Право на здоровье вместо права на отписку

Недавно ко мне обратилась женщина, которая в Иванковской ОТГ не смогла получить медпомощь. Все банально и обыденно для каждого из нас. Семейный врач пошла вакцинироваться. Потом у нее не было времени. Потом она ушла в отпуск. В районной больнице без направления женщину никто не принял. Человек остался без медпомощи. Или вот другая жалоба. У супругов одновременно обнаружили онкологию. Они проходят химиотерапию в областной больнице. И их до сих пор (привет, медреформа!) заставляют покупать резиновые перчатки и оплачивать дорогие лекарства, хотя есть бесплатные украинские аналоги. И третья зарисовка. Семейные врачи набрали пациентов, а остальным отказывают в подписании договора. Потому что выбрали лимит оплачиваемых больных. В результате тысячи людей в Иванковской громаде остались вне медицинской системы.

Вот такие будничные проблемы провоцируют тысячи конфликтов, разочарований, смертей, которых можно было бы избежать.

Письмо на письмо, отписка на отписку

В ответ на 2311 жалоб на работу медучреждений в НСЗУ — ни одной выездной проверки. Отписка на отписку вместо мгновенной реакции отцов-основателей медреформы. Так следует ли в таком случае тратиться на марки, конверты и чернила?

Счетная палата обнародовала свой отчет о результатах аудита эффективности использования средств государственного бюджета, выделенных Национальной службе здоровья на первичную медпомощь. Вывод заставляет опустить руки: пакеты НСЗУ выписаны так, что ни врачу, ни пациенту не разобраться, какие именно услуги предоставляются бесплатно. Как кому Бог на душу положит.

В аудите речь идет о том, что в 2018–2020 годах 38,6 млрд грн налогоплательщиков Национальная служба здоровья использовала непродуктивно и нерезультативно, а Министерство здравоохранения не обеспечило надлежащий контроль за расходованием этих средств.

Дальше — больше и, как по мне, главное. Ни Минздрав, ни Национальная служба здоровья не обеспечили принцип «деньги ходят за пациентом», который является краеугольным камнем медицинской реформы. По крайней мере, так декларировалось.

Как следствие, говорится в отчете Счетной палаты, размер оплаты первичной медпомощи тем, кто ее предоставляет, абсолютно не зависел от объема предоставленных пациентам медицинских услуг и степени выполнения предоставляющими первичную медпомощь.

Вместо этого все расчеты осуществлялись по так называемой средней капитационной ставке на одного пациента, подписавшего декларацию с семейным врачом. То есть сделали элементарную математическую операцию — взяли сумму средств, выделенную государством на финансирование первичного звена, и разделили на количество пациентов, которые согласно декларациям обслуживаются в той или иной поликлинике или амбулатории семейного типа.

В 2019 году это было 370 грн на одного пациента в год. В 2020 году — 600,48 грн. И все. При этом ни перечень услуг, лекарств и их стоимости, которые финансирует государство в первичном звене, ни формулы расчетов их покрытия государством так и не разработаны. То есть врачи заинтересованы взять по возможности меньше пациентов, чтобы заработать как можно больше денег.

Анастасия Власова/hromadske

А теперь смотрим, как это сказалось на украинцах. По данным самого же Минздрава, удельный вес больных, у которых злокачественные новообразования выявлены на ІІІ, ІV стадиях, в 2020 году увеличился, по сравнению с 2018 годом, и составлял: на ІІІ стадии — 17,7%, на ІV стадии — 19,9% против 17,4 и 17,1% в 2018 году.

Кроме того, по данным Государственной службы статистики, в 2020 году, по сравнению с 2018-м, повысился уровень смертности граждан от сахарного диабета — на 5,1%, ишемической болезни сердца — на 5,7%, цереброваскулярной болезни — на 1,6%.

То есть с первичным звеном медицины, отвечающим за профилактику и предотвращение тяжелых хронических болезней, не все так хорошо, как декларирует система. Здесь есть с чем работать. И, к сожалению, даже преодолевать негативные последствия.

Теперь перейдем на вторичный уровень. Это так называемые опорные больницы, то есть, те, которые финансируются лучше, в которых предоставляется больший спектр услуг. То есть в которых лучшие условия пребывания в стационаре, лучшее оборудование, и главное — лучше медперсонал. Обычно такие больницы находятся либо в областных центрах, либо в городах областного подчинения.

А теперь о том, какой вид это имеет в реальной жизни — в моем избирательном округе на севере Киевщины. Чтобы довезти тяжелобольного, скажем, с осложнениями вследствие COVID-19, из Славутича, надо преодолеть 150–200 км на юг. Практически ехать до самого Киева или Броваров. Это три-четыре часа, тогда как человек может быть в коме или подключен к аппарату искусственного дыхания. Нешуточное испытание. И для пациента, и для медперсонала. А доедет он до больницы или нет — лотерея.

Какая экстренная медицинская служба в мире справится с таким расстоянием, чтобы успеть спасти человека? Ну разве что медицинская авиация. Но я что-то не видела вертолетов на парковках возле клиник в Славутиче или Иванкове.

Как защитить права пациентов и медиков

Следовательно, права и пациентов, и медиков грубо нарушаются. Особенно остро это чувствуется с 2018 года, когда стартовала медреформа. Масла в огонь подлила пандемия коронавируса.

Как следствие, украинцы, несмотря на Конституцию, вынуждены и дальше платить за медицинские услуги, которые должно покрывать государство. А медперсонал, которого (особенно медработников среднего звена — медсестер и фельдшеров) во многих громадах и так недостает, уезжает за рубеж, в ту же соседнюю Польшу, где их ждут с распростертыми объятиями.

И вот у меня такой вопрос. Многие утверждают, что медицинская реформа — это британский подход в организации здравоохранения. Так почему же тогда на старте этого подхода не ввели институт медицинского омбудсмена, ведь это тоже британский и американский опыт? И, как показало время — весьма успешный. Или нам британский опыт подходит лишь в части уменьшения количества больниц, а в части защиты прав пациентов и медиков — нет?

Когда ты погружаешься в эти человеческие истории (не доехал, требуют деньги, нет врача, не выплатили отпускные и т.п.), то понимаешь, что важным решением для логики и последовательности реформирования украинской медицины может стать введение такого института правительственного уполномоченного как медицинский омбудсмен. Этот институт должен быть арбитром в процессе нелегких и мучительных преобразований, часто хаотичных и непоследовательных.

Выход есть

Именно поэтому я совместно с коллегами из профильного Комитета по вопросам здоровья наций разработала соответствующий законопроект об уполномоченном по медицинским вопросам (медомбудсмена). Скажу сразу, это не панацея от всех проблем нашей медицины, но такой подход в своей основе меняет суть коммуникации во время реформы. И пациенты, и медики получают в лице уполномоченного институт, куда они могут апеллировать, институт, который будет выполнять роль арбитра.

Каковы обязанности медомбудсмена?

Основные его задачи — это контроль. Контроль над реализацией конституционного права украинцев на здравоохранение, прав пациентов и медицинских работников, а также посредничество в конфликтах между пациентом и учреждениями здравоохранения всех форм собственности. Это независимый от Минздрава орган с контрольно-мониторинговыми полномочиями. Уполномоченного будут назначать в результате независимого конкурса.

Медицинский омбудсмен сможет открывать производство по жалобам пациентов, их законных представителей, родственников пациентов и медицинских работников. Обращаться в органы государственной власти, в том числе и правоохранительные, если нужно кого-то привлечь к ответственности, в частности и уголовной.

Анастасия Власова/hromadske

Предоставлять свои выводы органам исполнительной власти и судам. Сотрудничать с парламентом для разработки и усовершенствования законодательства по повышению качества медицинских услуг. Подавать в Кабмин предложения об обеспечении эффективной реализации государственной политики в сфере здравоохранения и многое другое.

Мою законодательную инициативу почти единогласно поддержал профильный парламентский комитет, и я уже была уверена, что вот-вот проект окажется в сессионном зале. Однако (о, ирония судьбы!) опять весьма неожиданно новый руководитель Минздрава Виктор Ляшко и некоторые мои парламентские коллеги, в частности Михаил Радуцкий и Руслан Стефанчук (у которого родители, между прочим, медики), вдруг включили заднюю передачу. Возможно, сработало желание министерства не создавать себе противовес. И продолжать защищать права пациентов при помощи марок и конвертов.

Так что я считаю это благоприятным случаем для открытой публичной дискуссии по этому поводу — между врачами, пациентами и обществом. Президент четко сформулировал задачу — медицинской реформой должны быть довольны все: и пациенты, и медики всех уровней. Собственно, именно такой постановкой вопроса мы с коллегами и руководствовались, готовя законопроект о медицинском омбудсмене.

Гиппократ называл медицину благороднейшим из искусств. Управлять же современной медициной — это искусство искусств. Объединение науки, культуры, технологий, политики и бизнеса, в основе которого лежит благороднейшая цель — защита права человека на здоровье и жизнь.

А медицинский омбудсмен, как свидетельствует опыт развитых стран, и будет «продюсером» наших творцов.

Комментарий ZN.UA:

Все приведенные в статье истории действительно весьма часто имеют место в нашей с вами жизни. Однако редакция не соглашается с выводами, которые автор делает из этих историй.

Не нужно тратиться на чернила, марки и конверты, чтобы отправить жалобу на лечебное заведение в Минздрав или НСЗУ. Это звучит красиво, однако является весьма манипулятивным. В любое время жалобу можно оставить на сайте НСЗУ или Минздрава или позвонить на горячие линии этих учреждений.

Не обязательно НСЗУ выезжать с проверкой на каждую жалобу. Преимущественно мониторинг должен проводиться автоматически, с помощью изучения электронных записей. К сожалению, наладить должным образом этот процесс не позволяют три вещи.

Во-первых, политика Минздрава, согласующего спецификации и их перечень, на основании чего НСЗУ потом заключает контракты с больницами (например, о наличии обеспеченных кислородом койко-мест в ковидных больницах).

Во-вторых, податливость руководителя НСЗУ к давлению со стороны Минздрава, депутатов и других, и их старанию «вручную» законтрактовать больницы, не отвечающие требованиям.

В-третьих, отсутствие в стране нормальных реестров, например, медицинских специалистов и работников.

Редакция также не разделяет ожиданий автора по поводу того, что создание должности правительственного омбудсмена по медицинским вопросам решит все перечисленные в статье проблемы. Обработать все жалобы не может ни один офис. Если упомянутые автором 2311 жалоб разделить на 250 рабочих дней в 2021 году, получится, что ежедневно следует проводить более девяти проверок. Но нужно не просто проверить, но и описать и отреагировать. На все это также понадобится время.

Вопрос не в ресурсе, а в отсутствии правовых инструментов защиты пациента. Все говорят, что врач отвечает за пациента, который находится в больнице. Однако это нигде не прописано. И если врач выгонит пациента из больницы, то формально он ничего не нарушит. В Уголовном кодексе есть статьи 139 («Непредоставление без уважительных причин помощи больному медицинским работником») и 140 («Ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником»). Однако применить их крайне трудно, поскольку нигде не расписано, какие причины считаются уважительными для непредоставления помощи и что такое «ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей».

Нарушение права пациента на бесплатную помощь доказать может только судебное решение. Для этого пациент должен не просто написать жалобу в НСЗУ или Минздрав, но и подать заявление в полицию. К сожалению, этого пациенты обычно не делают.

В одном редакция соглашается с автором. Нужна дискуссия. Актуальны внедрение протоколов лечения, создание службы качества медуслуг и закон о защите прав пациентов.