Воздушные замки на крови?

«Срочно нужен донор крови редкой группы — третьей отрицательной. На станциях переливания крови не нашла. Спасите моего ребенка! Отблагодарю. Юля». Такое сообщение пришло на электронный адрес редакции с просьбой разослать дальше по знакомым. Этот призыв о помощи, к сожалению, не единственный, и далеко не всегда в разряд дефицита попадает редкая группа крови: в достаточном количестве нет практически никакой.

Несмотря на то, что по официальным данным кровь и плазму в Украине ежегодно сдают 773 тысячи человек, донорство переживает серьезный спад. Причины известны. Это не только и не столько сложная социально-экономическая ситуация и ухудшение демографической ситуации, но и практически полная ликвидация плановой системы донорства, крайне неудовлетворительное финансирование учреждений службы крови.

— Проблема донорства всегда стояла у нас очень остро, — считает руководитель Центра радиационной медицины академик АМН Украины Владимир БЕБЕШКО. — Однако сегодня ситуация просто критическая: общее количество доноров за последние годы уменьшилось вдвое. Количество активных доноров снизилось до 7%, в то время как еще в 1995 году их было 14,2%. Кроме того, в сложном положении находится в стране заготовка и производство препаратов крови.

В системе службы крови работают 62 станции переливания крови, 500 отделений и 50 пунктов заготовки крови и ее компонентов в больницах. Однако ни в одном из них не внедрены технологии, которые используют во всем цивилизованном мире, ни одно из производств не отвечает требованиям GMP. Оборудование старое, выпущенное еще в 60—80-х годах прошлого столетия. В результате в 2004 году заготовлено всего 8,8 мл крови на одного жителя, тогда как по нормам ВОЗ потребность составляет 13—15 мл. Потребности же клинической медицины в препаратах крови удовлетворяются на 17—25%. Если, к примеру, больному гемофилией делают операцию по поводу язвы желудка, то требуется от 80 до 120 доз только во время выполнения операции — практически столько тратится в месяц на весь Киев. Промышленное производство факторов свертываемости крови у нас отсутствует, не выпускается внутривенный иммуноглобулин.

И все-таки положение не безнадежное, полагает Владимир Григорьевич. В первую очередь, необходима реорганизация самой системы, централизация усилий всех специалистов в области крови — гематологов и трансфузиологов. Нужно вложить деньги в станции переливания крови, заготовки, организовать собственное производство препаратов крови, оснастить референтные лаборатории по диагностике. Возможности для этого у нас есть.

Тем не менее до сих пор эти возможности так и оставались скрытыми. Если сравнить системы службы крови в Украине и в развитых странах, то создается впечатление, что мы отстали даже не на десятилетия, а на целый век. В то время, как во всем мире отлажена четкая система донорства, разработаны современные технологии забора крови, действуют заводы по производству сверхчистых препаратов крови, мы работаем по старинке.

— Во многом это, действительно, так, — рассказал корреспонденту «ЗН» президент Ассоциации службы крови Анатолий ЧУГРИЕВ. — Хотя в последнее время начали происходить некоторые изменения, делаются шаги по реформированию службы крови, разрабатываются стандарты и нормативные документы. В развитых странах весь процесс от забора крови у донора до поступления уже готовых препаратов к пациенту существенно отличается. Начиная с того, что у донора берут не цельную кровь, а лишь те компоненты, которые в данный момент необходимы: то ли плазму, то ли эритроцитарную массу, а все остальное возвращается донору.

Затем заготовленные компоненты крови поступают на заводы по их переработке на препараты крови. На этих заводах достигается очень глубокая степень переработки самой плазмы, в результате чего получают высокоочищенные препараты. Если это, к примеру, 8-й фактор крови для лечения больных гемофилией, то препарат содержит только этот высокоочищенный препарат без лишних белковых добавок, вызывающих у больного аллергию. Или альбумин: его получают из плазмы, очищают и готовят препарат, состоящий из чистых молекул альбумина. К тому же получаемые из плазмы препараты крови подвергаются технологиям вирусинактивации, которых пока что у нас нет.

— То есть убивают вирусы?

— Плазма поступает на переработку уже тестированная. Ее подвергают вирусинактивации для уничтожения вирусов возможно попавших в нее, и получают очищенные препараты с двойной вирусинактивацией. Минимальная мощность такого завода, на уровне которой появляется рентабельность, 100 тыс. литров плазмы в год.

— А у нас сколько перерабатывают?

— В прошлом году по всей Украине переработали 82 тысячи литров.

— Получается, заводы у нас строить вообще нерентабельно?

— Дело в другом. У нас количество доноров на тысячу населения тоже значительно меньше, чем в Европе. А там донорство безвозмездное! Решение стать донором зависит лично от каждого гражданина. Сегодня у нас сдают кровь где-то 12—15 человек на тысячу населения, а в Европе их около 40—50.

— Впечатляет. Но ведь в Европе люди, грубо говоря, сытые, а наших доноров хоть как-то нужно подкармливать — многие, действительно, сдают кровь потому, что это позволяет хоть иногда поесть бесплатно, получить небольшую копейку. Когда на это выделялись деньги, люди шли активнее.

— Возможно и так. Но сегодня Украина по донорству следует за Бахрейном. У нас 19,5 донации на тысячу населения. В то же время, в США почти 110, в Австрии — 57,7, Дании — 67,2, Швеции — 52, Франции — 38, не очень «сытых» Испании и Португалии — 36 и 29 соответственно. Но в тех же США кровь сдают не за деньги.

— С этой точки зрения, наши перспективы евроинтеграции в этой области выглядят весьма туманно.

— Для того чтобы адаптировать или хотя бы повернуть развитие службы крови в сторону развитых стран Европы, естественно, необходимо предпринять определенные шаги. В первую очередь, следует пересмотреть структуру и функции составляющих службы крови Украины. Нам необходимо рационально использовать этот драгоценный материал — донорскую кровь. Соответственно, следующее направление — централизация новых дорогостоящих технологий и их внедрение.

— В ближайшее время у нас вроде бы планируется начать строительство завода по производству препаратов крови.

— Это следующая часть производственной трансфузиологии. Вначале нужно заготовить кровь, протестировать, обеспечить безопасность самой крови и ее компонентов, а уже после того, как будет заготовлено качественное сырье, его передают непосредственно для производства препаратов крови.

Для того чтобы заготовку сырья организовать в соответствии с требованиями Совета Европы, необходимы новые технологии: плазмоферез и цитоферез. При первом у донора берут только плазму, а клетки крови возвращают; при втором берут только клетки крови. Сегодня же мы заготавливаем просто кровь, а потом разделяем ее на компоненты и списываем лишние эритроциты — порядка 60 тыс. литров в год. Эти две технологии должны быть внедрены на уровне, так сказать, экономической обоснованности. Себестоимость заготовки одного литра компонентов крови должна быть достаточно низкой для того, чтобы получить хорошее качественное сырье для производства препаратов крови.

— Как же это сделать, если у нас пока ничего нет?

— Нельзя сказать, что у нас вообще ничего нет. Разработана соответствующая программа, на станции поступило компьютерное оборудование. Некоторые станции — три или четыре — уже имеют опыт работы на автоматическом плазмоферезе. Сегодня этот опыт распространяется на все остальные станции: на каждой областной станции есть по одному—двум аппаратам для автоматического плазмофереза. Этого мало — их должно быть хотя бы по шесть. Я не говорю уже о том, что в городе с населением 300—500 тысяч человек таких пунктов заготовки плазмы должно быть хотя бы шесть—восемь.

Второй шаг, который сегодня делается в направлении безопасности и евроинтеграции, — создание национального реестра лиц, которым отказано в донорстве, и национального реестра доноров крови. Вначале будут создаваться областные реестры, потом их объединят в национальные. Через Интернет этими реестрами сможет воспользоваться любая станция переливания крови или центр.

— Реестры, с точки зрения безопасности, конечно, необходимы. А какова ситуация с тестированием донорской крови?

— Сегодня тестировать необходимо не только на антитела, но также определять и антигены — еще один фактор, который подтверждает: «Да, у этого человека есть вирус». Следующим шагом должно быть внедрение диагностики методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), когда определяются нуклеиновые кислоты самого вируса — на третий-четвертый день после попадания этого вируса в организм человека.

— То есть серопозитивное окно в случае такой диагностики…

— …практически полностью убирается. Но для этого, опять-таки, необходимо иметь компьютерную технику, новые технологические линии по внедрению ПЦР-диагностики.

— У нас, вроде бы, начали поступать такие линии.

— Да, но пока только в центры борьбы со СПИДом. Мы надеемся, что несколько таких лабораторий появятся и в службе крови, и они смогут взять на себя тестирование всей донорской крови.

— Насколько я знаю, служба крови работает не только по устаревшим технологиям, но и нормативным документам давно минувших лет…

— К сожалению, это так. Например, инструкция по медицинскому освидетельствованию доноров 1978 года. Но министр уже подписал несколько новых документов: приказы о порядке карантинизации донорской плазмы и порядке медицинского освидетельствования доноров.

— Что же меняется? То, что донорская кровь должна находиться определенное время в карантине, определено давно.

— Но только законодательно. Вопрос в другом: для того чтобы внедрить, нужно знать, как это делать. Значит, нужен соответствующий нормативный документ. До сих пор, кроме понимания того, что этот метод нужно внедрять, ничего не было.

— Неужели у нас донорскую кровь не направляют на карантин?

— Карантин проходит донорская плазма, которая может храниться более года при минусовой температуре. Потом она идет на препараты крови. Сегодня уже многие станции имеют достаточный запас и начали — кто с прошлого, кто с нынешнего года — передавать эту плазму на производство препаратов крови. Наша задача, чтобы препараты крови делались из плазмы, которая прошла карантин и не имеет риска передачи инфекции.

— А раньше как было?

— Достаточно просто. Взяли плазму, заготовили, и тут же передали на производство. Системы карантинизации просто не было. А что такое карантинизация? Представьте: при температуре минус 30 градусов плазму нужно хранить год — для этого требуется соответствующее оборудование.

— Которого нет?

— Сейчас начинает поступать. Причем отечественное — то, что есть. Ну, и должна быть система наблюдения за правильностью хранения. Такой системы слежения у нас пока просто нет.

— Как же следят? На глазок?

— Нет, сотрудники два раза в день определяют температуру по термометру, находящемуся в морозильной камере. А по идее, там должен стоять термограф, который отмечает температуру автоматически. Нужно исключить человеческий фактор.

— Какие изменения произошли при освидетельствовании доноров?

— В последние годы появились новые требования. Мы начали определять новые заболевания, например, гепатит С. По сути, это модернизированная инструкция 1978 года, но уже с современными требованиями, адаптированная к аналогичным документам ЕС. В них, в частности, четко записано, каким параметрам должен соответствовать донор, определены стандарты для компонентов крови.

— Стандарты уже есть?

— Сегодня Ассоциация службы крови разослала по всей Украине проект стандартов донорской крови и ее компонентов. Прежний стандарт был очень старый, и это даже не совсем стандарт, а инструкция о том, как нужно заготавливать кровь. Стандарт же определяет не только то, как это нужно сделать, но и каким параметрам качества должен соответствовать данный компонент крови. Во всем мире их определяют по стандартам GMP.

Областной центр крови в Житомире разработал собственные стандарты, отвечающие требованиям ЕС, и уже четвертый год тестирует все компоненты крови на соответствие этим параметрам. Есть и система контроля качества, контролирующая выполнение этих стандартов.

— Чем обеспечивается система контроля качества?

— У нас создана лаборатория, контролирующая качество выпускаемой продукции в Житомирском областном центре крови. Сегодня ассоциация выступила инициатором создания европейских стандартов, их проект разослан на все станции. Это основа: если изначально сделать качественный продукт, то все остальное будет нормально.

— Какая все-таки главная наша проблема: недостаток денег, нехватка доноров?

— Я бы назвал три проблемы. Во-первых, необходимо провести ревизию, перераспределить структуру и функции, пересмотреть, насколько рационально мы используем то, что у нас есть. Во-вторых, изменить отношения между лечебными учреждениями и учреждениями службы крови. Сегодня многие отдают свою продукцию просто бесплатно, в то время как литр плазмы стоит около 300 грн. Мы выдаем продукции на миллионы, а в итоге, практически ничего не получаем взамен.

— Высказывалась идея продавать плазму за границу...

— Нашу плазму просто никто не купит. На мой взгляд, лучше направить усилия на развитие донорства на национальном уровне. Для этого нужно развернуть серьезную кампанию — это касается и Красного Креста, в уставе которого записано, что они должны заниматься пропагандой донорства. Мы должны суметь убедить каждого человека, чтобы он хотя бы раз в год, если ему позволяет здоровье, пришел и сдал кровь.

За границей все бригады по заготовке компонентов крови работают, как и прежде в СССР, на выездах. Во Франции, скажем, специально выезжают в большие и маленькие населенные пункты, становятся на рыночной площади и приглашают людей. Многие приходят сами и добровольно сдают кровь.

— Далеко не все гуманисты. Не каждый человек захочет тратить время и идти сдавать кровь.

— Приведу самый простой пример. Если мы берем кровь у донора, то происходит нормальная реакция организма — он выбрасывает в кровь новые, молодые клетки. Это хорошо или плохо? Вот и нужно рассказать людям, что это хорошо: повышается иммунитет, человек будет более устойчив к кровопотерям при возможных травмах или чрезвычайных ситуациях, в кровь выбрасываются и новые стволовые клетки, по поводу которых сегодня во всем мире начался бум, то есть идет некоторое омоложение организма. Сдавать кровь можно раз в два месяца, а плазму — раз в неделю. Потом через пять плазмодач делается месяц перерыва, но перед каждой сдачей плазмы или крови мы контролируем состояние здоровья донора.

Идея выездных бригад не такая уж нереальная — даже в условиях Украины. Более того, в некоторых регионах она сохранилась еще с советских времен. Например, в Автономной Республике Крым, где показатель сдачи крови почти вдвое превышает средний по стране.

***

Конечно, сегодня в работе службы крови происходят определенные изменения: внедряются эффективные аппаратные методы заготовки плазмы и клеточных компонентов крови, разрабатываются стандарты, нормативные и законодательные документы, в том числе и касающиеся контроля качества заготавливаемой и переливаемой крови, планируется строительство современных заводов по производству компонентов крови. Все это хорошо, но вполне может обернуться замком, воздвигнутым на песке. Если вопрос о сознательном бесплатном донорстве в ближайшее время так и не будет решен.

P.S. Проблема реорганизации службы крови весьма неоднозначна. Поэтому предлагаем всем заинтересованным специалистам принять участие в дискуссии по поводу остро назревшего «кровного» вопроса.