Йод — да не тот! Обогащение всей выпускаемой в стране соли йодом вместо пользы может нанести непоправимый вред

Семь млн. гривен — цена вопроса, который в последнее время весьма живо дискутируется в среде эндокринологов, гигиенистов, диетологов и специалистов Министерства здравоохранения. Как ни удивительно, острые разногласия вызвала вполне мирная государственная программа профилактики йодной недостаточности у населения, к тому же принятая еще два года назад. Одной из ее первоочередных задач было выяснить, какова реальная ситуация с дефицитом йода в стране, и подготовить научное обоснование необходимости введения всеобщего йодирования кухонной соли. Когда же провели исследование, то оказалось, что на фоне общего дефицита йода в отдельных регионах страны его, наоборот, более чем достаточно. Следовательно, ни о каком всеобщем йодировании речи быть не может: к профилактике придется подходить избирательно. Так это, собственно, было и в бывшем СССР, где, несмотря на масштабность производства — более миллиона тонн в год, или около 4 кг на каждого, — йодированная соль поступала преимущественно в районы, население которых страдало от недостатка этого микроэлемента. В комплексе с другими мероприятиями, в том числе и созданием специализированных противозобных диспансеров, к концу 50-х годов прошлого столетия проблема йоддефицитных заболеваний была практически полностью решена. Затем внимание к ней начало ослабевать, интенсивность мероприятий снизилась, был фактически ликвидирован мониторинг, а в 1991 году, после распада Союза, стройная система профилактики йодного дефицита окончательно рухнула. Лишь в последнее время, благодаря технической и финансовой помощи международных организаций (ВОЗ, ЮНИСЕФ), ситуация в этом плане несколько улучшилась.

На заседании Координационного совета по профилактике йоддефицитных заболеваний под председательством вице-премьера Дмитрия Табачника, которое состоялось в конце прошлого года, было решено внести поправки в государственную программу. Предполагалось к базовому методу — йодированной соли — добавить средства индивидуальной профилактики: фармпрепараты, обогащенные йодом пищевые продукты, а также биологически активные йодсодержащие добавки «Барба-йод», «Эламин» и другие, изготовленные из натуральных морепродуктов.

Эффективность добавок никто не подвергал сомнению — ее подтверждали многие научные исследования. Задачей ученых было определить, какой именно БАД наилучшим образом подходит для профилактики в Украине. Тем не менее некоторые депутаты предприняли ряд попыток вынести на голосование ВР закон о всеобщем йодировании соли, а к началу работы над бюджетом будущего года обнаружились противники проведения индивидуальной профилактики на государственном уровне.

— Мы должны хорошо понимать, что может взять на себя государство, а что — отдельный гражданин Украины, — считает главный эндокринолог Минздрава Александр Ларин. — Первый шаг сделан государством: налажен выпуск йодированной соли по современным технологиям. Но хотя соль выпускается в больших объемах и ее потребление, судя по статистике, также достаточно высоко, в магазинах либо вообще нет йодированной соли, либо она соседствует с более дешевой каменной, которая у нас не йодируется. Потребитель, учитывая экономическую ситуацию в стране, приобретает более дешевую. Поэтому государство должно принять однозначное решение: убрать с полок не йодированную соль. В обычных условиях возможность выбора — нормальное демократическое явление, но в нашей ситуации, когда мы боремся с йоддефицитом, она не позволяет адекватно лечить целый ряд заболеваний.

— Как быть жителям тех районов, где наблюдается избыток йода?

— В нескольких районах Херсонской области, в некоторых других областях, действительно, наблюдается избыток йода, который теоретически, подчеркиваю, может вызывать связанные с этим заболевания. Но подавляющее большинство граждан Украины страдают от недостатка йода, среди обращающихся в наш Центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей у более 75% пациентов наблюдается йоддефицит, а у части из них — и связанные с этим заболевания.

— В качестве профилактической дозы ВОЗ рекомендует потреблять в сутки 150—200 мкг йода, а беременным и все 240 мкг. Вы предлагаете получать весь этот йод с солью? Но именно беременным, а также людям с больными почками, страдающим от гипертонии или сердечно-сосудистых заболеваний советуют есть поменьше соли.

— Помимо рационального питания, я бы рекомендовал употребление витаминно-минеральных комплексов, в составе которых имеется железо и селен — именно эти микроэлементы необходимы для нормального метаболизма йода. Сегодня украинскими учеными разработаны специальные добавки — тоже эффективный метод. Однако если в регионы, пострадавшие после чернобыльской аварии, вместо йодированной соли предлагается завезти эти добавки, то я категорически против.

— Почему?

— Где государство возьмет деньги?

— То есть вопрос только финансовый или есть какие-то иные причины?

— В масштабах всей страны дополнительная профилактика йодидом калия производства фирмы «Фармак» обойдется приблизительно в три миллиона гривен, а добавкой — около семи миллионов. Мы пытаемся сегодня изобретать велосипед. Большинство стран уже давно прошло путь по преодолению йоддефицитных состояний. Признано, что наиболее дешевый и эффективный метод — йодирование соли.

Такого же мнения придерживается и главный детский эндокринолог Наталья Зелинская, изложившая его в замечаниях к проекту постановления Кабмина, которым предполагалось внести указанные выше дополнения к государственной программе. Судя по документу, к профилактике Наталия Борисовна относит исключительно йодированную соль и, в случае необходимости, фармацевтические препараты йода. В ответ появились письма на имя главного санитарного врача Ольги Лапушенко от ведущих специалистов страны по вопросам йодпрофилактики, подписанные директорами институтов — эндокринологии и обмена веществ им. В. Комиссаренко Николаем Тронько и гигиены и медицинской генетики им. А. Марзеева Андреем Сердюком.

Обвиняя оппонентку в некомпетентности и непрофессионализме, они опровергают пункт за пунктом все ее замечания. В том числе и основополагающие. «Действительно, главной, но не основной, мерой профилактики, отмечается в одном из писем, является постоянное потребление йодированной соли. Это не исключает использование иных продуктов, препаратов, содержащих йод. …Наиболее дешевым методом йодной профилактики является потребление пищевой соли. Но наиболее физиологичным является использование натуральных морских продуктов. Они могут пополнить дефицит не только йода, но и других микроэлементов в организме, и это очень важная особенность. Отрицая применение последних, главный детский эндокринолог предлагает использование фармакологических препаратов, и тем самым противоречит сама себе».

По мнению Натальи Зелинской, препараты, содержащие йод, должны назначаться только врачом после соответствующего обследования. Но речь и не идет о массовой раздаче фармпрепаратов. Скажем, БАД «Барба-йод», о котором говорилось на заседании координационного совета, изготовлен из черноморской бурой водоросли зостеры — без использования химических веществ и высокотемпературных технологий. В нем йод, судя по научному заключению, находится в органической форме, хорошо усваивается организмом без опасности передозировки, нормализует функцию щитовидной железы, кроветворной, иммунной систем и обмена веществ.

Наличие в препарате солей альгиновой кислоты, витаминов, полисахаридов и микроэлементов (железо, кобальт, цинк, медь, селен, кальций, фосфор, натрий, магний, калий и др.) уменьшает накопление радионуклидов цезия и стронция, солей тяжелых металлов свинца, ртути и кадмия, содействует общему оздоровлению организма. Поэтому, отмечается в письме, использование растительных БАД, которыми являются морские водоросли, не требует консультации врача, так же, как и потребление любых морепродуктов.

Впрочем, никто и не собирался заменить йодированную соль БАДами. Ими предполагалось лишь дополнить базовую профилактику в районах, пострадавших от чернобыльской аварии.

— Базовым обеспечением проведения профилактики является пищевая соль, — утверждает профессор Николай Тронько. — Это даже не подлежит обсуждению. Но мне кажется, что мы должны ставить вопрос в государственной программе несколько иначе: не «ликвидация йоддефицита», а «ликвидация йоддефицитных заболеваний», что значительно расширяет спектр профилактических мероприятий.

— Надо полагать, именно с этой целью в ряде стран приняты законы о всеобщем йодировании соли?

— Да, действительно, есть законы о всеобщей йодизации соли в таких странах, как Австрия, Грузия, Македония — в гористой местности, там, где это не вызывает никаких сомнений. В Украине же, наряду с гористыми районами, эндемичными по йоду, есть районы, где этот микроэлемент в воде и почве находится в пределах нормы. Зачем там проводить еще и йодпрофилактику?

Недавно я встречался с польским профессором Гембицким. Польша в свое время также приняла закон о всеобщей йодизации соли. А сейчас польские эндокринологи поднимают вопрос о возможной его отмене. Потому что в районах, где в этом не было необходимости, увеличилось количество узловых образований, что говорит о передозировке. А узел — это потенциальный рак.

В высокоразвитых странах, таких как США, Великобритания, Германия и других, нет всеобщей йодизации соли. Я думаю, что это правильно. Люди получают микроэлемент с обогощенным йодом молоком, яйцами и другими продуктами питания, вскармливая животных йодированными кормами. Мне кажется, что, учитывая определенные географические особенности нашей страны, подходы к решению проблемы в разных регионах должны отличаться.

— Например, в пострадавших от чернобыльской катастрофы и «чистых»?

— Полтора года назад на одной из международных конференций я поставил вопрос: «Как нам проводить йодную профилактику на территориях, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС?» Выступали ведущие специалисты мира, в частности профессор Дан, возглавляющий Центр по ликвидации йоддефицитных состояний в Атланте. Он ответил буквально следующее: «Мы не знаем. Медицинская наука, к сожалению, не имеет достаточных данных о проведении йодпрофилактики в районах, где население имело контакт с ионизирующим излучением. С определенностью можно сказать лишь то, что передозировка йода может вызвать йодзависимые тиреотоксикозы, аутоимунные тиреоидиты и микрокарциномы щитовидной железы».

У нас же, как вы знаете, довольно частыми были именно микрокарциномы, размером менее одного сантиметра. То есть необходимо проводить адекватную йодную профилактику. Чтобы не было передозировки йода хотя бы в этих районах (Киевская, Черниговская, Житомирская, Черкасская и Ривненская области). Необходимо давать столько йода, сколько требуется организму человека в данный момент, а, помимо йодированной соли, рекомендовать фармпрепараты йода, морские водоросли.

Если мы предложим в качестве профилактики только йодированную соль, то не сможем исключить передозировки. Коль это так, то и рост микрокарцином, и тиреотоксикоз, и аутоиммунные патологии мы также исключить не можем. Равно как и последствия, которые могут произойти на этом фоне у человека, имевшего контакт с ионизирующим излучением. Поэтому сегодня мы должны пойти в сторону снижения риска.

Надо сказать, что подобные дискуссии ведутся не только в Украине. Не менее жаркие споры вспыхивают и на заседаниях Российской академии наук. На одном из них, в частности, выяснилось, что йодная недостаточность была успешно ликвидирована вовсе не в тех странах, где действовали законы о всеобщем йодировании соли. Наиболее эффективен метод выкармливания животных обогащенными йодом кормами (некоторые такие продукты с повышенным содержанием йода появились и в Украине — например, в супермаркетах продаются йодированные яйца) или выпуск специальных продуктов. На северном побережье Англии, к примеру, пекут особый «морской» хлеб, добавляя в муку водоросли.

Что же касается всеобщего йодирования соли, то, по словам ведущего в России специалиста по борьбе с йоддефицитными состояниями академика РАМН А. Цыба, оно «нанесет вред», «подобные меры должны быть индивидуальными». Неорганический йод, которым обогащают пищевую соль, практически полностью потребляется щитовидной железой, в отличие от органического, излишки которого выводятся ферментативной системой печени. Кроме того, есть сведения об угнетении неорганическими солями йода функции щитовидной железы.

Поступают и другие тревожные данные. Быстрое увеличение среднего потребления йода в эндемичных районах может вызвать развитие йод-индуцированного тиреотоксикоза (ЙИТ), особенно у пожилых и лиц с узловыми образованиями щитовидной железы. Сообщения о случаях ЙИТ поступали из самых разных стран (США, Голландии, Австрии, Тасмании), в которых количество таких заболеваний увеличилось после введения широкомасштабной йодной профилактики. Увеличение это носило преходящий характер и, несмотря на продолжающуюся профилактику, через пару лет начало спадать и вернулось к исходным показателям. Но никто не может с достаточной уверенностью сказать, как поведет себя это заболевание в районах, пострадавших от действия радиации или до сих пор испытывающих на себе ее малые дозы. Причем речь идет не о радиоактивном йоде, который уже давным-давно распался, а о влиянии общей радиационной нагрузки на организм.

Примечательно, что в Министерстве здравоохранения (по крайней мере, на словах) позиция внештатных специалистов-эндокринологов поддержки не находит. Как сообщили в Минздраве, в последние годы ситуация с йодным обеспечением населения Украины существенно улучшилась. Учитывая это, а также тот факт, что обеспечение населения йодом не однородно, вопрос о внедрении всеобщего йодирования соли ставить нецелесообразно, полагают в МЗ. Сегодня, скорее, следует скорректировать меры профилактики в плане насыщения потребительского рынка обогащенными йодом пищевыми продуктами, которые могут использоваться для проведения индивидуальной йодной профилактики отдельных контингентов населения.

Кое-что в этом плане делается уже сегодня. На прилавках магазинов начали появляться обогащенные йодом молочные, хлебобулочные изделия, питьевая вода, яйца. Разработана современная технология отечественного производства «Йодисконцентрата», который можно использовать как сырье для обогащения пищевых продуктов и воды. Правда, происходит это с явно недостаточной для массовой профилактики скоростью и, скорее, не благодаря, а вопреки вниманию чиновников.

В позиции сотрудников министерства удивляет лишь одно: если все «не против», то почему до сих пор не внесены соответствующие дополнения в государственную программу профилактики йодной недостаточности? Почему малыши, беременные и кормящие матери из пострадавших от радиации регионов не получают необходимую добавку? (Кстати, при соответствующей поддержке государства ее стоимость вполне может снизится.) Или для этого тоже требуется грант международной организации?