ПАРАДОКСЫ АЛЛЕРГИИ И ПРОБЛЕМЫ АЛЛЕРГОЛОГИИ

Слово «аллергия» является одним из наиболее часто употребляемых в быту медицинских терминов. Вместе с тем, что такое аллергия, пока «абсолютно понятно» только обывателям. Ученые и врачи, хотя и знают об аллергии немало, однако все же явно недостаточно. Ибо радикально излечить больного от аллергии пока не умеют. Если углубиться в историю медицины, безусловно, можно найти свидетельства того, что врачи и ученые далекого прошлого обращали внимание на необычные реакции больных и их клинические проявления (шок, приступы астмы, непереносимость лекарств), однако более осознанные представления об аллергии относятся только к последним столетиям.

Так, в 1811 году Г.Босток (Англия) впервые официально сделал сообщение о так называемой сенной лихорадке — заболевании, связанном с повышенной чувствительностью к пыльце растений (у нас его чаще называют поллинозом). В 1873 году его соотечественник английский врач Ч.Блекли, страдавший этим заболеванием, ввел себе в нос высушенную пыльцу и искусственно вызвал обострение заболевания. В 1906 году австрийский ученый К.Пирке впервые применил термин «аллергия» для обозначения повышенной чувствительности организма. В 1907 году отечественный ученый А.Безредка положил начало специфической иммунотерапии аллергических заболеваний, т.е. лечению аллергенами.

Эти и последующие открытия и научные наработки привели к развитию аллергологии— науки о заболеваниях, имеющих в своей основе повышенную или гиперчувствительную реакцию. В настоящее время аллергология среди многих медицинских наук и специальностей занимает заметное место. Это объясняется главным образом значительной распространенностью аллергических заболеваний, их тяжелыми социальными и экономическими последствиями.

Наиболее известное из аллер-
гических заболеваний — бронхиальная астма — встречается у 3—9% населения разных стран, влечет за собой колоссальные экономические потери, приводит к инвалидности и смертности. Аллергический ринит (насморк), который подразделяется на сезонный (поллиноз) и круглогодичный, является наиболее распространенным аллергическим заболеванием и встречается, соответственно у 5—18% и 3—12% населения разных стран. Различные проявления аллергического дерматита (крапивница и отек Квинке, контактный и атопический дерматиты) регистрируются более чем у 10% населения. А еще есть пищевая аллергия, являющаяся бичом как самых маленьких, так и взрослых людей, лекарственная аллергия, поражающая миллионы человек. Все это — аллергические заболевания, которые являются пока неразрешимой проблемой для человечества, ибо встречаются тем чаще, чем на более высоком экономическом уровне находится страна.

Многие ученые-аллергологи считают: с уменьшением частоты инфекционных заболеваний (это характерно для развитых стран) иммунная система с ее механизмами гиперчувствительности все чаще начинает неадекватно реагировать не только на агенты растительного и животного мира (пыльца, шерсть и эпидермис, пищевые продукты), но и на вещества производственной, бытовой химии, лекарства. Все это способствует повсеместному распространению аллергических заболеваний, их тяжелому течению.

В большинстве развитых стран отношение к аллергологии и аллергическим заболеваниям более чем уважительное. Так, в 70-х годах теперь уже прошлого столетия известный сенатор США Э.Кеннеди призвал считать лекарственную аллергию общенациональной проблемой, ибо она серьезно (в том числе смертельно) поражала от 60 до 140 тысяч американцев ежегодно. В этой же стране ежегодно около 40 человек погибает от аллергических реакций на укусы насекомых (инсектная аллергия).

К сожалению, в Украине из-за несовершенства медицинской статистики неизвестна распространенность аллергических заболеваний, каковы их медицинские и социальные последствия. Нельзя же серьезно относится к тому, что, скажем, заболеваемость бронхиальной астмой регистрируется в долях процента, что нет умерших от инсектной, лекарственной аллергии и пр. Но тут нет ничего удивительного, если учесть, что у нас один врач-аллерголог «положен» на один миллион взрослого населения, что в Украине не издавалось нормативных документов по аллергологии, не предпринималось никаких мер по обеспечению нуждающихся отечественными аллергенами и пр. В Украине нет научно-исследовательского института аллергологии и иммунологии, хотя, например, в России их три. Но самое печальное даже не в этом. В то время как в ряде зарубежных стран больные бронхиальной астмой принимают участие в Олимпийских играх, у нас умирают от этого заболевания дети, на учете состоят тысячи инвалидов-астматиков.

Автору, безусловно, понятна экономическая и социальная ситуация в стране и он далек от мысли, что нужно «тащить одеяло на себя», то бишь на аллергологию, когда средств не хватает на туберкулез, СПИД и прочие архиважные проблемы. Отнюдь нет. Хотя автор, будучи в прошлом организатором здравоохранения и побывав во многих странах, объездив в прошлом с научными экспедициями весь СССР, выезжая на разные медицинские ЧП, убежден: даже в существующих в Украине условиях есть возможности для значительного улучшения многих сфер здравоохранения без привлечения бюджетных средств. Однако сейчас идет речь об аллергологии, и я позволю себе высказать предложения по улучшению дел именно в этой области.

Первое — создать дееспособную аллергологическую службу. Если в социалистическом прошлом созданная в областных центрах сеть аллергологических кабинетов и стационаров как-то решала проблему специализированной помощи населению, то теперь это с разной степенью доступности и качества оказывается практически только городскому населению. Наиболее негативное последствие — позднее выявление аллергических заболеваний. Жители сел и районов из-за известных экономических и траспортных трудностей не поедут в областной центр, где им сделают кожные пробы и предложат за свой счет купить аллергены, лекарства или, в дополнение, потратиться на пребывание в стационаре. Поэтому они (да и значительная часть горожан) не станут реагировать на непроходящий насморк, небольшие затруднения дыхания, периодический зуд. Возможно, позже они воспользуются услугами ближайшей аптеки, где им предложат нафтизин, теофедрин или димедрол. Некоторые из них попадут к врачу общего профиля, который, как правило, слабо разбирается в аллергологии и также не даст нужной рекомендации. Так больной пропустит оптимальный период, когда достаточно или убрать от него аллерген или его от аллергена (по-научному это называется элиминация), либо пролечить аллергию тем же аллергеном, который вызвал заболевание, вводя его во все возрастающих дозах — метод специфической иммунотерапии (СИТ) аллергенами.

После этого больные, даже попав к специалисту-аллергологу, в подавляющем большинстве случаев обречены на постоянное лечение медикаментозными средствами. Ни в коем случае не критикуя современные лекарственные препараты для лечения аллергического ринита (насморка), бронхиальной астмы, скажем лишь, что если выбирать оптимальные средства и режимы, то лечение поллиноза (сезонного ринита) обойдется до 100 у.е. в год, круглогодичного ринита — до 300, бронхиальной астмы — свыше 1000. Если идти по самой минимальной схеме (это обычная для наших больных практика), то эти цифры можно уменьшить максимум, соответственно, до 50, 100 и 300 у.е. в год. И то, все это в первые 5—10 лет болезни. В дальнейшем расходы на медикаменты и другие средства будут расти, тогда как способность больного зарабатывать эти средства будет неуклонно снижаться.

Жизнь показывает: для боль-
шинства больных граждан Украины даже такие расходы являются «неподъемными». Поэтому практически все лечатся «по средствам», то есть малоэффективно, вследствие чего заболевание прогрессирует. По данным экономистов США, ежегодные затраты на лечение поллиноза по стране составляют около 1,5 миллиарда долларов. Если ориентировочно считать, что больных поллинозом у нас около 7%, круглогодичным ринитом — около 8%, а бронхиальной астмой — около 5%, то затраты в Украине в год по этим заболеваниям должны составить, соответственно, 168 млн. у.е., 384 млн. и 720 млн. у.е. В сумме — 1272 млн у.е. Впечатляющие цифры, пусть даже эти затраты финансируются не из бюджета, а из кармана больных. Понятно, что, кроме финансовых, аллергические заболевания создают и другие проблемы, ибо существенно снижают качество жизни. То есть больные не могут полноценно ни работать, ни отдыхать.

Что же произойдет, если мы сумеем выявлять аллергии на ранних стадиях? Во-первых, станет возможным применить элиминацию, что может быть равносильно излечению. Это можно проиллюстрировать многочисленными примерами временного выезда больных из определенных местностей на период «пыления» соответствующих растений, «отселения» животных и птиц, являющихся источниками аллергии, применением соответствующих «элиминационных диет». В более крупном плане это борьба с рудеральными (сорными) растениями типа амброзии, тараканами (их роль в аллергизации населения сегодня значительна), грызунами, постельными микроклещами, определенными веществами на производстве, плесневыми и другими грибами, коррекция технологий приготовления пищи, изготовления домашней утвари, одежды, игрушек и др.

Более реальным является лечение аллергенами, т.е. СИТ. Вот цитаты из официального документа Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) относительно СИТ (WHO POSITION PAPER «Allergen immunotherapy therapeutic vaccines for allergic diseases», Geneva, January 27-29, 1997):

· Иммунотерапия аллергенами — технология введения постепенно увеличивающихся количеств аллерговакцины, достигая дозы, которая является действенной, то есть позволяющей достичь клинической ситуации, при которой экспозиция причинного аллергена уже не вызывает патологических признаков.

· Применение иммунотерапии аллергенами показало ее действительную эффективность у больных с аллергическим ринитом (конъюнктивитом, аллергической астмой) и аллергическими реакциями от ужалений насекомых.

· Носовая, подъязычная или пероральная иммунотерапия, используя высокие дозы водимых аллергенов, также может быть эффективной.

И наконец, самое важное из этого документа: иммунотерапия — единственный метод, который может воздействовать на естественный ход аллергических болезней, он также может предупреждать переход аллергического ринита в бронхиальную астму.

Я специально не высказываю свое мнение относительно данного метода, поскольку это является одним из наиболее важных дел моей жизни и я могу быть необъективен. Однако на экономической стороне этого метода лечения не могу не остановиться. Стоимость годового курса иммунотерапии, независимо от вида аллергического заболевания, в среднем не превышает 20 у.е. А коль так, то экономия в масштабах Украины (мы вычли долю больных, которые уже не могут лечиться аллергенами ввиду несвоевременности выявления заболевания) составит в год при поллинозе 100 млн., круглогодичном рините — 138 млн. и при бронхиальной астме — 100 млн. у.е., всего — 338 млн. у.е. При этом экономия — не главное, главное как раз то, о чем пишет ВОЗ, — возможность вовсе прервать развитие заболевания (особенно в детском возрасте), вызвать его длительную ремиссию (затихание) или как минимум отдалить перспективу его медикаментозного лечения.

Я вовсе не против медикаментозного лечения при аллергических заболеваниях. При их несвоевременном выявлении или неэффективности СИТ, а также в подготовительном к СИТ периоде, при определенных других неординарных обстоятельствах альтернативы лекарственным препаратам нет, однако на данном этапе развития медицинской науки стремиться следует к элиминации «виновных» аллергенов или к СИТ.

Таким образом, возвращаясь к
схеме организации аллергологической службы, очевидно, нужно создать ее передовое звено, способное проводить раннее выявление аллергий независимо от места проживания больных. С этой целью мы предлагаем организовать систему скриннинга аллергических заболеваний, начиная с районных больниц. Для этого нами разработаны соответствующие наборы простых анкет (их должны заполнить сами больные), а также наборы аллергенов (смеси самых распространенных аллергенов) и пластиковых ланцетов скриннинга. Все это имеет отечественное происхождение, т.е. очень дешево и доступно. Требуется лишь краткосрочная (2—3- дневная) подготовка медицинских работников.

Ощущая у себя определенные проявления аллергии, любой человек в течение 10—15 минут может, пройдя скриннинговое тестирование, утвердиться в этом предположении и получить обоснованное направление к специалисту для дообследования или у него (а таких лиц в 3—4 раза больше, нежели истинных больных аллергией) будет выявлено другое заболевание.

В областных аллергологических кабинетах будет проводиться дообследование больных, выявленных в результате скриннинга, проводиться назначение СИТ, а в аллергологических стационарах — осуществляться ее начальный этап. Это приведет к значительному повышению эффективности работы как указанных кабинетов, так и аллергологических стационаров. Сегодня же они в большинстве случаев имеют низкий коэффицент полезного действия и далеко не всегда занимаются сугубо «аллергологическим делом».

И наконец, для того чтобы образовалась полная «вертикаль» аллергологической службы, нужен центр. В идеале — это профильный научно-исследовательский институт. При нынешней нашей реальности можно согласиться на центр, который уже есть при Институте отоларингологии АМН Украины (Центр аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и уха АМН Украины, созданный по приказу президента АМН Украины акад.А.Возианова в 2000 году) и сотрудничество Института фтизиатрии и пульмонологии АМН Украины в отношении больных с бронхиальной астмой и иной патологией. Тут будет осуществляться организационная, методическая, научная, консультативная деятельность. Такой подход вполне реален на данном этапе наших экономических возможностей.

На проблеме аллергенов мне бы хотелось подробнее остановиться, ибо она является ключевой для аллергологии. Современная наука убедительно доказала, что, во-первых, практически любые окружающие нас вещества могут быть или стать аллергенами. Среди них выделяют неинфекционные и инфекционные, а среди неинфекционных, в свою очередь, пыльцевые, бытовые, эпидермальные, инсектные и пищевые. Пыльца растений, чтобы вызывать аллергию, должна иметь средние размеры, быть легко ветроопыляемой, растения должны часто встречаться в данной местности. По этой причине пыльца цветов, которые так часто показывают, рекламируя противоаллергенные препараты, крайне редко бывает причиной аллергии, ибо малолетуча и клейка. А пыльца тополя, как это ни удивительно для многих, имеет менее выраженные аллергенные свойства, чем, к примеру, пыльца «мирной» березы.

Наши аллергологи хотя в общем знают «возможности» каждого растения, очень нуждаются в конкретной («привязанной» к определенной местности и срокам) информации о «пылении» растений. Этим занимается наука аэропаллинология, которую в нашей стране пока игнорируют (единичные энтузиасты в Киеве и Виннице почти не в счет). А ведь за рубежом, наравне с сообщениями о погоде, в средствах массовой информации идут сообщения об уровне содержания пыльцы в атмосфере городов и ее опасности для населения. Это помогает как врачам, так и больным.

В мире выпускается до сотни пыльцевых аллергенов. В Украине нам удалось выпустить около 20 наиболее «популярных». При этом важно представлять себе так называемую проблему краевых аллергенов. Дело в том, что, во-первых, пыльца и соцветия растений, произрастающие в разных климато-географических зонах, могут отличаться по антигенному (иммуногенному) строению. Скажем, пыльца кипариса, произрастающего на юге Европы, малоизвестна как аллерген. В то же время в Крыму кипарис — один из наиболее «сильных» аллергенов. Во-вторых, окружающая среда, за счет естественных и антропогенных («человеческих») факторов, существенным образом модифицирует (изменяет) состав пыльцы. Для Украины в этом плане заметное значение имеют химические, биологические (кое-где, не исключено и радионуклидные) загрязнители атмосферы.

В свое время, работая в составе аллергологической экспедиции в Киргизии, я удивлялся, что пастухи, находясь в эпицентре пыления растений, редко болеют поллинозом, а жители городов республики — очень часто. Основная причина как раз и заключалась в том, что за счет атмосферы городов она была гораздо более аллергенной. Еще раз на это явление мы «наткнулись», когда в 2000 году обследовали население г.Комсомольска Полтавской области. Пыльца местных сорных растений не всегда идентифицировалась диагностическими аллергенами, приготовленными нами из винницких и днепропетровских сорняков, хотя больных поллинозом там было чрезвычайно много.

В связи с этим техногенным явлением, а также с тем, что растения, произрастающие в разных климато-географических зонах, имеют определенные антигенные различия, очень часто аллергены, приготовленные из «зарубежной» пыльцы, являются для нашего населения малопригодными. Этот важный факт игнорируется фирмами-посредниками, контрабандно реализующими на рынке Украины аллергены российского производства. Об этом не знают больные и этого, к сожалению, «не хотят знать» некоторые аллергологи в Украине. Хотя сравнительные испытания аллергенов, проведенные в свое время в наших клиниках, подтвердили, что отечественные аллергены более специфичны, нежели не только российские, но даже американские и канадские. При этом мы понимаем, что нужно идти дальше — готовить аллергены из сырья отдельных регионов и городов Украины, расположенных в существенно различных климато-географических зонах.

Таким образом очевидно — каждая страна просто обязана иметь собственное производство аллергенов. Тем более что весьма небольшое предприятие ( до 20 работающих) могло бы обеспечить аллергенами Украину, и не только. Если бы мы смогли внедрить свои ноу-хау, то, думаю, по экономической эффективности оставили бы позади многие крупные фармацевтические предприятия. Посудите сами: сегодня мы уже готовы выпускать мини-ланцеты с загодя нанесенными на них сухими аллергенами. С их помощью можно легко обследовать на аллергию жителей самых отдаленных сел даже в условиях фельдшерско-акушерского пункта. А это очень важно для раннего выявления аллергических заболеваний. С помощью подобных ланцетов можно также определять состояние иммунитета. Причем стоимость подобных обследований минимальна — не намного больше стоимости одноразовых шприцев.

Мы успешно апробировали и уже готовы выпускать конфеты для лечения разных видов аллергии — этого нет нигде в мире. Причем, если за рубежом курс лечения аллергии в виде капель в рот превышает 300 долларов, то у нас то же самое, но в гораздо более удобном и «вкусном» виде, стоит не более 50 гривен. Сейчас нами созданы (или создаются) и другие оригинальные формы диагностических и лечебных аллергенов.

Завершая эту статью, хочу заметить, что далеко не все у нас было плохо. Практически ни в одной экономически развитой стране (во всяком случае в сфере аллергологии) я не видел структур или усилий, направленных на раннее выявление, диспансеризацию больных. А ведь у нас все это было. В 2000 году мы провели в Виннице благотворительную акцию «Перевір себе на алергію» и выявили 49% больных аллергическим ринитом и астмой, совершенно неизвестных органам здравоохранения. В Киеве в вышеуказанном аллергологическом центре при Институте отоларингологии недавно завершилась акция «Вияви алергію своєчасно», и, как оказалось, ситуация с неизвестными здравоохранению больными еще хуже — более 80%. Мы планируем распространить такую акцию на все области Украины, что позволит уберечь от безрадостной перспективы тысячи наших сограждан. Проблема «запущенных» аллергических и многих других заболеваний связана не только с недостатками нашего здравоохранения. Это проблема прежде всего социальная, хотя, безусловно, имеет значение бедность и наших людей, и нашей медицины. Поэтому издерганные «платными услугами» обычные люди лечатся как-нибудь и чем-нибудь, а люди побогаче платят, но очень часто — авантюристам от медицины. А ведь в аллергологии все довольно просто. Цитирую тот же документ ВОЗ: «Лечение аллергических заболеваний основано на таких основных методах, как: элиминация аллергенов, фармакотерапия, иммунотерапия аллергенами и образовании больного».

Будем считать, что этой статьей мы как раз начали с образования. Хочется верить, что не только больных, но и людей, от которых зависит будущее отечественной аллергологии.