Реформа медицины: кто окажется в проигрыше?

Реформа системы здравоохранения, безусловно, относится к сложнейшим. В политическом же плане ее успех или неудача является вопросом выживания всего правительства, а не только руководства Министерства здравоохранения.

В этом ракурсе списать провал реформы на исполняющего обязанности министра ни премьеру, ни президенту не удастся - слишком открыто они поддержали проект изменений, предложенный, скорее всего, внешними факторами влияния, стоящими за спиной американской докторши. Подтверждение этого - зеленый свет для всех проектов нормативных актов, которые продуцирует Минздрав и принимает Кабинет министров на своих заседаниях с голоса, без соблюдения регламентных процедур. Глядя, как натужно проходят в безнадежно ленивом парламенте законопроекты по вопросам, например, децентрализации, которую руководители государства публично называют самой важной и наиболее успешной, приходишь к выводу: реформирование медицины, несмотря на всю контраверсионность предложенных решений, для руководства страны на самом деле более актуально. И это несмотря на острое противостояние МЗ и профильного комитета. Очевидно, что ставки в игре чрезвычайно высоки, если президент решил за год до выборов запустить реформу, успех которой далеко не гарантирован.

Не вдаваясь в конспирологию и поиск конкретных бенефициаров предложенных изменений, попытаемся оценить меры, предлагаемые к осуществлению в процессе реформы.

Прежде всего, централизация финансов в лице новосоздаваемой Национальной службы здоровья противоречит децентрализации власти, как бы это ни пытались отрицать апологеты реформы медицины. Ведь теория передачи полномочий органам местного самоуправления предусматривает, что социальная услуга передается полностью, а не частями. Иначе сложно назвать ответственного за предоставление услуги. То есть разделить ее, например, таким образом: содержание стен - из бюджета громад, а оплата труда медперсонала - за счет агентства, - значит обречь реформу на провал. Органы местного самоуправления не возьмут на себя ответственность за ненадлежащее качество медицинских услуг, если не получат инструментов для ее обеспечения. И часто повторяемый руководителями Минздрава мем "финансировать услугу, а не стены" - лукавство: коммунальные услуги являются частью медицинского обслуживания. Как и капитальный ремонт амбулаторий и больниц. Иначе это выглядело бы как предложение врачам делать операции в палатке. Да и то пришлось бы оплачивать электроэнергию для медицинского оборудования. Поэтому централизация финансирования как минимум части такой услуги обязательно заставит ОМС отказаться от содержания медицинских учреждений: политическую ответственность за проколы в работе централизованного учреждения местное самоуправление на себя не возьмет. А последствия централизации каждый может увидеть на примере содержания украинских дорог, которые до сих пор находятся в ведении Укравтодора.

В конце концов, создание централизованной страховой компании, как вариант организации финансирования медицины, может показаться вполне жизнеспособным. Ведь медицинское страхование предусматривает гражданско-правовые отношения между застрахованным человеком и страхователем. Страховые взносы четко фиксируются законом или как процент от доходов, или как регулярные платежи. И объем предоставленных медицинских услуг при наступлении страхового случая определяется именно таким договором. Как и франшиза, то есть обязательный платеж, который пациент лично платит при наступлении такого случая. Как гарантия от необоснованного обращения в медицинские учреждения, что может заблокировать их работу и опустошить страховой фонд.

Однако в Украине страховая медицина не вводится. Остается бюджетная. Только через отдельное учреждение, которое объединяет в себе и распорядителя средств, и контролера качества, и "чистильщика" сети медицинских учреждений в процессе реализации еще одного красивого, но циничного мема: "Деньги ходят за пациентом". А чтобы усложнить объективный контроль со стороны третьих лиц за тем, куда ходит пациент, МЗ ликвидирует регистратуры. В конце концов, само создание Национальной службы здоровья, похоже, было самой главной задачей при прохождении законопроекта №6327. Ради этого в жертву принесли самое весомое условие балансирования ресурсов и объема средств. Софинансирование за счет средств пациента или третьих лиц из текста закона было изъято, хотя формально остается политически мертвая норма о ежегодном утверждении в Государственном бюджете объема услуг, финансируемого за счет НСЗУ.

Минздрав спешит: дивиденды от проголосованных изменений бенефициары хотят получить уже в 2018 г. Первой жертвой должна стать первичная медицина. Предполагается, что уже с июля 2018 г. она должна финансироваться именно через НСЗУ. Вопреки нормам бюджетного законодательства, согласно которым ассигнования определяются на весь бюджетный период, а не на полгода. Причем объем средств, закладываемых на вторую половину года для финансирования через НСЗУ, более чем в полтора раза превышает выделяемый на первую. Однако МЗ ставит условие: переход на финансирование через НСЗУ осуществляется после автономизации медицинских учреждений. То есть превращение их в некоммерческие коммунальные предприятия. Слово "коммунальные" не должно вводить в заблуждение. Главное в этом словосочетании - "предприятия". То есть субъекты хозяйственного, а не публичного права. Которые могут прийти к банкротству, независимо от того, какие законодательные предохранители будут стоять на этом пути. Поскольку же источник доходов таких предприятий только один - НСЗУ, то именно это агентство и будет определять, кто пойдет с молотка. Конечно, можно апеллировать к владельцу - органу местного самоуправления, однако тот, как уже отмечалось, не захочет брать на себя политические риски закрытия предприятия, увольнения персонала и т.п. Ведь, в отличие от закрытия малокомплектных школ, здесь не будет предложена никакая альтернатива. Поэтому в договоре с коммунальным предприятием местный совет дальновидно будет указывать только одну позицию - условия аренды помещения и оборудование. То есть то, что должно предполагаться и для сугубо частного предприятия. И фиговый листок конституционного предписания о запрете сокращения сети государственных и коммунальных медицинских заведений не поможет, - заведение, то есть предприятие, есть, но не финансируется. Никаких социальных обязательств, - предприятие автономное, должно самостоятельно выживать на рынке услуг. Правда, монополизированном.

В конце концов, лечение больных, с экономической точки зрения, - бизнес. В стоматологии это уже давно произошло. И это не содержало бы больших угроз, если бы задекларированное право для пациента свободно выбирать врача могло быть, в самом деле, реализованным. По большому счету, вторичная, третичная медицина отвечают этим условиям. Но не первичная. Фактически, только на этом уровне и реализуется принцип здравоохранения. Ведь врач первичного звена, в отличие от своего коллеги в больнице, заинтересован в том, чтобы люди не болели. Чем здоровее - тем меньше у него работы. И финансирование отталкивается от количества потенциальных пациентов, которых сопровождает семейный врач. Точнее, заключивших с ним декларацию. Минздрав утверждает, что пациент может свободно выбрать себе такого семейного врача. Даже если он живет в другом городе. Но даже для города такие возможности очень ограничены, не говоря уж о сельской местности, где врача местами еще надо поощрять работать. Опять-таки, более смышленые врачи могут отобрать молодых жителей, которые редко болеют. И даже если вес такого пациента, в расчете его вознаграждения, меньше, чем вес пенсионеров и детей, - очередей в его кабинет практически не будет, в отличие от коллеги, которому останутся пациенты преклонного возраста. Принимая во внимание консервативность населения, расчеты Минздрава на его активность во время приписной кампании - слишком оптимистичны. Тем более что особого стимула для населения не предусмотрено. Угрозы МЗ, что пациенты, которые не подпишут декларацию, не будут обслуживаться, - антиконституционны. Более того, после отмены и.о. министра обязательной диспансеризации практически не осталось рычагов для тотального охвата населения медицинским обслуживанием. А без такого сопровождения люди обычно в случае болезни первый контакт с медициной получают уже в больнице, а не в кабинете семейного врача. Причем в запущенной, часто острой форме. Ответственность пациента за состояние своего здоровья в виде софинансирования, как уже отмечалось, в законе не установлена. Поэтому следует ожидать учащения случаев, когда больные сразу попадают в больницу скорой помощи. Для пациента это дешевле, исходя из устоявшегося размера "признательности" врачу. Хотя риски патологий и цена медицинского вмешательства для государства намного выше плановой операции или медикаментозного лечения на ранних стадиях.

Однако вернемся к автономизации на первичном уровне. МЗ не указывает, какова глубина этого процесса. То есть каждое ли бюджетное учреждение должно стать предприятием, или же их объединение, ныне выступающее в форме центра первичной медико-санитарной помощи. Опять же, кто должен принимать решение: районная рада, которая, на юридическом языке, управляет совместной собственностью территориальных громад, или территориальные громады? Что касается объединенных территориальных громад или городов областного значения - они сами и являются владельцами, но ведь реформа административно-территориального устройства еще далеко не завершена. И в случае создания ОТГ созданное перед этим районное коммунальное предприятие вынуждено будет менять свой статус. Или становится совместным для различных ОТГ в рамках договора о межмуниципальном сотрудничестве. Или разбиваться на отдельные предприятия. Еще есть вариант создания предприятий в рамках так называемой способной сети первичной медпомощи, которые сейчас формируются в областях прежде всего для реализации капитальных инвестиций по программе развития сельской медицины.

Требование МЗ об обязательном включении первичного звена в систему E-Health кажется логичным. Но при этом требуется обмен данных в рамках единого программного продукта. Монополист, который будет контролировать такую сеть, заработает свой первый миллион. Возможно, выращивание на бюджетных потоках собственного ІТ-бизнеса и является ноу-хау Украины, которое введет ее в цивилизованный мир капитала.

Разрекламированная телеметрия в сельской амбулатории - пока дорогое и весьма сомнительное удовольствие: для постановки первичного диагноза достаточно базовых лабораторных анализов и опыта врача. А вот для экстренной помощи надежная связь со специалистом в центре экстренной медицины, особенно с кардиологом, - вопрос жизни и смерти пациента. Как и наличие тромболитиков у экипажа. Тем более что врачей МЗ заменило парамедиками. Дешевле - но эффективнее ли?

Еще одна нестыковка. МЗ утверждает, что врач будет получать денежное вознаграждение, исходя из количества пациентов, которых он обслуживает, точнее - из количества заключенных деклараций. Но в действительности будет финансироваться само предприятие, а не отдельный врач, если, конечно, он не зарегистрирован как физическое лицо-предприниматель. И, учитывая требования качества обслуживания, целесообразно создавать амбулатории не монопрактики, а групповой, т.е., по меньшей мере, из двух врачей, которые друг друга подменяют и дополняют. При этом следует учитывать необходимость вспомогательного медицинского персонала. Если в городе можно обойтись медицинскими сестрами, то в сельской местности главное лицо, с которым контактирует пациент, особенно человек пожилого возраста с букетом хронических болезней, - фельдшер, которого МЗ вообще не признает и не принимает в расчет. А еще - следует предусмотреть расходы на проведение лабораторных исследований как необходимого компонента для постановки первичного диагноза. Как и административной составляющей предприятия - руководства, бухгалтерии, техперсонала, ведения медицинской статистики. Сейчас эти расходы может брать на себя орган местного самоуправления. После автономизации новообразованное предприятие будет отвечать за все полностью.

Централизованное финансирование не предусматривает возможностей гибкого управления средствами. Рассмотрим, например, типичный пример двух отдельных амбулаторий, которые обслуживают в сельской местности, имея одинаковую площадь, одна - 2,5 тыс. жителей, другая - 4 тыс. Очевидно, капитационный (т.е. на душу населения) расчет будет предусматривать, что первая амбулатория получит на 60% средств меньше, чем вторая. Но для приемлемого качества услуг необходимо, чтобы и в первой, и во второй было по два врача. Хотя нагрузка на каждого из них и будет разная, но в обоих случаях врачи отвечают за состояние здоровья людей на обслуживаемой территории, независимо от количества жителей. Если провести аналогию со средним образованием, то при нормативе на ученика 10 тыс. грн, который закладывается в субвенции на среднее образование, в опорной школе с высокой наполняемостью класса такой норматив фактически составляет 7 тыс. грн, а вот в начальной сельской школе он будет составлять до 20 тыс. грн. Политическое решение о перераспределении средств субвенции принимает местная рада, поскольку обе школы необходимы для обеспечения учебного процесса и социального равновесия. В нашем же примере с амбулаториями местная рада тоже приняла бы решение, которое позволило бы обеспечить медицинское обслуживание на всей территории без явной дискриминации врачей. Но если финансирование централизованное, право дифференцированного финансирования рассматривается как проявление коррупции. Однако в таком случае в первую амбулаторию тяжело будет заманить персонал.

Рационального обоснования централизации средств для обеспечения первичной медицины при прохождении законопроекта представлено не было. Ссылка на то, что орган местного самоуправления не сможет осуществлять профессиональный контроль качества услуг, не убеждает. Ведь в образовании новоизбранный мэр тоже не является специалистом. Не говоря уж о публичных финансах. Но управление этими секторами децентрализовано. В образовании за качество отвечает вертикально интегрированная государственная служба качества образования, в финансах - казначейство, служба финансового аудита, Счетная палата, фискальная служба. Причем контроль разноплановый. Казначейство контролирует регулярность проплат, т.е. формализованную сверку представленных платежных документов с утвержденным соответствующей радой бюджетным назначением. А служба финансового аудита проверяет не только законность, но и эффективность расходования средств в случае обращения к ней уполномоченных органов. Что же касается медицины - предлагается, чтобы контроль над качеством услуг осуществляла сама же НСЗУ, т.е. структура, которая платит за такую услугу. Конфликт интересов очевиден, что неизбежно приведет к коррупции. Причем в немалых размерах, ведь надзор над деятельностью самой НСЗУ в законе упомянут фрагментарно, а объем средств, которыми она будет оперировать, превысит 100 млрд грн.

Пока интенсивного процесса автономизации первичного звена медицины не видно. Скорее, коммерциализируются больницы, прогнозирующие дополнительные источники доходов, кроме бюджетных потоков. Здесь понимают, что следующий после автономизации этап - приватизация, и поэтому спешат нарастить капитал необходимым оборудованием, пока это еще можно сделать на бюджетные средства. Но НСЗУ они пока что не интересны, - опыт Тендерной палаты здесь учли: даже несмотря на гениальное законодательное решение централизации денежных потоков в одних руках, удержать такую монополию можно лишь с хорошей инфраструктурой и пропускной способностью таких потоков. Поэтому решено было отработать соответствующие механизмы на первичном звене. Вот только здесь активность местной элиты невысока - собственной выгоды она не видит и интуитивно ощущает очередной кидок со стороны государства. Ведь что бы ни обещали электорату на государственном уровне, отвечать придется мэру. И хотя автономизация - объективно рациональное решение для установления договорных отношений между теми, кто предоставляет услуги, и их заказчиком, но местные депутаты не могут понять, почему этим заказчиком должен быть дядя из Киева. Ведь законом предусмотрено, что после автономизации амбулатории переходят на финансирование через НСЗУ. То есть неприятные социальные последствия, сопровождающие такое изменение структуры, не дают руководителям громад желательных политических дивидендов. А вот неудовольствие электората - гарантировано. И оно не только ударит по центральной власти, но и зацепит местную.

В конце концов, подозрения и обвинения в адрес руководства МЗ могут быть преувеличенными. Но чтобы их развеять, целесообразно проверить, какая система лучше справится с поставленными реформой задачами - централизованная или децентрализованная. На практике это будет выглядеть так: после автономизации первичного звена местная рада принимает решение, отдавать ее на финансирование через НСЗУ - или самой финансировать через механизм субвенций. Конечно, при одинаковых капитационных нормативах. Во втором случае, кроме уже упоминавшихся условий аренды, исполнительный орган в договоре с новообразованным предприятием выписывает ряд других положений, таких как условия амортизации оборудования, зона обслуживания, условия оплаты услуг, бухгалтерское и административное сопровождение, ответственность за качество услуг. Последнее должно гарантироваться возможностью обращения органа местного самоуправления за соответствующим выводом к профессиональному органу. До создания госпитальной инспекции таким органом мог бы стать департамент здравоохранения областной государственной администрации.

Недавний демарш руководителя Закарпатской области Г.Москаля против исполняющей обязанности министра здравоохранения вызвал активную поддержку немалого количества населения в социальных сетях. Это должно стать тревожным индикатором для правительства - что-то в реформе медицины не так. Как и во всем, что навязывается извне.