Загадочная арифметика туберкулеза

Известный американский автор Честер Ли Каррас в своей популярной книге «Искусство ведения переговоров» отмечает, что «нет смысла добиваться одномоментного выигрыша, если это приведет к осложнениям на пути к достижению конечных долговременных целей». Эти слова вспоминаются при ознакомлении с аналитически-статистическим справочником Министерства здравоохранения Украины за 1999—2009 годы «Туберкулез в Украине», недавно вышедший из печати.

Общеизвестно, что распространенность туберкулеза в любой стране непосредственно зависит от эффективности его выявления и лечения. Так, согласно критериям ВОЗ, процент выявления новых случаев туберкулеза, положительного по мазку, должен составлять не менее 70%, а эффективность их лечения — не менее 85%. Только при таких обстоятельствах прерывается цепь передачи инфекции, что приводит к снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза. По данным ВОЗ, в Украине эти показатели в 2007 году составляли соответственно 54 и 59%. С другой стороны, отсутствие эффективных социально-экономических преобразований, сокращение государством социальных затрат, обнищание большого слоя населения, безработица, нелегальная миграция, недостаточный уровень информированности граждан о туберкулезе способствуют распространению инфекции.

Сегодня официальный показатель заболеваемости туберкулезом на 100 тысяч населения почти на 24% (что примерно отвечает 24 случаям) меньше того, который приводит в своих ежегодных докладах ВОЗ. Даже если считать данные ВОЗ оценочными, только 15—20 своевременно не выявленных случаев заболевания туберкулезом на каждые 100 тысяч населения создают в масштабах страны огромный источник инфекции, не известной диспансеру (до 10 тысяч больных туберкулезом), и являются потенциальной опасностью возникновения тяжких и иногда неизлечимых форм заболевания.

Так что в условиях отсутствия комплексной системы профилактики туберкулеза, стабильной диспансеризации населения, недостаточного обеспечения лечебной сети специалистами соответствующей специальности и квалификации, низкого уровня обеспечения противотуберкулезных учреждений и больниц общего профиля диагностическим оснащением и т.п. уменьшение уровня заболеваемости туберкулезом только на протяжении одного 2009 года на 7% представляется довольно сомнительным и не подкрепленным необходимыми достижениями в сфере экономики, социальных отношений, реформирования здравоохранения и т.п. Ведь специалисты устанавливают прямую зависимость уровня заболеваемости и смертности от туберкулеза от уровня социально-экономического развития страны. Длительное время в стране отсутствует единый стандарт учета показателей заболеваемости, распространенности и эффективности лечения туберкулеза, до сих пор не создан электронный реестр больных туберкулезом. Это делает невозможным четкое определение их общего количества и эффективного контроля за эпидемией, и в свою очередь создает препятствия для действенного стратегического планирования мер, направленных на противодействие эпидемии туберкулеза. При таких обстоятельствах резкое улучшение эпидемической ситуации выглядит, мягко говоря, недостаточно обоснованным и материально не подкрепленным.

Вполне очевидно, что наиболее объективным показателем эффективности противотуберкулезных мероприятий должен быть показатель смертности от туберкулеза. Согласно данным МЗ Украины, если в 2007 году этот показатель составлял 22,6 на 100 тыс. населения, в 2008-м — 21,2, то в 2009 году — лишь 17,4 на 100 тыс. населения, или почти на 18,0% меньше предыдущего периода.

Впрочем, для периода 2007—2009 годов был характерен процесс постепенного уменьшения общей смертности населения, а это не могло не сказаться и на картине смертности от туберкулеза в частности. Важные расхождения в определении этих показателей могут также свидетельствовать или о статистической погрешности, или о намеренном занижении показателей, или о серьезных недостатках в текущей практике выявления новых случаев заболевания туберкулезом, которое осуществляется неэффективно и несвоевременно, и в учете больных и тех, кто умер от туберкулеза.

Почему так важно объективно оценивать показатели заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза? Прежде всего потому, что планирование противотуберкулезных мер и их финансового обеспечения на национальном и региональном уровнях происходит на основе оценки реальных и прогнозных показателей заболеваемости туберкулезом, которые в данном случае имеют тенденцию к уменьшению. Следовательно, некорректная оценка тенденций и динамики развития эпидемических показателей может иметь последствия, аналогичные тем, что отвечают началу 90-х годов ХХ века: недофинансирование здравоохранения в Украине в 1991—1993 годах позже привело к ситуации, которую мы наблюдаем в наше время, в частности, с распространением туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

И здесь ситуация весьма парадоксальна. С одной стороны, каждый год уменьшается количество граждан, находящихся на диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях. Только с 2000 года это количество уменьшилось почти на 194 тыс. и нынче составляет 466 781 человек. Это объясняется изменением учета диспансерных групп больных соответственно приказу МЗ Украины от 28 октября 2003 года №499. С другой стороны, согласно данным МЗ Украины, по состоянию на февраль 2010 года в Украине было официально зарегистрировано 164 268 человек с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ-инфекции/СПИД. Для справки хотим привести такую информацию: за последние 23 года, то есть за все время наблюдения за ситуацией относительно ВИЧ/СПИД, в Украине от этой болезни умерло 18 262 человека, что составляет меньшее количество людей, чем умирающих от туберкулеза каждые два года. Вместе с тем 11 сентября 2009 года Национальный совет по вопросам противодействия туберкулезу и ВИЧ-инфекции/СПИД принимает протокольное решение «утвердить оценочную?численность людей, которые живут с ВИЧ в Украине, рассчитанную ВОЗ, ЮНЕЙДС, специалистами Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом, с целью использовать эти данные при стратегическом планировании мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции». По нашим данным, этот прогнозный показатель составляет сегодня около 400 тыс. инфицированных украинцев, или почти вдвое больше фактически зарегистрированного количества случаев заболевания. Таким образом, с одной стороны, искусственно сокращается социальная база как основание для формирования эффективной государственной политики в сфере противодействия туберкулеза и адекватного финансирования ее мероприятий (ведь реальное количество больных значительно больше). Взамен формирование государственной политики в сфере профилактики ВИЧ/СПИД будет происходить исключительно на прогнозных показателях, которые уже сегодня практически вдвое превышают фактические. Подтверждением этому является и нынешнее состояние финансирования, направленного на борьбу с туберкулезом из государственного и местных бюджетов.

Кстати, на протяжении последних трех лет, то есть в течение всего времени реализации действующей «Общегосударственной программы противодействия заболеванию туберкулезом в 2007—
2011 годах», Коалиция организаций «Остановим туберкулез вместе» при содействии Международного фонда «Відродження» осуществляет общественный мониторинг деятельности органов власти относительно соблюдения ими действующего законодательства по вопросам противодействия заболеванию туберкулезом.

Как отмечается в пресс-релизе пресс-службы МЗ Украины от 12 февраля 2010 года, значительная политическая поддержка мер контроля заболеваемости туберкулезом, направленная на улучшение эффективности использования имеющихся ресурсов, включая человеческие и финансовые, и существенное увеличение финансирования привели к первым положительным сдвигам. Впрочем, реальная ситуация, сложившаяся в 2007—2009 годах в сфере финансового обеспечения общегосударственной программы, не позволяет считать приведенное выше утверждение корректным.

Так, «Общегосударственная программа противодействия заболеванию туберкулезом в 2007—2011 годах» была утверждена 8 февраля 2007 года, и все предполагаемые объемы финансирования ее мероприятий были сделаны в соответствующих ценах этого года. Впрочем, только за последние пять лет индекс потребительских цен (инфляции) в Украине вырос в два раза, а курс гривни относительно доллара США упал с отметки 5,05 в 2007 году до отметки 7,99 за один доллар США в 2009 году. Только МЗ Украины на выполнение мер общегосударственной программы в рамках бюджетной программы «Обеспечение медицинских мер по борьбе с туберкулезом, профилактике и лечению СПИДа, лечению онкологических больных, в том числе на условиях финансового лизинга» (КПКВК 2301370) недополучило в течение 2007—2010 годов из государственного бюджета почти 112 млн. грн. Это разница между запланированными общегосударственной программой расходами из государственного бюджета в ценах 2007 года
(829231,73 тыс. грн.) и фактическими расходами на эти мероприятия (717209,48 тыс. грн. в ценах соответствующих лет). Из 44 мероприятий, определенных программой, из Государственного бюджета Украины в 2007—2009 годах профинансировано только шесть; значительное бремя в финансировании задач Общегосударственной программы перенесено на не очень крепкие местные бюджеты; финансирование части мероприятий вообще не предусмотрено.

Таким образом, в 2007—2010 годах фтизиатрическая сфера ежегодно получала из Государственного бюджета Украины в среднем на 28005,56 тыс. грн. меньше запланированного объема расходов, определенных с учетом курса национальной валюты и индекса потребительских цен по состоянию на конец 2006 — начало 2007 года. Рядовому гражданину понятно, что это означает: с тех пор существенным образом выросли цены на продукты питания, на медикаменты, медицинское оборудование и т.п. Следовательно, на меньшую сумму реальных средств можно было уже купить или меньшее количество нужных качественных товаров, или достаточное их количество, но худшего качества. Так о каком важном увеличении финансирования противотуберкулезных мероприятий может идти речь?..

Особое беспокойство у общественности вызывают состояние и практика финансового обеспечения мероприятий по противодействию заболеванию туберкулезом за средства местных бюджетов.

Хотя все административно-территориальные единицы Украины утвердили в свое время собственные целевые программы противодействия заболеванию туберкулезом, и у них даже были предусмотрены ориентировочные показатели расходов на их выполнение, — в абсолютном большинстве областей Украины в процессе формирования местных (областных, районных и городских) бюджетов мероприятия по противодействию заболеванию туберкулезом финансируются не по отдельной бюджетной программе, а в составе бюджетной программы «Специализированные больницы и другие специализированные учреждения...» Это делает местные бюджеты непрозрачными, поскольку практически становится невозможным достоверно определить ежегодные объемы расходов, направляющихся в ту или иную сферу здравоохранения.

Как известно, формирование Государственного и местных бюджетов в Украине на 2009 год происходило в особых условиях, определенных постановлением Кабинета министров Украины от 26 ноября 2008 года №1036 «Некоторые вопросы организации бюджетного процесса». Последствием этого постановления стала тотальная «оптимизация» бюджетных программ, а фактически — уменьшение расходов на противотуберкулезные мероприятия. Так, общегосударственные расходы по сравнению с 2008 годом сократились в 2009 году почти на 60 млн. грн., а расходы из местных бюджетов — с почти 350 млн. 350 тыс. грн. до 280 млн. 972 тыс. грн., или более чем на 60 млн. грн. По нашим собственным расчетам, в структуре всех сметных затрат на обеспечение противотуберкулезных мероприятий в абсолютном большинстве областей Украины львиную долю — почти 70,0% — составляют расходы на заработную плату и начисления на нее, расходы на оплату коммунальных услуг и энергоносителей — около 8,0—9,0%, обеспечение питания в противотуберкулезных учреждениях — порядка 12,0%, пенсии и помощь — около 3,0%, приобретение оборудования и предметов долгосрочного пользования — около 1,0% и т.п. Таким образом, собственно на медицинские мероприятия по противодействию туберкулезу, или расходы развития отрасли направляется в разных областях Украины 5,0—7,0% от всего объема сметных затрат. Мы могли бы привести более конкретные цифры, но представители местной власти очень неохотно делятся информацией относительно плановых и фактических объемов расходов, направленных на мероприятия по противодействию заболеванию туберкулезом на их территориях, если не сказать — откровенно отказывают в этом под разными предлогами.

Очень важно, чтобы Министерство финансов Украины рекомендовало или даже обязало местные государственные администрации и местные финансовые органы во время формирования проектов местных бюджетов на конкретный год расходы на мероприятия по противодействию заболеванию туберкулезом выделять в отдельную бюджетную программу. Это позволит оптимизировать финансовую составляющую мероприятий по противодействию туберкулезу на конкретной территории, сделать ее более прозрачной, вынудит местные органы исполнительной власти более ответственно отнестись к проблеме преодоления эпидемии.

Наконец, только по данным МЗ Украины, сфера борьбы с туберкулезом недополучила из местных бюджетов в 2009 году почти 706 млн. грн. из запланированных 987 млн. грн., что составляет около 72%.

И последнее. Как эксперты неправительственного сектора мы хотели только донести наше оценочное мнение до общественности. Однако нам всем важно, наконец, понять, что личную ответственность за состояние противотуберкулезных мероприятий и судьбу борьбы с туберкулезом должен нести не главный внештатный фтизиатр региона или другие работники противотуберкулезных учреждений, которые практически на голом энтузиазме, в полуразваленных зданиях, с помощью крайне устаревшего оборудования и в условиях хронического дефицита самого необходимого пытаются выполнять свой врачебный долг, а те, кто формирует государственную и региональную политику в сфере здравоохранения и определяет, какие потребности отрасли профинансировать сегодня, а какие — подождут. Дождемся ли?