Вилами по воде

Стартовавшая 1 января медицинская реформа пока еще не обрела реальных очертаний даже для медиков, хотя в первичном звене предоставления медицинской помощи уже затронула многих. Для массового же сознания - она лишь на уровне разговоров, предположений и догадок. Тезис о том, что реформа, прежде всего, призвана обеспечить равный и справедливый доступ всех граждан к медицинским услугам надлежащего качества, у каждого из этих граждан соотносится с реальностью. И то, что видят они, скажем, в подольских селах, далеко не всегда выглядит так, как из министерских кабинетов.

Как добраться, чтобы выбрать?

…В доме Ганя еще хозяйка - приготовить, помыть, подмести. А во двор, когда лед и скользко, выйти боится. Дед дрова для печки принесет, поесть поросенку вынесет. А Ганя, как со всем управится, садится у окна, чтобы улицу видеть. Никто не идет. Дороги путной здесь никогда не было и, небось, уже не будет: Ганя - последняя живая душа в этом уголке села, остальные дома пустуют. Дети на Рождество приезжали - машину около моста оставили, сюда пешком пришли, но проведали. И батюшка после Иордана добрался, слава Богу, хату освятил. Вот и все гости с нового года. Хорошо, что телевизор показывает и радио говорит.

Слабость настигла Ганю в семьдесят. Пришлось корову продать, потому что с палкой ходить за ней уже не могла. Да и давление скачет. И сердце ноет. А это уже и почки. Так говорит врач, ведь Ганя только чувствует, что крестец очень болел. Третий год подряд ложится в больницу. Участковую в селе в прошлом году закрыли, так осенью уже положили в районную. А оттуда врач посылает в Хмельницкий на УЗИ - так как у них, говорит, аппарат плохой, и диагноз под вопросительным знаком. А как она в том Хмельницком до больницы доберется, если никогда там не была?

Ганя рассказывает мне все это по телефону (какое все-таки благо, эти мобильные, - хоть поговоришь с кем-нибудь), смеясь и плача. Плачет, потому что больно. Предлагаю помочь - отказывается категорически: "Только узнай, сколько это стоит". Говорю, что лучше обследоваться сейчас, потому что с 1 июля, чтобы попасть к узкому специалисту, уже будет нужен договор с семейным врачом, которого она еще должна для себя выбрать. "И как к нему добраться, чтобы выбрать? И разве я их знаю? - удивляется Ганя. - Уже забыла, когда доктора здесь видела".

Таких Гань в подольских селах тысячи. И в десятках сел, особенно на юге Хмельнитчины, где местность холмистая, дорог не существует как понятия: еще летом кое-как можно выбраться, а если задождит, или выпадет снег - сиди в доме сиднем. Сколько в области километров такого вот внутреннего сельского бездорожья, никакая статистика не считает: это хлопоты местной власти, которая ими никогда не занималась, поскольку не за что эти дороги строить.

Однако реформа этого не учитывает. Уже в этом году должна состояться модернизация первичной медпомощи путем оптимизации сети и реструктуризации лечебно-профилактических учреждений. Поэтому следовало бы прежде всего проинформировать всех, кого реформа касается - а она касается каждого, - о ее целях и последовательности шагов по ее воплощению. Но информационной кампании как таковой в области нет нигде, кроме как в отчетах департамента здравоохранения Хмельницкой облгосадминистрации: даже в городских медицинских учреждениях - ни одного плаката, буклета, брошюры, что уже и говорить о сельских. Если бы не журналисты, которые по собственной инициативе стараются донести до населения хоть какую-то информацию, то медицинская реформа здесь была бы похожа на секретный рейд по вражеским тылам.

Но и охота на эту информацию иногда напоминает подвиг разведчика. "Я уже два интервью дал журналистам, что, в третий раз буду повторять?" - такой была первая реакция директора областного департамента здравоохранения Якова Цуглевича на предложение корреспондента ZN.UA встретиться. Разговаривать с врачами еще труднее. По поводу реформы они ограничиваются лаконичным: "Да она еще только на бумаге", а в отношении всего остального - преимущественно жалуются: "Такое впечатление, что цель всех изменений в медицине - добить то, что есть, и таким образом уменьшить затраты, а со временем, что можно - приватизировать". Собеседники просят не называть фамилий: "Мы еще работать хотим". Медицина с ее действующей структурой - область суровой субординации, где верхи на низы мало обращают внимание. "Никто нас в районе не собирает, ничего не рассказывает и не объясняет, - говорит мне сельский врач. - Разве что "одобрямс" надо - тогда зовут тех, кто никогда ничего против не скажет".

Не секрет, что чиновники склонны подражать поведению высших должностных лиц. 23 января, например, в Хмельницком была заместитель министра здравоохранения Оксана Сивак. Родом она из с. Галузинцы Деражнянского района, потому на брифинге после визита журналисты ждали от землячки если не анализа состояния дел в медицине области, особенно сельской, знакомой ей с детства, то хотя бы перечня возможностей, которые открывает перед ней реформа. Но за семь минут молниеносного брифинга между общими фразами наподобие: "Мы работаем над тем, чтобы у врача была мотивация быть врачом, а у пациента - быть пациентом именно этого врача" - прозвучала всего одна цифра, характеризующая, собственно, готовность (т.е. неготовность) области к реформе: Хмельнитчина обеспечена врачами семейной медицины только на 62%. И этот факт, о котором заместитель министра, собственно говоря, и сама впервые услыхала на брифинге от директора департамента, не заставил руководителей области объяснить, как же, фактически, половина от необходимого количества врачей обеспечат в течение самого ответственного для реформы 2017 г. первичную медпомощь.

Хотя реформа, как и каждое нововведение, требует подробных объяснений. Вместо рассказов, как именно селяне будут заключать договор с врачами, Я.Цуглевич улыбается: "Не волнуйтесь, все подпишут". Интересуюсь, есть ли в области план медицинской реформы - что будет делаться, когда, кто за это отвечает. "Есть, - уверяет Яков Николаевич. - Вот когда все сделаем - увидите".

Когда 13 февраля в Хмельницком в рамках всеукраинского тура "ИзмениТЫ: взаимодействие ради изменений" побывала и.о. министра здравоохранения Ульяна Супрун, разговор во всех аудиториях тоже шел преимущественно о том, что должно быть. О том, как это сделать, как-то не успевали поговорить.

Из кого выбирать?

"О, вы уже бегаете?" - отворяю калитку к сельской соседке - 80-летней учительнице-пенсионерке. Осенью она упала и повредила бедро, - традиционная, к сожалению, травма пожилых женщин. Пока доехала до районной больницы, разузнала, что с рентгеновским снимком лучше обращаться к молодому хирургу - потому что тот, что постарше, всех отправляет на операцию, а это 4 тыс. грн, не меньше. И только подошел молодой - как и другой тут как тут: "Та-ак, перелом бедренной кости, надо оперировать, вставлять штыри". У нее как раз племянник гостил, - взял снимок и позвонил уже из города: "Сказал травматолог три месяца не нагружать ногу, передвигаться на костылях, - и все пройдет". Она так и сделала. Теперь вот ходит по двору - даже без палки. Рассказывая всем, кто ее проведывает, историю своего исцеления, каждый раз заканчивает печальную историю одинаково: "А если бы не было в ту минуту племянника? А если бы среди его знакомых не было квалифицированных медиков?".

Выбор врача - всегда проблема. Для села - особенно. Поскольку касается не только узких специалистов, которых в районе на пальцах пересчитать, а вообще врачей, которых физически нет в селе, - так из кого же выбирать? Ведь, по подсчетам, до 80% обращений пациентов должны быть на первичном уровне.

На бумаге ситуация, на первый взгляд, выглядит обнадеживающе. Первичную помощь в области предоставляют свыше 800 врачей. Нагрузка на одного участкового врача - 1200 пациентов в селе и 1500 в городе (после реформы должно быть 2 тыс.). Но укомплектовано только 82% штатных должностей - а семейных врачей всего 62%. Из 218 функционирующих в области медицинских амбулаторий, 151 находится в сельской местности. Однако в 16 из них нет врачей; в 22 нет транспорта (транспорт из всех ахиллесовых пят подольской медицины чуть ли не самая больная), - а более трети сельских медиков уже давно пенсионного возраста; многие из них доезжают в села, в которых работают, - хотя, в идеале, врач должен здесь жить. Областной департамент здравоохранения, с одной стороны, возлагает надежды и (согласно правительственной концепции реформы местного самоуправления и территориальной организации власти) ответственность за медицинские кадры на местную власть, которая должна была бы "использовать программу "местных стимулов" путем предоставления из местных бюджетов надбавок к заработной плате медикам, оплаты коммунальных услуг, обеспечения их жильем, льготным проездом, выделением кредитов на строительство жилья, обучением будущих медиков и других механизмов". С другой стороны - ропщет на неэффективность центров первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), созданных объединенными территориальными громадами (в прошлом году в области таких возникло три). Ведь каждый центр требует, по меньшей мере, 12 должностей и, обслуживая всего 5–7 тыс. населения, много тратит на содержание этих должностей, вместо того, чтобы использовать средства на новое оборудование, транспорт, лекарства и т.п.

Однако чиновники все же склонны к созданию во всех районах и городах Хмельницкого и Каменец-Подольского центров ПМСП: так целесообразнее, потому что дешевле. Сейчас большинство селян посетить врача могут только в райцентре: участковые больницы остались только те, что отдалены от райцентров. Фельдшерско-акушерские пункты, которых в области 887, обслуживают небольшие села или части больших сел и медицинской помощи не предоставляют. А селянам было бы лучше иметь врача под боком: ну, правда, если уже назвали его семейным - то и должен быть семейным. Таким образом, в области существует потребность в еще 28 медицинских амбулаториях в сельской местности и около 40 - в городах и районных центрах. На финансирование всех центров ПМСП выделено 29% от общего объема бюджета здравоохранения территорий. Этого мало. Расчеты на местную власть, извините за тавтологию, не имеет под собой никаких расчетов, ибо тяжело показать в цифрах добрую волю местных должностных лиц и благотворителей: вот в прошлом году в Хмельницком профинансировали медицинские учреждения, по словам Я.Цуглевича, "ого-го как", в Белогорском районе выделили девять квартир для семейных врачей, по 2–3 млн грн внебюджетных средств направили на нужды больниц в Волочисском, Теофипольском, Красиловском районах. Но это спорадичные действия. Планировать же тяжело - и потому, что процесс децентрализации не завершен, и потому, что у разных громад очень разные финансовые возможности.

Впрочем, и сегодня оптимистичны только разговоры о финансировании. Реальность же в конце января, во время нашей встречи с директором департамента здравоохранения, была следующей: "Пока дали только на зарплату и энергоносители - и все".

Что выбирать?

- Хочу посоветоваться, - обращается Люда, - где мужу операцию делать? В райбольнице это 5 тысяч (потому что, кроме хирурга, и анестезиологу надо), в областной - 8 тыс., в частной в Хмельницком - 12, но там уже мне не нужно быть сиделкой, они все сами. Это - только за работу, а еще всего ого-го, я уже везде расспросила…

Сегодня в больницах, которые преимущественно пока государственные и содержатся из бюджета, т.е. за наши с вами налоги, практически за все услуги берут деньги. И через кассу, и в карман. Поэтому, когда человек узнает, что серьезно болен, первый вопрос для него - за что лечиться. И нередко не лечатся, потому что - не за что.

Равнодушие и взяточничество, которыми насквозь пропитана отечественная медицина, - вот что, по мнению обычных граждан, должна была бы уничтожить реформа. Рядовые медики убеждены: самая главная ее задача - обеспечить область материально: достойной зарплатой, условиями труда для персонала, современным оборудованием, транспортом, лекарствами и т.п. Организаторы медицины, обращая внимание на отсутствие сегодня у государства возможностей содержать системно выстроенную, разветвленную, до сих пор довольно доступную для населения, но слишком затратную еще советскую сеть здравоохранения, все же предпочли бы не ломать, а реорганизовать ее: не просто сократить, а на самом деле оптимизировать количество медицинских учреждений, врачей и персонала; перекрыть множество дыр утечки средств; обеспечить абсолютно прозрачную финансовую деятельность учреждений здравоохранения; унять неудержимые аппетиты фармации; повысить ответственность всех - от главного врача до уборщицы. Всем понятно, что изменения крайне необходимы. Непонятно только, почему правительство так легкомысленно подходит к внедрению этих изменений. Без серьезных расчетов, плана, финансовых, организационных и кадровых ресурсов объявили переворот в отрасли, от которой зависит здоровье нации.

Ведь медицинская реформа - это дело не только министерства здравоохранения, но и всего правительства, - все взаимозависимо в этом процессе. Она невозможна без хороших дорог, современного оборудования, специального транспорта, кадровой политики, современного образования - и даже справедливого суда. Без денег у людей, в конце концов, и такое бывает, когда не работает экономика. И главное - чтобы все делалось не для гранто- и кредитодателей и не для избранных в Феофании, а для реальных людей из реальной жизни. Для которых доступность медицины часто, в буквальном смысле, означает жизнь.

Вот только подступиться к ней сегодня им тяжело. И пока не видно, как реформа сделает ее более доступной уже до конца нынешнего года.