Здравоохранение: на пути от феодализма к капитализму

«В квартире врача раздается звонок. Тот открывает дверь и видит на пороге скелет.

— Вот так всегда, — бормочет врач, — ждут до последнего момента, вместо того чтобы вовремя обратиться к врачу».

Шутки шутками, но огромное количество наших сограждан оказались сегодня фактически отрезанными от медицинской помощи: во многих населенных пунктах врачей нет. Согласно исследованию, проведенному пару лет назад центром «Социальный мониторинг», 80 процентов опрошенных чувствуют себя незащищенными в случае, если потребуется медицинская помощь. Поэтому дотягивают до последнего далеко не от хорошей жизни.

И это в то время, когда количество врачей на душу населения и число специализированных стационаров у нас выше, чем во многих развитых странах. Год от года растут и бюджетные отчисления на медицину. Только вот больным от этого никак не легче.

Уже давно ведутся разговоры о том, что в медицину должны прийти профессиональные менеджеры. Ни социальное медстрахование, ни крупные финансовые вливания, ни изменение структуры самой системы с упором на «первичку» не могут поднять отрасль на должный качественный уровень. Понимают это не только эксперты и рядовые врачи, но и чиновники Минздрава. Тем не менее о необходимости готовить для медицины управленческие кадры там высказываются лишь гипотетически.

Всерьез подготовкой менеджеров для здравоохранения занялись лишь год назад — 1 сентября 2004 года — в Школе здравоохранения Национального университета «Киево-Могилянская академия».

— В тот момент уже многие понимали, что здравоохранение нуждается в какой-то перестройке, в рациональном использовании ресурсов: чтобы врач получал достойную зарплату и работал на благо пациентов, — рассказывает руководитель магистерской программы «Менеджмент в здравоохранении» Ирена Грига. — Но такая перестройка требует специалистов, владеющих современными знаниями в области экономики и управления. Они смогли бы разрабатывать действенную политику, внедрять наименее затратные механизмы финансирования здравоохранения, эффективно управлять медучреждениями, улучшать качество медицинских услуг на основе экономического анализа, принципов современного менеджмента и доказательной медицины.

Таких профессионалов в Украине крайне мало. Но в 2001 году Институт открытого общества (Фонд Сороса, Нью-Йорк) объявил конкурс на поддержку программ общественного здравоохранения, мы подали заявку и выиграли грант на разработку магистерской программы «Менеджмент в здравоохранении».

— Вы говорите, специалистов по медицинскому менеджменту в стране мало. Кто же обучает ваших студентов?

— Проект поддержала Европейская ассоциация школ общественного здравоохранения. Благодаря этому мы получили профессиональную помощь от известных европейских школ и с самого начала могли ориентироваться на лучший мировой опыт. Нашим непосредственным партнером стал факультет здравоохранения Маастрихтского университета (Нидерланды), а именно департамент экономики, политики и управления здравоохранением.

Обычно для реализации подобных проектов приглашают иностранных специалистов — мол, пусть они нас поучат, а потом мы и сами сможем. Это большая ошибка, потому что когда проект заканчивается и профессора уезжают, ничего не остается.

Мы пошли иным путем. Нашли своих специалистов, которые занимаются финансами, логистикой, качеством, экономикой, политикой, — это преподаватели уже получивших признание Киево-Могилянской бизнес-школы, факультетов экономических наук, социальных наук и социальных технологий академии. Эти преподаватели согласились пройти стажировку в Маастрихтском университете, изучить проблемы здравоохранения и сконцентрировать свой предмет на проблемах здравоохранения, адаптировать его к потребностям программы.

— Вы обучаете медицинскому менеджменту дипломированных врачей или экономистов?

— Если брать группу этого года, то где-то треть из них люди с образованием в области социальных наук, треть — с экономическим образованием и треть — врачи. Обучение проходит в нестандартной форме и направлено не только на получение студентами информации, но и на развитие мышления, выработку навыков совместно находить общее решение проблемы — чего так не хватает при обсуждении государственных вопросов.

Преподаватель в такой группе может вообще все занятие сидеть молча. На каждой паре есть председатель и секретарь, все остальные — группа дискутантов. Задача председателя — предоставить каждому слово, следить за развитием дискуссии, вынести на обсуждение все намеченные темы. Это специальный способ обучения менеджменту — выпускникам нужно уметь проводить такие дискуссии, суммировать сказанное, выделять главное. Это, по сути, новая культура.

Рассчитана программа на два года — следующей весной у нас будет первый выпуск. Но практически всех наших студентов уже разобрали. Один из них — Олег Петренко — исполнительный директор Школы здравоохранения Киево-Могилянской академии, некоторое время был советником министра здравоохранения Николая Полищука.

— Насколько я знаю, против менеджеров, пришедших «со стороны», не преодолевших путь от рядового врача до главного, в нашей медицине существует стойкое предубеждение.

— Мы с этим сталкиваемся на каждом шагу, — констатирует Олег Петренко. — Медицинская элита и медики вообще защищают свою «цеховость», иногда даже «клановость». Сегодня в здравоохранении сложилась наихудшая модель — медицинский феодализм, когда главный врач эксплуатирует купленное за общественные деньги оборудование в своих интересах, единолично назначает на ключевые должности «своих» и так далее. У нас почему-то считается, что только представители медицинской элиты лучше всего знают, как нужно управлять здравоохранением. Не случайно решения о реформе принимают высшие медицинские советы, советы академиков. Однако медики отстаивают свои интересы, которые не всегда совпадают с интересами пациентов и государства. Именно поэтому за рубежом были созданы другие управленческие механизмы, которые и пытаются противопоставить корпорациям медиков.

— Прямо-таки доктор — враг человека.

— Медик, с экономической точки зрения, это человек, который зарабатывает деньги на больном. Именно поэтому врачи в нашей стране, как и в других странах, заинтересованы в том, чтобы этих больных было больше. Кроме того, чем более узко специализирована его работа, тем больше возможности заработать, поскольку он имеет монополию на знания в данной области. Именно поэтому медицинская элита — как правило, это «узкие» специалисты — сопротивляется развитию первичной медицинской помощи, семейной медицины: им не выгодно, чтобы врачи общей практики оказывали широкий спектр услуг — ведь тогда упадут их личные доходы. Однако это слишком упрощенная экономическая модель. В сфере экономики здравоохранения обязаны существовать четкие и прозрачные регуляторные механизмы, ограничивающие «чистый рынок», учитывающие интересы пациентов и государства. При этом интересы медицинских работников, государства и пациентов должны уравновешиваться с обязательной преференцией в сторону пациента. Именно эта функция вменяется в обязанности менеджерам здравоохранения в развитых странах.

— Где, в таком случае, будут работать ваши выпускники? Вы сказали, что практически все уже нашли место работы.

— В первую очередь, это частные медицинские учреждения, международные проекты и государственные программы. Покажите мне медика, который в состоянии посчитать, оценить постоянно прибывающие и убывающие денежные потоки, понять, насколько это эффективно?

В нынешней ситуации в обычную государственную клинику менеджер не придет: он не сможет эффективно управлять учреждением, в котором все средства распределяются строго постатейно. Например, есть деньги на отопление или ремонт, а на лекарства — нет, но перевести средства из одной статьи в другую невозможно, и в результате пациенты приходят в больницу греться. Необходима автономность действия, управленческая свобода — как финансовая, так и кадровая.

— До этого у нас, скорее всего, дело дойдет еще не скоро.

— Почему же, — вступает в разговор Ирена Грига, — согласно законодательству Украины, учреждения здравоохранения могут получать статус коммунальных предприятий и могут свободно распоряжаться своими бюджетами. Именно в таких учреждениях здравоохранения возникнет потребность в специалистах, умеющих это делать эффективно. Дело в том, что главный врач больницы подписывает контракт с местным советом, который в новых условиях будет заинтересован, чтобы его средства тратились эффективно — то есть, чтобы медицинская помощь была доступной, качественной, а показатели здоровья населения улучшались.

— А вы не допускаете мысли о «договоренностях» между главврачом и главой администрации на, так сказать, совместное использование денег?

— Конечно, такое вполне может быть. Но, скажем, на Западе, в каждой больнице есть наблюдательный совет и совет директоров, а потому все управление — открытое.

— Куда же денется «медицинский феодализм»? Новое руководство Минздрава не только отвергло «хирургический» путь реформирования отрасли, но и активно привлекает к этому процессу как раз врачей-академиков.

— Мне кажется, все постепенно меняется, люди уже не те — они не согласны молчать. Многие уже пытаются обращаться в суды, будоражат общественность. Если на местном уровне больше учреждений получат полномочия и будут нести ответственность, то люди почувствуют, что они к этому тоже причастны.

— Проще говоря, люди не просто будут знать, кого нужно бить за недостатки местной медицины, но смогут осуществить свои намерения, поскольку «достать» нужно будет не министра здравоохранения, а местного руководителя управления здравоохранения?

— Да. Не случайно автономизация, децентрализация властных и административных полномочий по принятию решений, особенно в области общественного здравоохранения, — это самый непопулярный элемент административно-территориальной реформы. При ней местные власти не только создают такую систему, но и выступают с ежегодным отчётом о том, что они сделали для общественного здоровья, как оно улучшилось, какие были сделаны изменения.

— То есть сейчас упор сделан не на введение медицинского страхования, как это было еще год назад, а на разумное использование имеющихся ресурсов?

— Проект по автономизации лечебных учреждений был направлен на построение в двух пилотных регионах модели социального медицинского страхования. Но сегодня Украина не готова осуществить переход к такой модели финансирования здравоохранения по причине и без того высоких налогов, недостаточно высокого уровня официальной занятости населения. В такой ситуации гораздо мудрее полагаться на бюджетное финансирование. Видя, что страхование не пойдет, была создана модель автономизации учреждений, разработаны функции заказчика и исполнителя медицинских услуг — все это теперь можно распространять в стране. Причем их внедрение не требует огромных затрат и серьезных преобразований.

— Не знаю, но мне кажется, что никакие экономические факторы, наблюдательные советы и прочие не смогут в ближайшее время повернуть нашу медицину «лицом» к пациенту — слишком мало внимания уделяют ей местные власти.

— Мой опыт говорит о том, что когда человек знает, как можно сделать лучше, он уже хуже делать не хочет. Вы спрашиваете, как заставить главу администрации внимательнее относиться к проблемам здравоохранения? Приведу пример. Не так давно в рамках украинско-швейцарского проекта «Перинатальное здоровье» проводился семинар по планированию действий. Мы пригласили глав районных администраций и представили анализ, согласно которому даже при наличии самого современного оборудования в наших больницах сохраняется большая угроза жизни новорожденному и его маме. И главные потери мы имеем из-за плохих дорог, щелей в окнах больницы, из-за чего температура в них зимой часто не выше 15 градусов, отсутствия телефонов в ФАПах и так далее. Главы районных администраций, узнав об этом, предложили заключить договоры между проектом, больницами и районными администрациями.

— Получается, им просто не хватает информации?

— Совершенно верно. Феодализм разваливается, когда появляется информация.