Реформофрения

Сегодня все — и пациенты, и медики — недовольны сложившимся положением дел в здравоохранении. Что происходит с украинской медициной? Создается впечатление, что до сих пор нет никакой программы реформирования, хотя необходимость преобразований в этой отрасли обсуждается давно и довольно бурно. Каких только планов и концепций реформы здравоохранения ни предлагалось!.. Даже так называемая «дорожная карта» развития отрасли одобрена в нынешнем году на всеукраинской конференции медицинских работников с участием самого президента страны, проявившего обеспокоенность здоровьем нации и объявившим здравоохранение в числе главнейших приоритетов государства. Но дальше деклараций дело пока не сдвинулось. Бытует и такое мнение, что у нас нет талантливых грамотных управленцев, которые бы хорошо знали старую систему Семашко и в то же время свободно ориентировались в новейших процессах. Как бы то ни было, мнение известного профессора-хирурга, имеющего свое видение реформирования медицины, представляет интерес для широкой общественности. Кстати, недавно вышла его книга «Медицина (нравы, судьбы, бесправие)», в которой нашли отражение мысли и переживания ученого по поводу сложных и неоднозначных процессов, происходящих в отечественном здравоохранении.

Украина становится страной вдов?

В нашей стране катастрофически уменьшается количество здорового населения. По одним данным, здоровыми можно считать 20% украинцев, по другим — 15%, по третьим — всего 5%. Однако, точную цифру назвать сегодня проблематично.

Продолжается падение главного показателя состояния здоровья нации — продолжительности жизни. Рост смертности наблюдается среди всех категорий граждан, но особую тревогу вызывает тенденция ее повышения среди наиболее активной мужской части населения. По снижению средней ожидаемой продолжительности жизни Украина уже находится ниже многих стран третьего мира. Все больше увеличивается разрыв между продолжительностью жизни мужчин и женщин. Постепенно страна превращается, как это было после войны, в «страну вдов». Если эта тенденция сохранится, то половина сегодняшних молодых людей просто не доживет до даты официального ухода на пенсию.

За годы «реформ» система советской медицины, которая в известной мере гарантировала равный доступ всего населения к медицинской помощи, была разрушена, а новая так и не создана. Введение обязательного медицинского страхования (ОМС), на котором настаивают «реформаторы», не более чем утопия. Приверженцы «рынка» связывают надежды на улучшение положения в здравоохранении исключительно с введением ОМС. При этом они начисто игнорируют то, что нищее общество не в состоянии оплатить свое, гарантированное Конституцией право на жизнь.

Уместно также напомнить, что в Украине уже дважды вводили систему медицинского страхования. Первый раз до 1917 года — через больничные кассы, второй раз — в период НЭПа, когда была введена система «рабочей» медицины — «рабмед». И оба раза неудачно. Кстати, и семейный врач уже был. Правда, когда-то он назывался «земским». И децентрализованное здравоохранение уже проходили. Потому отечественным «реформаторам», которые сегодня так рьяно желают децентрализовать медицину, ввести ОМС и «семейного врача», необходимо обязательно учесть ошибки прошлого, чтобы не наступать на одни и те же грабли.

Мы все вкусили прелести XX века и, хотели того или нет, лечились в «системе Семашко». Она, конечно, имела свои плюсы и минусы, но оказалась поразительно жизнестойкой. Как ни странно, именно благодаря этой системе медицина в Украине до сих пор жива, несмотря на все так называемые реформы. Да, мы долго стояли в очередях к врачу, а дополнительные койки часто находились в подсобках и коридорах. Да, по «аппаратуроемкости» наши больницы уступали зарубежным, а материальная база не позволяла оказывать медицинскую помощь на комфортном уровне. Но! Квалификация советских врачей в те времена не уступала европейской. Эффективность системы Семашко выразилась в том, что средняя продолжительность жизни в стране увеличилась за 1926—1972 гг. на 26 лет. И это несмотря на голодомор, репрессии, войну, разруху и т.п.

Теперь о «неэффективности системы Семашко». В начале 80-х годов объем финансирования в СССР не превышал эквивалент 220 долларов на каждого жителя страны в год. Расходы на аналогичные цели в США и богатых странах Европы в те же годы составляли от 1880 до 2200 долларов на душу населения. Т.е. в СССР финансирование было примерно в 10 раз меньше, чем в США. Вместе с тем, по агрегатному объему медицинских услуг СССР уступал США только в два раза. Следовательно, советская система здравоохранения, при финансировании в десять раз меньшем, обеспечивала только вдвое меньшую интегральную стоимость услуг. Таким образом, экономическая эффективность системы Семашко превышала эффективность западной системы в пять раз.

Из сказанного следует, что для доведения системы здравоохранения по агрегатному объему количества/качества услуг до уровня самых лучших систем здравоохранения в мире достаточно было бы увеличить финансирование всего лишь вдвое. Это действительно так и это подтверждено практикой. Например, Фидель Кастро на Кубе довел финансирование советской модели здравоохранения до 400 долларов в год на душу населения — и получил передовую медицину. Но Куба — нам не пример.

И все-таки предположим, что нереальное стало реальным, и вдруг… финансирование увеличили. Как нужно было бы осваивать эти деньги?

Во-первых, на переоснащение клиник и строительство новых больниц плюс инвестиции в развитие отечественной медико-технической индустрии в рамках конверсии ВПК.

Во-вторых, на увеличение численности среднего и низшего медперсонала (а не врачей) минимум на 40%.

В-третьих, на формирование системы независимого контроля за действиями врачей и разработку современной системы отчетности, введение системы специального общественного контроля за конфликтами по поводу лечебной деятельности.

В-четвертых, существенное повышение требований к медицинскому персоналу следовало бы компенсировать увеличением реальной заработной платы хотя бы на 50%.

И еще: необходимо было бы ввести небольшую плату за обращение к врачу, за вызов его на дом, но не для покрытия стоимости услуги, а исключительно для того, чтобы дисциплинировать больных, обратившихся к врачу.

И, в-пятых: создать условия свободной конкуренции для врачей, желающих иметь частную практику.

Попытки реформировать отечественное здравоохранение начались с конца 80-х годов, однако до сих пор реальных реформ нет. И, слава Богу. Сегодня еще существует возможность выбора пути реформ. Первый заключается в постепенном и поэтапном реформировании сложившейся системы с сохранением его опыта и устранения слабых сторон. Второе направление — полное разрушение — «до основания» — советской системы и строительство новой, основанной на децентрализации здравоохранения, введении ОМС и института семейного врача. С настойчивостью, достойной лучшего применения, нынешние псевдореформаторы поддерживают почему-то именно вторую модель.

Импотенция не лечится кастрацией

В Украине сегодня существует несколько достаточно автономных систем здравоохранения, финансируемых государством: сельские и городские медицинские учреждения, областные больницы и центры, научно-исследовательские институты, ведомственные клиники и т. п. Многие из них имеют одинаковые специализированные отделения — кардиологические, психиатрические, инфекционные и другие, которые, по сути, дублируют друг друга. Это происходит в условиях борьбы за скудные бюджетные средства, когда денег не хватает никому. В настоящее время до 10% больниц и порядка 15% поликлиник находятся в собственности различных министерств и ведомств, а также отдельных предприятий (ведомственная медицина).

Одним из явных пороков существующей структуры считаю приоритет госпитальных форм лечения в ущерб развитию внебольничной медицинской помощи. Из-за диспропорционально большой доли лечения в больницах состояние здоровья населения не соответствует текущему уровню затрат. Определение размеров финансирования медицинских учреждений до сих пор ведется в расчете на количество больничных коек. Получается, что главному врачу любой больницы выгодно иметь много коек, и чтобы больные находились на лечении как можно дольше. Это, кстати, устраивает и больных, потому что обедневшие люди в условиях экономического кризиса могут получить в стационаре хотя бы какое-то бесплатное питание и минимум лекарств. Но все это никоим образом не решает проблему, а загоняет ее все дальше вглубь.

Децентрализация здравоохранения и отсутствие четко определенных и разграниченных полномочий по управлению между центральными и региональными органами создает дополнительные трудности. Руководители органов управления разных уровней стремятся работать самостоятельно, за ними практически не осуществляется контроль со стороны вышестоящих органов. При этом повсеместно плодятся никому не нужные бюрократические структуры, что приводит к искусственному раздуванию штата управленцев и чиновников. В итоге до 40% занятых в системе государственного здравоохранения так называемых врачей с больными не контактируют. Это, кстати, контраргумент тем, кто кричит, что у нас избыток врачей. Избыток не врачей, а паразитов-чиновников от здравоохранения.

Сегодня необходимо признать, что любая реформа — это, во-первых, удорожание и, во-вторых, временное ухудшение результатов. Поэтому когда платить нечем, а ухудшение уже «смерти подобно», необходима особого типа модель реформирования здравоохранения, при которой нужно не разрушать до основания, чтобы потом собирать из «осколков», а вдумчиво преобразовывать, дополняя новыми элементами.

Сегодня необходимо сохранить накопленный прогрессивный опыт государственного бюджетного здравоохранения, постепенно дополняя его эффективными рыночными механизмами. Частный сектор следует создавать и развивать как дополнительный. Именно создавать частные новые клиники, а не приватизировать существующие больницы, меняя только вывеску. Частную медицину надо вывести из анекдотичных кабинетов ультразвуковой диагностики, лечебниц заболеваний, передающихся половым путем, или артелей по подбору очков и т. п., расположенных чуть ли не в подземных переходах. Частная медицина должна стать нормальным рабочим инструментом отечественного здравоохранения. Это позволит улучшить качество предоставляемой помощи наиболее обеспеченным гражданам и создаст условия для более полного удовлетворения потребностей большинства граждан, так как уменьшит количество претендентов на «бесплатную» государственную медпомощь.

Пора уже уйти от обмана и лжи, сказав народу правду об истинном положении вещей, не превращая медицинских работников в заложников нынешней экономической ситуации. Нас не спасет перевод всего и вся на платную основу. Ведь рушится система и ее инфраструктура, которая обеспечивала массовую бесплатную медицинскую помощь. Для большинства населения любое повышение платы, даже минимальное, еще больше ограничит доступ к медицине. Это означает, что при сложившейся ситуации в стране квалифицированная помощь на высоком технологическом уровне вообще станет для большинства населения недоступной. А это уже пахнет геноцидом.

Из врача настойчиво делают стрелочника, ответственного за бездарное руководство отраслью. В первую очередь необходимо, чтобы отдельной строкой бюджета стало: обеспечение здравоохранения в полной мере по стандартам, утвержденным в законе, в том числе финансирование закупки лекарств, государственных программ поддержки материнства и детства, донорства и производства кровезаменителей, борьбы с наркоманией и СПИДом, туберкулезом и другими социально-опасными болезнями, поддержки инвалидов и больных сахарным диабетом и др. Иначе зачем декларировать эти программы на общегосударственном или региональном уровне, если они существуют только на бумаге, но не обеспечиваются в жизни. Мало того, в законе должны быть предусмотрены санкции за невыполнение этой статьи бюджета, потому что от этого зависит не только здоровье каждого из нас, но и будущее Украины.

Пропагандируемый сегодня семейный врач — мертворожденный урод от медицины. Это не более чем диспетчер. Система семейной медицины, например, в США вызывает массу нареканий, она считается одной из наиболее дорогостоящих и громоздких в мире, поэтому в настоящее время подвергается преобразованиям. Даже в США семейные врачи объединяются в поликлиники.

По сути, в Украине участковые врачи — это и есть врачи общей практики. Их подготовка в нашей стране велась на достаточно высоком уровне. По замыслу — это грамотный интернист. В программе их подготовки в вузе было около 60 предметов. Они должны были уметь принять роды, записать и прочитать ЭКГ, провести дифференциальную диагностику по всему кругу заболеваний и многое другое. Проблема в том, что сегодня участкового врача унизили до положения робота, выписывающего больничный за нищенскую зарплату.

И последнее, что еще хочу сказать: беда украинской медицины в том, что сами врачи чрезвычайно инертны. Настоящих «буйных» мало. При проведении всех этих так называемых реформ никто у них ничего не спросил, а они даже не пикнули. Только академик В. Фролькис, ныне покойный, прокомментировал направление реформ бессмертной фразой: «Импотенция не лечится кастрацией». При унизительной зарплате, при том, что ее годами не платили, врачи за все это время ни разу не выступили. Рабочие сидели на рельсах, шахтеры выбивали касками об асфальт, учителя голодали, а врачи только роптали и работали. Слава Богу, хоть сейчас студенты-медики все-таки решились отстаивать свое право на свободный выбор профессии.

То, что происходит сейчас в медицине, — децентрализация отрасли, лоббирование обязательного медицинского страхования и реанимация земского (семейного) врача, — приведет к беспределу, очередному ограблению народа, уничтожению «узких» специалистов и скрытой «прихватизации» всего того, что в медицине еще не украдено кланом страховиков в сговоре с чиновниками.

Вместо реальной реформы здравоохранения у нас сегодня наблюдается то, что можно было бы определить таким понятием, как «реформофрения». Чиновники, имитируя бурную деятельность, шелестят бумажками. Откроешь официальный сайт Минздрава — плохо становится от обилия циркуляров, постановлений, приказов и дополнений. Вот только идеологии отрасли нет.