиту на медичні послуги, що фінансуються за рахунок громадських ресурсів, шляхом перенесення деякої частини відповідних витрат (але, безперечно, не основної) на населення, так і заходи, що впливають на пропозицію медичних послуг.

При цьому надзвичайно важливо, що вказані механізми можуть бути використані при будь-яких подальших можливих варіантах розвитку системи фінансування охорони здоров’я — як бюджетному, так і тому, що спиратиметься на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування.

Їх запровадження доцільно розбити на два послідовних і, разом з тим, взаємопов’язаних етапи, які дозволили б реально, а не на папері, започаткувати та здійснити ефективні реформи у системі охорони здоров’я України.

На першому етапі доцільно було б вжити заходів, які протягом, скажімо, найближчих двох років, не потребуючи значного збільшення асигнувань на охорону здоров’я, в рамках існуючої бюджетної моделі фінансування цієї галузі за рахунок застосування сучасних організаційних механізмів дозволили б:

перейти від принципу фінансування закладів охорони здоров’я в залежності від кількості відвідувань (у поліклініках) і кількості ліжок (у стаціонарах) до їх фінансування в залежності від обсягу та якості медичних послуг, що надаються населенню;

надати державним і комунальним медичним закладам, які нині є бюджетними установами з украй обмеженими правами, статус повноцінних суб’єктів господарської діяльності;

посилити роль первинної медико-санітарної допомоги як основного інструмента для усунення структурних диспропорцій у системі надання медичної допомоги, основною ланкою у якій має стати сімейний лікар/лікар загальної практики, а основними принципами — профілактика, ранні діагностика та лікування захворювань;

розробити та запровадити у практику діяльності медичних закладів державні соціальні нормативи у сфері охорони здоров’я (передусім перелік та обсяг гарантованого рівня медичної допомоги громадянам у державних і комунальних закладах охорони здоров’я, нормативи надання медичної допомоги; показники якості надання медичної допомоги і т.д.);

реалізувати передбачені Законом «Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти» механізми закупівлі медичних послуг для потреб населення за рахунок державних коштів на конкурентних засадах.

Перелічені вище заходи дадуть змогу створити умови для поступового істотного поліпшення якості та загальної доступності безоплатної медичної допомоги населенню, підвищення розмірів оплати праці медичних працівників та забезпечення дійового державного і громадського контролю за витратами на охорону здоров’я та ефективністю їх використання.

Тобто, з одного боку, вони сприятимуть вдосконаленню існуючої системи бюджетного фінансування охорони здоров’я, а з іншого — створять умови для наступного етапу реформи, що полягатиме у запровадженні по-справжньому ефективного обов’язкового медичного страхування населення.