Ліки — не товар. Аптека — не магазин. Лікарня — не супермаркет

Приходячи до аптеки, ми маємо отримувати висококваліфіковану фармацевтичну послугу за доступною ціною, до вартості якої повинно бути включено призначені лікарем ліки.

Що ж до формування політики лікарського забезпечення країни, то практика показує, що історія нас нічого не вчить.

Достатньо поглянути на статистику смертності, щоб забезпечити постановку цілей і завдань як для всієї системи охорони здоров'я, так і для системи медикаментозного забезпечення.

Зокрема, за останніми даними Держстату, з 588 тис. смертей в Україні 2018 року 66,7% - від хвороб системи кровообігу, 13,4 - від раку. Якщо розглянемо вікову структуру, то побачимо загрозливий стан із передчасною смертністю: 30% смертей - особи працездатного віку, а щорічні втрати - 5–7% ВВП на рік (!). Це набагато більше за кошти, виділені в бюджеті на всю систему охорони здоров'я країни.

І природно, що пріоритет №1 у сфері державної лікарської політики - комплексне медикаментозне забезпечення захворювань серцево-судинної системи, онкології та передчасної смертності.

Тут на порядок денний виходять фізична й економічна доступність, якість, безпека та ефективність ліків. З одного боку, лікар і пацієнт мають бути впевнені, що виписаний препарат не тільки не зашкодить, а й допоможе перемогти хворобу, швидше повернути хворого до повноцінного життя. З іншого - препарат фізично має бути в аптеці за доступною ціною. Його вартість не може бути непосильним тягарем чи взагалі смертним вироком для самого пацієнта та його рідних і близьких.

Практика показує, що ситуація за цими напрямами потребує негайного втручання уряду.

Якщо ми розглянемо кількість аптек в Україні (21 тис.) і порівняємо навантаження з обслуговування населення із середньоєвропейськими показниками (у середньому близько 3,5 тис. осіб на 1 аптеку), то в нас з аптеками все ОК. Однак якісний складник цих цифр - далеко не райдужний. Зокрема, у нас:

- практично немає аптек у селі, де проживає понад 30% населення; сільські ФАПи обмежені в номенклатурі (50–100 назв препаратів широкого спектра) й фізично не можуть забезпечити доступ до всіх необхідних препаратів;

- через непродуману політику щодо боротьби з наркотиками в Україні залишилося всього 200 аптек, де можна придбати сильнодійні знеболювальні препарати, при тому, що в нас майже 80 тис. пацієнтів щорічно вмирають від раку, а близько 1,5 млн людей страждають від хронічних болей;

- у країні практично не залишилося аптек, які виготовляють ліки за індивідуальними рецептами.

Зрозуміло, що в цій сфері діють економічні закони, а рівень доходів і демографія непривабливі для розвитку аптечних мереж у сільській місцевості. Однак уряд, який несе відповідальність за забезпечення дотримання конституційних прав громадян, зобов'язаний розробити і впровадити систему стимулів і зобов'язань щодо розвитку зазначених напрямів. Кожна аптека повинна мати в асортиментах наркотичні препарати і ліки, виготовлені за індивідуальними рецептами. Адже ні в кого не виникає думки, що в лікарні швидкої допомоги вам можуть надати допомогу в обмеженому обсязі. Чому в аптеці таке можливо?

Додатковими елементами забезпечення фізичної доступності мають стати доставка поштою (при забезпеченні належних умов доставки) і розвиток інтернет-сегмента, який де-факто існує.

Вважаю це пріоритетом №2.

Пріоритет № 3 (елемент економічної доступності) - створення ефективної системи регулювання цін на ліки. Сьогодні вона є найслабшою ланкою і не працює на зниження витрат пацієнта та систему охорони здоров'я.

За останні 10 років ситуацію з ціноутворенням було системно вивчено. Ключові складники є такими.

1. Чинна система регулювання цін на ліки неефективна, оскільки встановлює націнки (оптові й роздрібні), а не розглядає як предмет регулювання ціну виробника/імпортера (близько 75% у структурі ціни). На відміну від України, в Європі регулюється ціна виробника/імпортера, а вже потім - оптові й роздрібні націнки.

2. Реклама і промоція ліків. За підсумками 2018 року, вкладення фармацевтичних компаній у ТБ-просування всієї своєї продукції (не тільки ліків, а й косметики, дієтичних добавок тощо) становили близько 26 млрд грн (у цінах прайс-листів). Якщо до цього додати вартість утримання армії медичних представників (близько 20 тис. осіб), які відбирають час у лікарів під час прийому пацієнтів, вартість тонн друкованої продукції, роздавальних матеріалів та ін., то можна оцінити питому вагу таких витрат у вартості ліків. Це лягає додатковим тягарем на плечі пацієнта та державного бюджету.

Швидко й істотно знизити вартість ліків можна, впровадивши систему зовнішнього реферування цін на всі рецептурні препарати, з наступним встановленням ціни реалізації в аптеці. Чому на сигарети можна фіксувати ціну, а на ліки - ні? Треба один раз ухвалити рішення і рухатися наміченим шляхом.

Пріоритет №4 - якість ліків. В Україну щорічно ввозиться близько 100 тис. серій препаратів і споживається близько 1,4 млрд упаковок. Більшість імпортних серій проходять тільки візуальний контроль упаковки та маркування. Тобто якість (склад) імпортного препарату інспекторові не відома (на відміну від вітчизняних, де кожна серія контролюється в лабораторії, що легко перевірити). У Європі це сфера відповідальності імпортера, який зобов'язаний забезпечити лабораторний контроль за всіма показниками якості власним коштом.

Інший аспект - катастрофічна ситуація з фінансуванням державної системи контролю якості ліків. У Бюджеті 2020 року виділено всього 1,5% від планової потреби. У найкращому разі цього вистачить на перевірку 400 серій з 300 тис. по всій Україні…

Адже ні в кого не виникає думки зменшити фінансування безпеки польотів або атомних станцій? Нагадує гру в російську рулетку - чи не так? Купуючи імпортні ліки в аптеці, ніхто в цій країні точно не знає, що всередині. Запропонував би невідкладно забезпечити 100-відсоткове фінансування системи контролю якості та імплементувати європейські норми в частині лабораторного контролю якості імпорту.

Останній пріоритет, № 5, - ефективність ліків.

Система допуску лікарських засобів в Україні формувалася ще на початку - в середині 2000-х, і якщо порівнювати українське й європейське законодавство в цій сфері, то в ньому присутні значні "діри". У результаті, під виглядом доброго наміру якнайшвидшого насичення внутрішнього ринку новими й ефективними препаратами, було "вимощено дорогу" для допуску в Україну ліків без доведеної ефективності, ліків, заборонених або обмежених в обігу в розвинених країнах (через неефективність, побічні ефекти тощо), або продуктів, які взагалі ліками не є.

Наведу лише один приклад. Сьогодні в Держреєстрі лікзасобів налічується 1566 міжнародних незапатентованих назв (далі МНН). З них 256 МНН, тобто 16% (!) є у Зведеному переліку продуктів, споживання та/або продаж яких було заборонено, продукти вилучено або суворо обмежено в обігу, або не схвалено урядами. Це перелік Департаменту з економічних і соціальних питань Секретаріату ООН. Чи знає про це нинішнє керівництво Державного експертного центру? Чи враховано ці обмеження при допуску препаратів на ринок або при підготовці інструкцій з їх застосування? І взагалі, чому інструкції із застосування ліків в Україні відрізняються від таких самих у Європі в частині показань, протипоказань і вікових обмежень?

У цьому контексті фармаконагляд - це інструмент, який захищає життя і здоров'я пацієнта від небезпечних і неефективних препаратів. Якщо в Європі це звичайна щоденна практика збору даних про побічні реакції, неефективність ліків тощо, з подальшим їх аналізом та ухваленням рішення, то в Україні така культура практично відсутня. Тому ми розглядаємо і аналізуємо не десятки й сотні тисяч випадків, наприклад, виникнення побічних реакцій, а тисячі. Для когось, на жаль, це може закінчитися трагедією.

І насамкінець. Щоб реалізувати зазначені пріоритети, достатньо перейти від слів до справи. Вигадувати свій велосипед тут не потрібно. Достатньо системно, без винятків адаптувати європейське законодавство у сфері обігу ліків та їхнього ціноутворення, з урахуванням рекомендацій ВООЗ. І - вперед, дорогу здолає той, хто йде!