Здравоохранение: не разрушать, а улучшать

В декабре завершается проект ЕС, главная цель которого — создание плана реформы здравоохранения и стратегии развития медицинской отрасли Украины для правительства. Это уже четвертый итоговый проект ЕС в сфере охраны здоровья. В течение двух с половиной лет западные консультанты выясняли, почему бюджетные ассигнования на охрану здоровья уходят в песок и кто заинтересован в сохранении такого положения дел. Европейские эксперты утверждают, что реформа в отрасли может проводиться в рамках существующего законодательства и не требует дополнительного финансирования.

Что нужно сделать для того, чтобы качественная медицинская помощь в Украине стала доступной для каждого? Об этом идет речь в интервью с Оксаной АБОВСКОЙ, руководителем проекта ЕС «Содействие реформе вторичной медицинской помощи в Украине», международным экспертом по реформированию и государственному управлению сектора охраны здоровья.

— Как вы оцениваете уровень нашего здравоохранения?

— Вопреки распространенной точке зрения, я считаю, что медицинская отрасль в Украине не так безнадежна. Я не разделяю мнения многих моих коллег-консультантов в разных сферах, что в вашей стране все плохо и, если не изменить законодательство, ничего сделать нельзя. Думаю, сейчас в украинском здравоохранении достаточно денег для нормального функционирования. Это 33,4 млрд. грн. из бюджета (в 2009 г.), или 3,2% ВВП, и приблизительно столько же, по некоторым оценкам, ежегодно вбрасывается населением в теневой сектор системы. По европейским стандартам, для полноценного функционирования системы здравоохранения необходимо 5—6% ВВП. Кроме того, по моему мнению, и система подготовки медицинских работников в вашей стране на достаточно высоком уровне.

— Почему же большинство украинцев недовольны здравоохранением?

— Во-первых, в нынешнем виде система здравоохранения Украины игнорирует принцип солидарности. Государство не обеспечивает равный доступ для всех граждан к качественной медицинской помощи. Происходит подмена понятий «доступ к качественной медицинской помощи» понятием «наличие медицинских учреждений», которые не могут ее оказать. Это значит, что нарушается Конституция.

В развитых странах человек защищен государством. Возьмем Великобританию, там тоже государственная система здравоохранения. Все платят налоги, и, независимо от размера взносов, у всех есть равный доступ к необходимым медуслугам. Это значит, что любая медуслуга, которая нужна для спасения жизни, будет предоставлена бесплатно. В Германии — страховая медицина, но суть та же: если болезнь угрожает жизни, мы получаем необходимую медпомощь независимо от размера наших взносов в фонды обязательного медицинского страхования. Конечно, государство регулирует этот процесс. Например, если беременная женщина хочет делать УЗИ каждый месяц, ее ограничивают: за время беременности, если она протекает нормально, УЗИ бесплатно можно сделать только три раза. При угрозе жизни человека он получит необходимую медицинскую помощь в любой развитой стране. В Украине — не всегда. Самое страшное в вашей стране — попасть в аварию где-нибудь в глубинке. Ведь медицинскую помощь не везде окажут качественно, причем даже за деньги. В маленьких городах и селах Украины доступ к качественной медицинской помощи почти равен нулю.

— В чем причина этого?

— Недостатки украинской системы здравоохранения обусловлены методами управления отраслью, не соответствующими новым экономическим отношениям, с одной стороны, и несвоевременной децентрализацией страны — с другой. Со времен СССР структура системы здравоохранения нисколько не поменялась. В 50—70 годах необходимость в большом количестве стационаров была продиктована распространением инфекционных заболеваний. Но за несколько десятков лет ситуация кардинально изменилась. Весь цивилизованный мир сделал ставку на профилактику заболеваний, т.е. на развитие первичного уровня медицинской помощи (поликлинического. — Авт.). Мы давно предлагаем ввести в Украине институт семейной медицины. Именно семейные врачи должны заниматься профилактикой, выявлять и лечить заболевания на ранних стадиях, вести разъяснительную работу среди населения. Семейная медицина — самый дешевый и эффективный способ укрепления здоровья людей.

— Но ведь у нас и сегодня весьма неблагополучная ситуация с инфекционной заболеваемостью. Эксперты Всемирного банка утверждают, что в Украине пандемия инфекционных заболеваний — около 25% населения страны больны СПИДом, туберкулезом или гепатитами. Кроме того, весьма высок уровень детской и материнской смертности. Еще одна беда — т.н. мужская сверхсмертность (смертность мужчин в возрасте 25—50 лет в пять раз превышает аналогичный показатель среди женщин). Способна ли изменить эту ситуацию реформа отрасли?

— Я уверена, что проведение структурной реформы изменит ситуацию к лучшему. Наряду с реформой необходима просветительская работа в школах, через СМИ, церковь, со стороны медиков. О том, что в Украине будет эпидемия СПИДа, международные организации предупреждали еще в середине 90-х годов. Если на государственном уровне эта проблема не будет решена, то в Украине СПИДом будет болен каждый четвертый, как в некоторых странах Африки. Кроме того, причина 35% всех смертей в Украине — сердечно-сосудистые заболевания. Умирает почти каждый третий мужчина старше 57 лет. Необходима ранняя диагностика, борьба с алкоголизмом и курением, т.е. мощная просветительская работа. Гепатит А, например, полностью предотвращается мытьем рук и кипячением воды. Семейные врачи, медсестры могут решить эту проблему на 60%. Остальные 40% — задача государства: и Минздрава, и Минобразования, и Минэкономики. Уверена, что позитивные результаты не заставят себя ждать, но заметное улучшение ситуации произойдет через 7—10 лет после начала системной работы.

— Как вы предлагаете реструктуризировать отрасль?

— Реструктуризация (структурная реформа) — это в первую очередь перепрофилирование больниц, которые уже давно не предлагают специализированную помощь. То есть выполняют функции социальных учреждений и оказывают только терапевтические услуги. Однако они продолжают получать бюджетные деньги в прежнем объеме, т.к. их невозможно закрыть. Мы предлагаем перепрофилировать многие из них в центры семейной медицины либо в дома по уходу за пожилыми людьми, хосписы и другие социальные заведения.

В Украине около 600 больниц (36% от общего числа), где количество коек не превышает 40. Их сложно назвать специализированными медицинскими учреждениями. Врачи в таких больницах давно потеряли квалификацию. Согласно методам доказательной медицины, если хирург не оперирует каждый день, он теряет квалификацию. Опытные украинские хирурги это знают и могут подтвердить. В маленьких украинских больницах есть хирурги, которые проводят до 10 операций в год. Даже если поднять зарплату такому хирургу в 10 раз, его квалификация от этого не улучшится. Существуют стандарты доказательного управления: больницей может называться медицинское учреждение, в котором ежегодно проводится не меньше 4000 операций, не меньше 400 родов, одна такая больница должна обслуживать до 100 тыс. человек. В Украине — 2200 больниц. С учетом того, что койки в них всегда заполнены, это значит, что ежегодно в вашей стране в больницу попадает каждый четвертый житель. Такие показатели фиксируют только в зонах боевых действий.

Я считаю, что изменения нужно вводить срочно, потому что больше 80% финансирования отрасли уходит на содержание больниц. За последние 10 лет бюджет здравоохранения увеличился в 7,5 раза, но я уверена, что этого не почувствовал ни один пациент.

Мы подсчитали, сколько денег высвободится после реструктуризации только в одном региональном центре на 100 тыс. населения — получилось 8 млн. грн. ежегодно. Эти деньги можно будет направить, например, на закупку нового современного оборудования, повышение зарплаты медработников. Врачи, которые работали в таких больницах, могут перепрофилироваться и стать семейными врачами. Кроме того, большинство врачей в маленьких больницах —пенсионного возраста. Но перед проведением реструктуризации обязательна оценка потребностей региона: сколько необходимо больниц, коек в отделениях, семейных врачей. И этот принцип должен применяться к каждому региону. Например, есть села и маленькие города, где проживает в основном пожилое население. Значит, родильные отделения могут быть рассчитаны на минимальное количество койко-мест.

— Кто должен оценивать потребности?

— Это работа органов местного самоуправления. В облздравах есть информация об оснащенности всех медицинских учреждений как кадрами, так и оборудованием. У них имеются статистические данные о заболеваемости населения. А значит, именно местные власти могут лучше всех рассчитать потребности населения в медицинских услугах.

После оценки потребностей региона и принятия соответствующего решения на уровне области управленческие функции переходят к главврачу больницы. Он определяет, какие отделения в его больнице должны быть, какие, возможно, вообще не нужны, сколько необходимо медперсонала, какие нужны медикаменты. Но для этого главврач должен иметь свободу в управлении. Поэтому мы предлагаем изменить статус больницы: сделать их неприбыльными коммунальными предприятиями. Т.е. собственниками остаются местные советы, но новый юридический статус позволит топ-менеджменту эффективно управлять больницами. Это вполне можно осуществить в рамках действующего украинского законодательства. Хозяйственный кодекс позволяет это сделать. Одна такая больница уже создана в рамках нашего проекта в Золочевском районе Харьковской области. Есть такие проекты и в Ивано-Франковской, Хмельницкой, Львовской областях. Мировой опыт показывает, что подобная мера позволяет высвободить до 20% средств, направить их на реальные нужды медицинских учреждений и улучшить качество медпомощи.

— Есть риск, что местные власти формально подойдут к реформе, подгоняя количество больниц под численность населения по европейской кальке. Ведь в 90-х годах уже увлекались сокращением лечебных учреждений. В Украине очень плохие дороги. В этом случае для многих людей, особенно в сельской местности, медицинская помощь может просто стать недоступной. Как этого избежать?

— Мы работаем в пилотном режиме с тремя областями (Житомирской, Харьковской, Полтавской), и поверьте: вопрос доступности к медицинским учреждениям интересует чиновников не меньше, чем население. При планировании в масштабах области местная власть имеет четкое представление о состоянии дорог и может с точностью до километра и минуты рассчитать время, необходимое для транспортировки пациента в ту или иную больницу. Мы проводили опрос в Полтавской области среди пациентов больниц и выяснили, что они предпочитают получать качественную помощь в медицинских учреждениях, даже если для этого нужно проехать 50—60 километров. Опрос на нашем сайте показывает ту же тенденцию.

Наличие фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов) в каждом селе не решает проблемы доступа к качественным услугам. Выделить машину «скорой помощи» на каждое село невозможно — этого нет даже в тех странах, где на здравоохранение выделяют 14% от ВВП на медицину. Государству с экономической точки зрения более выгодно развивать инфраструктуру — дороги, службу «скорой помощи», нежели открывать в каждом селе ФАП и содержать маленькие больницы.

— Как реформа повлияет на распределение финансовых потоков в отрасли?

— Формирование бюджета здравоохранения в Украине осуществляется по «подушному» принципу, вполне прогрессивному. То есть средства выделяются из расчета на каждого жителя страны. Однако на местном уровне они распределяются иначе — на содержание койко-мест в больницах. Это дает возможность местным советам высвобождать определенные суммы из денег, выделенных на здравоохранение, направляя их на совсем иные цели. Согласно нашим предложениям, местные советы должны заключать контракты (государственные закупки услуг) с больницами на лечение больных. Необходимым условием для перехода на контрактную систему является принятие стандартов и протоколов лечения. Подготовку таких стандартов и протоколов МЗ почти завершило. Кроме того, контракт позволит избавиться еще от одного дефекта отрасли — покоечной оплаты труда. Врач ведь получает деньги не за выполненную работу, а за количество коек в отделении. У врачей нет финансовой мотивации хорошо работать.

— Но ведь контракты на лечение — составная часть страховой медицины…

— Сейчас в мире происходит процесс сближения систем государственной и страховой медицины. В каждой из них есть сильные и слабые стороны. Медицинское страхование — лишь способ сбора и распределения денег. Смешанные системы соединяют эффективные элементы бюджетной и страховой медицины. Например, в Великобритании также введены элементы страховой медицины — контракты между заказчиком и поставщиком медуслуг.

— Украине стоит вводить страховую медицину?

— Я считаю, что реформа системы здравоохранения должна быть направлена на устранение ее слабых мест. Не стоит ломать все и строить нечто новое, незнакомое. Целесообразнее и дешевле улучшить существующую социально ориентированную систему. Например, в Молдове мы рекомендовали переход к страховой медицине на спаде экономики. Это было необходимо, так как в этой стране не собирались налоги, и деньги на медицину из бюджета вообще не выделялись. В Украине налоги собираются, поэтому смысла в немедленном переходе к страховой медицине мы не видим. Думаю, такой переход лоббируют владельцы страховых компаний, которые не до конца понимают сам механизм медицинского страхования и не представляют, какие затраты существуют в системе здравоохранения.

— Сколько времени займет реструктуризация?

— Если ею заниматься интенсивно, думаю, пять—шесть лет. Реструктуризация требует времени и усилий. Очень важна разъяснительная работа, чтобы у людей не сложилось впечатление, что завтра все больницы закроют. Подчеркиваю, что речь может идти лишь о перепрофилировании, а не закрытии больниц. Пока не будет проведена структурная реформа, увеличивать финансирование системы здравоохранения не имеет смысла. Деньги будут «уходить в песок» без пользы для населения. Сейчас можно утверждать, что реформирование здравоохранения в развитых странах не заканчивается никогда. Ведь наука интенсивно развивается, создается новое медицинское оборудование, новые препараты. Реформирование системы здравоохранения — это постоянный поиск путей минимизации расходов для внедрения современных методов лечения.

— Кто должен отвечать за реформирование системы здравоохранения — президент, премьер-министр, министр здравоохранения? Возможно, необходим координационный центр, в который бы вошли авторитетные украинские врачи?

— Министерство здравоохранения (или один из институтов под эгидой министерства) должно вести реформу и координировать всю работу. В стране накопился богатый опыт реформ на местах, его необходимо проанализировать и распространять. Сейчас роль координационного центра, по сути, выполняет наш проект, но он заканчивается в декабре, и нужно думать, как организовать работу дальше.

Я сопровождала реформирование систем здравоохранения в Молдове, Сербии, Узбекистане, Румынии. Например, в Молдове из 220 больниц осталось 36. Реформа там — заслуга министра здравоохранения и жестких требований Всемирного банка. Но в Молдове — жесткая вертикаль власти. Политическая воля и авторитет министра сломили нежелание медиков менять систему. Однако в Украине Минздрав — консультативный орган без достаточных полномочий. Ведь после вступления в силу Закона «О местном самоуправлении» в 1997 году 80% больниц подчинены местным органам власти, которые имеют исключительное право управления медучреждениями. А люди даже не подозревают, с кого следует спросить за низкое качество обслуживания и убогое состояние больниц! Поэтому в вашей стране проведение разъяснительной работы с населением, повышение самосознания граждан — одна из главных задач. Ведь с местной власти могут спросить только избиратели.

— Но повышение роли общества в управлении государством долгий процесс…

— Одна из составляющих нашего проекта — работа в трех пилотных регионах. Мы занимались и этой проблемой — объясняли людям, кто отвечает за финансирование больниц. Прошло всего два года, но люди уже начинают требовать от местной власти повышения качества медицинских услуг. И улучшения уже заметны. Например, в Близнюковском районе Харьковской области произошло снижение материнской и детской смертности, уменьшилась заболеваемость туберкулезом. В Золочевском районе каждый семейный врач имеет телефонную связь с пациентами, которые могут в любое время обратиться за консультацией к нему. Больницы закупили необходимое оборудование. И при этом бюджетное финансирование не увеличилось.

Уверена: в Украине предложенная нами реформа сможет пройти, если здравоохранение является приоритетом для власти. Уже то, что министр здравоохранения говорит сейчас о системной реформе отрасли, дает основание верить, что наш проект не пройдет даром. Но изменить систему за три года невозможно.

— Как можно сократить смертность в больницах из-за халатности и непрофессионализма врачей?

— Надо изменить систему аккредитации больниц и систему контроля качества. Мы предоставим свои рекомендации МЗ. Существующая сейчас в Украине система аккредитации направлена на то, чтобы проверить, есть ли в больнице пожарный кран, стерилизационная и т.д. Никто даже не интересуется, работает ли это оборудование, знает ли персонал, как им пользоваться. Сегодня никто в мире уже не проверяет наличие того или иного оборудования. Проверяют процесс лечения и конечный результат — количество смертей, их причины, а также эффективность лечения. На Западе больницы даже ввели такой показатель, как количество паданий пациентов, потому что это нивелирует результат лечения. Поэтому и пытаются выяснить причины паданий. Умиление западных экспертов вызывают заявления некоторых украинских главных врачей о том, что внутрибольничных инфекций в больницах нет. Во всем мире во всех, даже частных клиниках, собирается статистика внутрибольничных инфекций. А в Украине, оказывается, их просто нет!

В украинских больницах 75% случаев инфицирования больных вызвано халатностью медперсонала. В Германии за такое управляющих больницами могут лишить лицензии. Но в Украине такой статистики нет. Для предотвращения этого не нужно дополнительных вливаний — нужна административная ответственность главврача.