Медична реформа: коли гроші нарешті підуть за пацієнтом?

Чи часто ви задумуєтеся про те, що помрете? Тобто не коли чи з якої причини, а що такий факт рано чи пізно настане? Чи усвідомлюєте, що ваша смерть - це закінчення життя вашого фізичного тіла, тобто повна відсутність життєвих сил, або, умовно кажучи, відсутність здоров'я?

Подивившись на це під таким кутом, ви зможете зрозуміти зміст системи охорони здоров'я. У її центрі стоїте ви - людина і громадянин, а точніше - ваше здоров'я.

Уявіть просту ситуаційну задачу: є організм А із запасом здоров'я 100%. Витрати здоров'я в часі неминучі, позаяк усі ми смертні. Здоров'я із часом невблаганно втрачається, але динаміка втрат прямо залежить від режиму експлуатації організму, факторів зовнішнього середовища, інших умов. Найбільше здоров'я втрачаємо тоді, коли організм неправильно експлуатуємо і невчасно усуваємо (або не усуваємо) несправності.

Завдання: мінімізувати витрати здоров'я у відсотках за одиницю часу.

Рішення: експлуатувати організм згідно з інструкцією, у разі виникнення несправностей негайно звертатися до компетентних фахівців для їх усунення.

Описана схема і є звичайною послідовністю дій у правильно налагодженій системі охорони здоров'я.

Подібна логіка закладалась і в радянську модель Семашка, залишками якої ми дотепер користуємося. Але реалізація цієї моделі була побудована на командно-адміністративній системі відносин, без урахування економічних стимулів для учасників процесу.

Такою вона залишилась і донині, не зазнавши істотних змін у питанні фінансування й управління з часів Радянського Союзу. Держава до сьогодні обіцяє надання безоплатної медичної допомоги в державних і комунальних закладах охорони здоров'я. Ці заклади мали б забезпечити профілактику, діагностику і лікування захворювань. Тобто запобігти хворобі, оперативно її виявити та якісно вилікувати.

У центрі цієї системи мав би стояти громадянин, якому система охорони здоров'я повинна була б максимально зберігати згадані відсотки здоров'я, а в разі виявлення проблем зі здоров'ям - відповідно реагувати.

На практиці профілактики в Україні не існує, діагностика запізніла, а за лікування ми повинні доплачувати з власної кишені, купуючи медикаменти і "дякуючи" медикам. А тепер спробуймо розібратися, чому саме так відбувається.

За своїм визначенням профілактика - це система запобігання захворюванням та усунення факторів ризику виникнення хвороб. Це і правильне харчування, і заняття спортом, і періодичні медичні обстеження. Партнером у цьому мав би бути ваш лікар первинної ланки медичної допомоги.

Чи знаєте ви прізвище свого дільничного лікаря?

Переважна більшість українців навіть не замислювалася про існування такого лікаря. Розшукувати його починають тоді, коли виникає потреба взяти довідку в поліклініці. Тому для пересічного українця це не лікар-партнер у питанні збереження власного здоров'я, а лікар-функціонер, який видає довідки!

Гадаю, зайво цікавитися: чи питали ви в лікаря, який відповідає за ваше здоров'я, як вам краще харчуватися чи яку оптимальну дистанцію бігати зранку? Адже в медиків "первинки" попит на довідки, а не на здоровий спосіб життя.

Отже, "первинка" в Україні живе своїм життям, життям дивним і безглуздим, продукуючи довідки замість здоров'я. Звичайно, не факт, що жоден лікар "первинки" не займається профілактикою, але це радше виняток з правил. Наявна система практично не залишає вибору, вимагаючи від лікаря готувати звіти та видавати довідки.

Українська система охорони здоров'я ніяк не мотивує лікаря дбати про те, щоб громадяни не переходили у статус пацієнтів. Тому честь і хвала тим альтруїстам, які намагаються виконувати свою частину профілактики.

Отже, профілактикою ми знехтували, тому й хворіємо частіше, ніж могли б. Уже маючи хворобу, ми прямуємо до медичного закладу, який теж живе своїм життям і проблемами. Серед яких: нестача грошей, відсутність медикаментів і тисячі таких самих, як і ви, пацієнтів, котрі переконані в тому, що медичний заклад "їм винен". Будьмо відвертими, медики не винні в тому, що держава, пообіцявши вам безоплатну медичну допомогу, переклала її на плечі медиків. Виконати ж ці зобов'язання медики не можуть ні з об'єктивних, ні з суб'єктивних причин.

Об'єктивно: за ті 80 доларів, що виділяються з бюджету на лікування одного українця на рік, розраховувати на безоплатну медицину як мінімум несерйозно. Суб'єктивно ж, показником ефективності роботи лікарні є зовсім не стан вашого здоров'я після лікування, а сам факт вашого лікування (виконання "нормативу" ліжко-днів або кількість консультацій).

Якщо ж ви підете до іншої лікарні - не біда. Ліжко-дні і консультації можна дописати "зі стелі". Достовірність цієї інформації перевірити вкрай важко, а коли що - з перевіряючими органами завжди можна домовитися.

Звичайно, у вас залишається опція "написати скаргу", але цим ви не зміните системи. Хіба що попсуєте настрій собі й лікареві, який у цій викривленій системі повинен виживати. За офіційну зарплату не те що сім'ю прогодувати, себе не прохарчуєш. Та ще й усім навколо винен: пацієнтам - безоплатне лікування, державі - безкінечні звіти про виконання "нормативу" ліжко-днів і консультацій.

Усі ці "повинності" лікар приймає в обмін на можливість заробити. Способи нехитрі: основний, звичайно, це подяка пацієнтів. І тут лікар стає перед непростим вибором: або полікувати і чекати подяки (жебрак-стайл), або назвати "таксу" і лікувати вже після отримання грошей (рекетир-стайл). Можуть бути ще додаткові "заробітки" у вигляді "відкату" за реалізовану фармацевтичну продукцію (це вже розводняк-стайл).

Знову ж таки я аж ніяк не натякаю, що всі лікарі практикують вищезгадані види "заробітку". Більше того, переконаний, що більшість українських лікарів обирають "жебрак-стайл".

Саме тому очікувати від них особливого захвату від вашого візиту до лікарні - наївно, бо місія лікаря в розумінні цієї викривленої системи - вчасно й у повному обсязі здати звіт про ліжко-дні і клізмопроцедури, бо може влетіти і від завідувача, і від головного лікаря. А їм своєю чергою - за невиконання "нормативу" ліжко-днів можуть скоротити фінансування. Бо гроші в нас ходять не за пацієнтом, а за ліжко-днями. Лікарняна "концепція" виживання така: ти там як хочеш і кого хочеш лікуй, але щоб "норматив" ліжко-днів виконав, ну і, бажано, без скарг від пацієнтів.

Тим часом у пацієнтів починається великий "квест-room". Спочатку черга до реєстратури, потім - до свого лікаря, потім до діагностичних кабінетів і лікарів-консультантів тощо. І в кожному із цих кабінетів сидять різні люди, але з тими самими проблемами, що й у лікаря. Всі вони працюють в одній системі, і завдання цієї системи - якось звести кінці з кінцями й відзвітуватися перед начальством. Вас у цій системі немає. Попри те, що система зветься "охорона здоров'я", ви в ній гість, а не учасник.

Саме семашківську систему взяли за основу розробники так званої інтегрованої моделі медичної допомоги в світі. Проте, на відміну від радянського підходу, реалізували її на основі синтезу економічних та адміністративних методів управління. Суть моделі зводиться до того, щоб економити відсотки вашого здоров'я. І кожен зекономлений відсоток перетворювати на економічні бонуси для учасників системи.

Цей принцип має назву "гроші ходять за пацієнтом". І що здоровіший пацієнт, то менше грошей він потребує на своє здоров'я. Ефективна профілактика і рання діагностика зменшують видатки на лікування в рази. Заощаджені кошти просто ефективніше використовуються в межах системи: на фінансову мотивацію медиків та якісне обладнання лікарень. І зарплати лікарів рівня нацполіції не таке вже й нездійсненне завдання у близькій перспективі.

У цьому фактично й полягає різниця між моделлю Семашка та інтегрованою. У другій лікар фінансово зацікавлений у результаті, у першій - працює за копійки, бо "родіна пріказала".

У центрі і системи Семашка, уламки якої лежать в основі нинішньої української медицини, і інтегрованої моделі - людина: навколо неї вибудовується процес охорони здоров'я. Однак система Семашка була зреалізована деформуючими командно-адміністративними механізмами, що позбавлені мотиваційних інструментів. Інтегрована система убезпечена від таких деформацій і наповнена мотиваційними факторами завдяки своїм принциповим складникам:

- електронний реєстр усіх і вся. Від реєстру пацієнтів, лікарів і лікарень до протоколу лікування африканської чуми. Дані реєстру - матеріал, на основі якого систему фінансують і управляють нею. Від достовірності цих даних прямо залежить ефективність роботи системи - від її поточного стану до довгострокового планування на роки вперед;

- клінічні протоколи діагностики, лікування й маршрутизації пацієнтів, а також протоколи передавання даних у системі. Це правила гри, без яких жодна система не може функціонувати;

- контрактні відносини учасників системи. Це стосується і пацієнтів, і лікарів. Ніхто в системі не може бути зацікавлений так у результаті так, як її основні гравці.

Як же повинна працювати
інтегрована модель?

На етапі профілактики у вас є персональний лікар, з яким ви уклали контракт. Лікаря обираєте самостійно. Платитимуть ескулапу за ваше лікування за так званим подушовим нормативом: тобто за те, що пильнуватиме вас цілий рік, лікар регулярно отримуватиме плату від держави на лікарський рахунок раз на місяць. Оскільки лікар фінансуватиметься саме за кількістю контрактів, на "первинці" з'явиться конкуренція.

Які обов'язки передбачає контракт?

Ви зобов'язуєтеся проходити планові обстеження з певною періодичністю (для різних категорій - свої обстеження і частота) і звертатися по допомогу за найменшої потреби.

На лікаря покладається обов'язок нагадувати вам про планові обстеження, аналізувати їх результати, проводити діагностику і лікувати у межах своїх можливостей (він не зробить пересадки серця, для цього є кардіохірургія) і в рамках своїх посадових обов'язків (і не надасть швидкої медичної допомоги посеред ночі, для цього викликають "швидку").

Окрім цього, у вас є опція "поцікавитись у лікаря" - ну, хоча б скільки кілометрів бігати зранку і чи справді чоловікам допомагає корінь женьшеню.

Завдання лікаря "первинки" - максимально опікуватися вашим здоров'ям і докладно фіксувати його параметри в електронній системі. Якщо виявлено проблему, то, згідно із затвердженим протоколом, призначають відповідні обстеження і консультації, результати яких заносяться до тієї ж таки системи. У процесі постановки діагнозу ви отримуєте лікування згідно із цим протоколом. Усі дані заносяться до бази і моніторяться. Після закінчення лікування ви повертаєтеся до свого лікаря.

В інтегрованій системі відкривається безліч додаткових опцій. Опишу тільки деякі з них:

- можливість роботи з пацієнтом груп спеціалістів (міждисциплінарних груп). Зрозуміло, що основними пацієнтами таких груп будуть хворі з хронічними недугами, літні люди. До складу груп входять також медичні сестри, сімейні лікарі і лікарі вузької спеціалізації. Координація роботи таких груп відбувається за допомогою протоколів і наявної інформації про пацієнта незалежно від місця знаходження спеціалістів;

- можливість для груп проводити аналіз власної роботи за чіткими методами оцінювання її ефективності. Наприклад, чи вдалося зменшити кількість ускладнень тієї чи іншої нозології або кількість госпіталізацій хронічних хворих? Подібна аналітика, окрім найбільш раціонального використання людських і фінансових ресурсів, дає широкі можливості для наукової і дослідної роботи.

У вас виникає слушне запитання: а хто за все це платитиме? Далі буде трохи нудно, але картина була б неповною без цифр. Нагадаю: система офіційно отримує з державного бюджету понад 50 млрд. Ще мінімум стільки ж ми платимо за ліки. Реальна кількість грошей, яка входить у систему у вигляді нелегальних платежів, - невідома нікому.

Отже, за витрат на охорону здоров'я в обсязі 7% від ВВП ми живемо на 10 років менше за середньостатистичних європейців, посідаємо перші позиції за темпами поширення ВІЛ/СНІД, туберкульозу і маємо офіційні зарплати працівників галузі на рівні 2 тис. грн. Ефективність роботи такої системи, м'яко кажучи, залишає бажати кращого.

Що мусимо зробити, аби це змінити? Відповідь проста: поступово переводити нашу систему на інтегровану модель, змінюючи принципи управління і фінансування. Це неможливо зробити відразу і повністю: очевидно, що перебудова потребуватиме часу й зусиль.

Етапи процесу

1. Запуск "первинки" у вигляді підписання контрактів лікар-громадянин із внесенням пацієнтів до електронного реєстру. Паралельно - затвердження протоколів лікування і початок роботи згідно з протоколами. Цей етап супроводжуватиметься переходом на оплату за "подушовим" нормативом.

2. Включення до системи складніших методів діагностики і лікування, які надаються у відповідних медичних закладах. Оплата послуг лікарням за реальне їх надання. Для обрахунку вартості послуг використовуватиметься методика діагностично споріднених груп (DRG груп).

3. Запуск єдиного медичного простору.

Усе це не потребує додаткового державного фінансування. Необхідні ресурси можуть надати міжнародні донори. Вони вже давно натякають, що українці мають жити відповідно до статків, а не "хотілок" деяких популістів.

Напевно, інтегрована система охорони здоров'я нині - це ніби щось зі сфери наукової фантастики. Але все це реально. Вона вже працює в більшості країн Європейського Союзу. Ба більше: така система функціонує і в Україні, зокрема у Вознесенську і Скадовську. На запуск повноцінної моделі там знадобилося трохи більше року. Треба лише нарешті почати робити.