Утром — стулья, вечером — тендер…

Здравоохранение - тема непреходящая и многоплановая. То, что происходит в нем, волнует всех и каждого. То, чего не происходит, а должно бы происходить - не менее волнующе. Украинское «здравоохранение», как «здравозахоронение» - горькая шутка, увы, недалекая от истины. В диапазоне профессиональном и моральном - от извечного вопроса «жизни и смерти» до собственного опыта перенесенных болезней и т.н. медицинского обслуживания. Иногда это равно, что выбирать - кошелек или жизнь.

Медицина наука неточная, это - не математика, и, наверное, поэтому принято думать, что всякому по силам в ней разобраться и поправить врача. Часто совершенно справедливо пациента не устраивают ни результат, ни сам процесс. При этом почти все, от пенсионеров до верховных чиновников, знают «как надо» - не только лечить, но и реформировать.

Меня, как и значительную, пожалуй, часть коллег-врачей, работающих в украинской бюджетной медицине, не радуют результаты моей работы, часто достигаемые не «благодаря», а «вопреки». Горько сознавать свою большую или меньшую причастность ко многим ее иным «результатам» и долю личной ответственности. Знание, как можно и нужно лечить эффективно - из международных стандартов и опыта работы зарубежного здравоохранения, - усугубляет горечь беспомощности, когда лечить - нечем, выполнить важные обследования - невозможно, а результатам диагностики, сделанной, в том числе, за деньги больного, нельзя верить на 100%.

Еще труднее, когда надежда на «лучшее будущее» (во всяком случае, обозримое) того, чему посвятил свою жизнь, - очень слаба. Увы, состояние нашего здравоохранения зависит не только от состояния экономики, но и от социальных факторов - прежде всего, уровня морали, определяющей уровень коррупции.

Чисто теоретически я допускаю, что у некоторой (небольшой) части лиц, принимающих ныне управленческие решения в нашей несчастной отрасли, на разных уровнях - от национального до больничного - побудительным мотивом является не корысть, а общественное благо. Однако на деле большинство результатов происходящих «преобразований» - исключительно негативные. И даже, когда, может быть, «хотят как лучше», неизбежно выходит «как всегда» - из-за неквалифицированного вмешательства в сложные системы в ручном режиме, когда не просчитанные с помощью науки эффекты возмущений со знаком «минус» перевешивают ожидаемые «плюсы».

Определенные надежды на изменения в медицине к лучшему я связываю с развитием в Украине общественных организаций - ростков гражданского общества. Ни одной более или менее здравой программы по здравоохранению ни у оппозиции, ни у власти я еще не видела. Да и откуда ей взяться у людей, знающих нынешнюю бюджетную медицину по Феофании! У меня такое чувство, что как власть имущие, так и лидеры оппозиции БОЯТСЯ соприкосновения с «медициной для народа» - этакой медициной гетто. И планы реформ здравоохранения, что у действующей власти, что у оппозиции - это реформы сферы, пользоваться которой САМИ они не предполагают- этакая реформа «не для себя» - в отличие, скажем, от УПК и Налогового кодекса.

Я рада видеть ростки гражданского движения по завоеванию малой толики конституционных прав такими общественными организациями, как организация больных ВИЧ/СПИДом. В борьбе за свою жизнь (а это именно так!) ее активисты «выжимают» закупку необходимых препаратов и противостоят ликвидации отделения, где они лечатся, в институте инфекционных болезней. Браво! Так держать!

В ожидании очень проблематичного позитива в будущем, я бы хотела высказать свое мнение относительно некоторых процессов, происходящих сейчас в украинском здравоохранении, которое может быть полезно неравнодушной и непассивной части украинского общества.

Основная проблема - недоступность медицинской помощи для значительной части населения, прежде всего, помощи неотложной, и любой помощи - в сельской местности. Для случая неоказания медицинской помощи врачом существует статья УК, которая, увы, «не работает» для администраторов от медицины. А должна бы! За отсутствие обеспечения средствами оказания скорой помощи, часто - жизнеспасающей, влекущего невозможность выполнить столь нужную операцию - потому что НЕЧЕМ, а у больного и родственников НЕ НА ЧТО купить необходимое. Как смотреть им в глаза? И какова планка морали народных избранников, получающих «законные» деньги «на оздоровление»?

Переход на семейную медицину мог бы решить проблему только при условии первоначальных огромных бюджетных вложений, которых нет и не будет: на зарплату медикам (повышение в 5-10 раз от нынешнего уровня, иначе работать по-прежнему будет некому), машину с бензином хотя бы в сельской местности, элементарное оснащение амбулаторий семейных врачей (электрокардиограф, рентген, фиброгастроскоп и т.д.) и обеспечение лекарствами. Пока финансируются только новые вывески.

Укрупнение больниц в «округах», где можно сосредоточить современное оборудование и квалифицированные кадры - это позитив, но для страны с развитой сетью дорог, достаточным количеством машин «скорой помощи» и бензина, достаточным бюджетным обеспечением лекарствами, уходом, постельным бельем и едой. В реалиях Украины - и больных в больницу нечем везти, и родственники за 100 км ежедневно автобусом не доездятся - кормить, поить, перестилать, ворочать в постели и, главное, - покупать медикаменты. Вообще, инициация всех реформ, если, конечно, это не фикция, требует немалых средств. «Где деньги, Зин?»

Теперь - о некоторых небольших имеющихся резервах. В бюджете на нашу с вами убогую бесплатную медицину определенное финансирование все же заложено - и не только на нищенскую зарплату медикам и коммунальные услуги, но и на закупку медикаментов, оборудования и расходных материалов. И растущее число граждан, включая относительно необеспеченных, которые из-за мучительности процесса бюджетного лечения переходят лечиться в частные структуры, улучшает положение остающихся. Кстати, на руку и эмиграция, и короткая продолжительность жизни украинцев. Существенное «но» - мягко говоря, массовые злоупотребления при бюджетных закупках на всех уровнях - от министерства до больницы. В стоимость заложены «откаты» - например, в истории с приобретением ангиографической установки для кардиологии Александровской больницы г. Киева: два года назад это было 600 тыс. долл. В «пакете» целевой программы по ангиографии вдруг появились некие польские стулья для персонала с указанием в тендерном предложении размеров сидений и высоты в миллиметрах. Причем предложение на их поставку было получено за сутки до объявления тендера в прессе, что выяснилось при последующем «разборе полетов»… Кстати, КГГА проводила этот тендер дважды, оба раза объявлялся «победитель», однако деньги проплачивать поостереглись - я дошла до Антимонопольного комитета и заместитель председателя тендерной палаты Украины… Результат: Александровская больница, где по «скорой помощи» лечится половина больных с инфарктом миокарда г. Киева, осталась без ангиографа…

И врачи регулярно проводят маркетинг - в каком медучреждении г. Киева (три института НАМН, один центр МЗ, одно учреждение ДУСи и одна муниципальная клиника г.Киева) больные могут сделать коронарографию дешевле всего, «вилка» примерно в три раза - чем не рынок? Кстати, может быть, кому-то из читателей это пригодится - в последнее время дешевле всего в институтах НАМН…

Еще потери - по завышенной цене часто покупается от «не совсем того» до «совсем не того»… Механизм элементарен и отработан идеально, поймать за руку - невозможно. Надежда - только на контроль общественных организаций и публичность… Нечисть боится света…

Не удержусь от рассказа еще об одном частном случае, мягко говоря, нерационального расходования бюджетных денег. Полагаю, сознательного. Это - санаторное лечение, часто называемое сейчас более модным и красиво звучащим словом «реабилитация». Убеждена, что страна, где не менее 50% граждан, у которых отказали почки, обречены на смерть из-за недоступности гемодиализа и трансплантации, и прочее, и прочее, не может позволить себе оплачивать по немалым и резко завышенным ценам (тут своя коррупция) отдых наименее больных граждан, даже исправно вносящих средства в фонд социального страхования. Приведу пример: 24-дневное лечение свежим воздухом и четырьмя-шестью собственными таблетками в очень скромных гостиничных условиях для избранных, наиболее «крепких» больных после инфаркта, в санатории под Киевом оплачивается профсоюзами в размере около 6000 гривен. Вот откуда можно взять деньги на выполнение коронарографии всем перенесшим инфаркт, к чему справедливо призывает академик Г.Кнышов. Но если эти профсоюзные деньги перенаправить на реальное лечение больных невозможно (карманы-то разные), а будущее санаториев - приватизация за копейки, - тогда пусть лучше граждане Украины, которым недоступны «Ореанда» и Кипр, продолжают в них отдыхать!

По сравнению со злоупотреблениями при расходовании «ничейных» бюджетных денег существующая, увы, практика «прикармливания» дистрибьюторами врачей, направляющих пациентов в определенную аптеку или лабораторию, меркнет. Кстати, значительно большие масштабы имеет
«неравнодушие» к проблемам граждан провизоров в аптеках, участливо корректирующих назначения врача и подсказывающих препарат какой фирмы лучше купить, благо аналогов («копий» брендов) - несть числа, а рецепты необходимы лишь для снотворных. Поверьте, что при всем недоверии (для коего у общества, увы, есть основания) к врачу, все же лучше лечиться у него, чем у провизора.

Еще немного об украинском «бюджетном» враче. Если говорить сугубо о материальной стороне работы, то, получая зарплату, вдвое меньшую средней по стране (кстати, обратите внимание, какой суммой государство оценивает жизнь своих рядовых граждан!), согласитесь, врач сегодня очень заинтересован в том, чтобы больной остался доволен результатами лечения и, по возможности, пришел еще не раз. В этих условиях, да еще при том что «лишних» денег у больных, которые лечатся в бюджетной медицине, нет (а часто - нет и «нелишних»), назначать заведомо ненужные лекарства просто нет смысла. Я не говорю о «мнимых» больных, которых, поверьте, немало - чтобы почувствовать себя лучше, им очень нужны таблетки, а лучше - капельницы с «плацебо», ведь физические тренировки и другие составляющие здорового образа жизни они с негодованием отвергают.

В последние годы, по мере прекращения бюджетного финансирования всех статей, кроме зарплаты, коммунальных услуг, очень ограниченного питания больных и с перебоями части медикаментов (причем не самых необходимых - принцип выбора тут иной), в практике «бюджетной» лечебной работы, главным образом, в стационарах, появился новый аспект. Чтобы пациенты «легли» еще раз, заведующим отделением (больше) и врачам (меньше) приходится «сбрасываться» на поддержание минимальных условий для пребывания и лечения. Это мелкие и не очень текущие ремонты (от починки бачка унитаза и паяния проводов-электродов временного электростимулятора сердца и монитора - до починки УЗИ-аппарата), покупка моющих средств, стирального порошка, бытовых стиральных машин и т.д. Частой статьей расхода, во всяком случае в Александровсой больнице, являются резиновые перчатки себе и медсестрам, для защиты от вирусов гепатита и ВИЧ, растворы для внутривенного введения лекарств и набор жизнеспасающих препаратов в обменный фонд для поступающих по «скорой помощи». Но по мере обнищания населения и переориентации среднего класса на медицину частную, все большее количество больных не в состоянии пополнять этот «фонд». Наконец, в здравоохранении ныне существует вертикаль «плановых» поборов - как в ГАИ…

Несколько лет назад в программе Савика Шустера, посвященной реалиям украинской медицины, чиновница КГГА И.Кильчицкая допытывалась у врача, решившегося высказать наболевшее в прямом эфире, но спиной к камере: «Почему вы боитесь назвать свою фамилию? Неужели можно бояться потерять такую работу, за которую вы получаете копейки?» Увы, многим нашим чиновникам и политикам не дано понять, что существует призвание - быть врачом, которое, несмотря на все происходящее сейчас в Украине, крепко держит в профессии… И не хочется, умея лечить, идти торговать на рынке (где, кстати, сегодня не меньше проблем) или даже ходить по провизорам и врачам в качестве медицинского представителя фармфирмы.

Роль качества подготовки и повышения квалификации врачей для работы отрасли невозможно переоценить. Наша система медицинского образования достойна служить предметом отдельного разговора. Здесь же я хочу поднять только одну важную и, на мой взгляд, решаемую проблему на стыке «обучения» с «лечением», касающуюся работы клиник медицинских вузов и академий (институтов) последипломной подготовки врачей. Это отсутствие регламентации взаимодействия двух параллельных подчиненных Минздраву вертикалей: «медперсонала» лечебно-профилактических учреждений во главе с главным врачом и непосредственно участвующих в лечебно-диагностическом процессе преподавателей кафедры во главе с заведующими, их ординаторов, аспирантов, интернов и студентов, находящихся в подчинении ректоров вузов. Такое положение вещей ставит все три вида деятельности кафедры - лечебную, учебную и научную - в зависимость от уровня профессионализма и доброй, или (чаще) недоброй, воли главного врача. При этом значительное ограничение возможностей и прав заведующих кафедрами и доцентов, как высококвалифицированных специалистов, влиять на организацию лечения больных в учреждении и его непосредственное осуществление, безусловно, отражается на лечебном процессе. Но не только: постоянные «наезды» на учебный процесс - от рейдерского захвата учебных помещений, очень соблазнительных с точки зрения возможности сдачи в аренду или обустройства VIP-палаты, до создания препятствий контакту студентов и интернов с больными - ставят его под угрозу срыва и отрицательно сказываются на качестве практической подготовки.

Возможность работы студентов-медиков в клинике под руководством опытных преподавателей у постели больного- бесценна для формирования молодого врача. Университетские клиники как учебные, лечебные и научные центры существовали в России еще в начале прошлого века и, после реанимации, успешно действуют в Москве и Петербурге. Аналогичная модель «удачного совмещения соподчинения» успешно развивается в странах Евросоюза и США как оптимальная для решения взаимосвязанных задач. Убеждена, что создание университетских клиник позволит не только улучшить до- и последипломную подготовку врачей, но и повысит качество лечения больных и уровень науки, обеспечит международное сотрудничество с профильными университетскими клиниками за рубежом. Создание при университетских клиниках попечительских советов (еще одна успешно работающая на Западе модель) расширяет возможности привлечения внебюджетных средств и спонсорской помощи для модернизации и развития, обеспечивая прозрачность и контроль их использования.

В заключение хочу вернуться к начальному тезису. Шанс «маленьких украинцев» реализовать свое право на пристойную медицинскую помощь, а украинских врачей - право на цивилизованные условия работы и достойное место в обществе во многом зависит от нашей общественной активности и гражданской позиции. Мы должны им воспользоваться.