Обескровливание

Никогда столько не лгут, как во время войны, после охоты и до выборов.

О.Бисмарк

«Срочно нужна донорская кровь!!! IV группа, резус отрицательный. Вознаграждение гарантировано». Ниже — имя и номер телефона. Такое объявление бросилось в глаза в городской маршрутке. На него обращали внимание пассажиры, высказывали различные версии и предположения, при этом главная мысль свелась к следующей фразе: «До чего же мы дожили — кровь стала предметом торга!..»

Проблему катастрофического положения службы крови в Украине, необходимости ее реорганизации и модернизации наш еженедельник поднял еще несколько лет назад в статье Л.Вахненко «Кровный вопрос» («ЗН», № 46, 2002 г.) К сожалению, с тех пор ситуация если и изменилась, то в худшую сторону. Наши журналисты неоднократно обращались к этой жизненно важной теме, надеясь достучаться до тех, кто обладает достаточными полномочиями для того, чтобы поднять эту службу на современный уровень. По мнению специалистов, на сегодняшний день ее главными бедами являются: отсутствие организации донорства; отсутствие централизованного, стандартизованного процесса производства препаратов крови; бесконтрольность, примитивизм в практической трансфузиологии. Все это приводит к резкой нехватке крови для больных, низкому качеству ее компонентов, нерегулированному распределению препаратов крови. Большая часть доноров — люди без определенных занятий, среди которых немало наркоманов, ВИЧ-инфицированных. Намерения повысить «качество доноров» за счет увеличения платы за сдачу крови (до последнего времени она составляла 4 грн. за 100 мл), убеждены многие врачи, ошибочны и бесперспективны. В цивилизованных странах культивируется и развивается бесплатное донорство. Кстати, одним из требований вступления в Евросоюз является наличие в стране — претенденте на членство в общеевропейском сообществе бесплатного донорства. Очевидно, что Украине в ближайшей перспективе не удастся пройти этот тест на цивилизованность. Сколько бы ни пыталось ее политическое руководство выдать желаемое за действительное, убеждая общество в высоком уровне нашей медицины и ее приближении к европейским стандартам.

Трагедия, произошедшая недавно с народным депутатом
Е. Кушнаревым, подобно мощному прожектору в темноте, пролила яркий свет на положение дел как в нашем здравоохранении в целом, так и в службе крови в частности. «Если даже такой публичной личности не смогли своевременно оказать необходимую помощь, то что уж говорить об обычном человеке, живущем вдали от столицы и внезапно оказавшемся в угрожающей жизни ситуации», — сделали вывод многие наши соотечественники. И в этом они совершенно правы.

Почти сутки врачи боролись за жизнь Кушнарева. Сводки о состоянии его здоровья поступали на сайты информагентств чуть ли не каждый час. Помощь пострадавшему во время охоты народному депутату оказывали не только врачи изюмской больницы, куда он был доставлен после тяжелого ранения, но и срочно вылетевшая в Харьков бригада трансплантологов из Киева. Хирургам пришлось удалить 60% поврежденной печени, почку и часть толстой кишки. Уже во время операции выяснилось, что пуля повредила и поджелудочную железу. В какой-то момент врачи остановили магистральное кровотечение, но из-за серьезных повреждений жизненно важных органов у больного началась интоксикация всего организма. По словам министра здравоохранения Юрия Поляченко, практически все время находившегося в реанимации, «надежда погибла еще вчера (то есть 16 января. — Авт.) вечером, после второй операции. Мы дали ему очень много крови, свою он потерял еще по дороге в больницу — почти три литра».

Главный анестезиолог Минздрава Феликс Глумчер, присутствовавший на операции, чуть ли не основной причиной смерти народного депутата называет не огромную потерю крови, а крайне низкое давление. Кроме того, невероятно опасной была и травма. Для чего понадобилось делать прямое переливание крови? Несмотря на введенный гемостатик, пояснил Феликс Семенович, кровь не сворачивалась, печень продолжала кровить, и потому единственный выход — прямое переливание. У нас нет препаратов крови, содержащих все факторы свертываемости и антисвертываемости, и получить их можно было только из «живой» крови.

Врачи действительно делали все возможное, даже, по словам очевидцев, отменили все другие хирургические вмешательства в больнице, не вывозили пациента из операционной. Можно или нельзя спасти человека, получившего аналогичное ранение, сказать сложно. Все участвовавшие в спасении убеждены, что нельзя, а утверждающие обратное не были в операционной, не знакомились с медицинской документацией по лечению больного. Специалисты по ургентной медицине сходятся лишь в одном: в такой ситуации очень важно не потерять время. Существует такое понятие, как «золотой час», и если бы раненый попал к медикам в течение этого времени, то его, возможно, и удалось бы спасти. Точной информации, через какое время после ранения депутат попал в больницу, раздобыть не удалось. По одним данным, это произошло через полтора часа (все равно поздно), а по другим — через все три.

Единственный, кто бросил камень в огород изюмской больницы, медиков и всей украинской службы крови, был заместитель министра здравоохранения Валерий Ивасюк. По его словам, депутата можно было спасти, если бы в больнице имелся необходимый запас крови и ее препаратов, а также если бы врачи оказали всю необходимую медицинскую помощь сразу же, как только Кушнарев был доставлен в больницу. Выступление В. Ивасюка, которое прозвучало 17 января в прямом эфире на телеканале «Тонис», вызвало гневное возмущение харьковских медиков, «принимавших участие в спасении жизни Евгения Кушнарева». В ответ они подготовили обращение «медицинской общественности Украины» к премьер-министру В. Януковичу, в котором, в частности, требуют избавить врачей «от своеволия лицемерного чиновника», который, по их мнению, не имеет права работать заместителем министра. «…Є неправдивою і заява пана Івасюка про те, що однією з основних причин смерті Євгена Петровича стала нестача крові. Під час надання медичної допомоги постраждалому консервована еритромаса та плазма були в достатній кількості, як і кров четвертої групи. В ході надання ургентної допомоги використовувалися найсучасніші препарати крові. Було створено резервний банк крові необхідної групи. За висновками експертів, смерть Євгена Кушнарьова була спричинена не втратою крові, а несумісною з життям травмою, яка викликала поліорганну недостатність» — говорится в обращении врачей.

Конечно, скороспелое заявление г-на Ивасюка многие восприняли как попытку использовать трагическую ситуацию в своих целях, что подлежит осуждению с точки зрения морали. В то же время появление коллективного письма медиков в защиту своих корпоративных интересов косвенно свидетельствует о беспомощности нашей системы здравоохранения в случаях, подобных тому, что приключился на той злополучной охоте. Эта трагедия как нельзя более убедительно говорит о том, что наша медицина не адаптирована к современным требованиям и условиям жизни. В нашей стране нет эффективной «скоропомощной» санавиации, санитарных вертолетов (хотя бы одного!), что позволило бы за считанные минуты доставить бригаду медиков к месту происшествия для оказания неотложной помощи, компенсации кровопотери.

— Никто из нас не вправе заявлять о том, мог больной выжить или нет, — считает заведующая трансфузиологическим отделением Института хирургии и трансплантологии АМН Украины Лариса Вахненко. — В медицине возможна смерть и от местного анестетика на стоматологическом кресле, и от неудачной акупунктуры, и т.д. Дело в другом. Самое страшное — оказаться в ситуации, когда тебе не вовремя оказали помощь. Так устроен человеческий организм, что при массивной кровопотере несвоевременно оказанная квалифицированная помощь будет бесполезна. Когда наступают необратимые изменения тканей, никакие, даже самые знаменитые, консультанты не в силах помочь.

Грамотный врач знает, что при большой кровопотере, которая произошла за короткий промежуток времени, самое главное — срочно заполнить сосудистое русло кристаллоидными и коллоидными кровезаменителями, затем совместимыми компонентами крови. Нельзя допускать длительно сохраняющегося критически низкого давления, ниже 70—50 мм ртутного столба, когда жизненно важные органы (почки, надпочечники, сердце, головной мозг) безвозвратно перестают функционировать в результате тяжелой гипоксии. Потеря даже 30 минут — часа при массивных кровотечениях может быть роковой для больного.

Прямое переливание крови — не клиническая необходимость, — убеждена врач-трансфузиолог. — Нигде в научной литературе не описано, что именно «тепленькая цельная кровь» необходима при массивной кровопотере, особенно в данном случае — с наверняка уже начинающимся ДВС-синдромом (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови). Сегодня это анахронизм, а также подтверждение того, что в больнице не было в достаточном количестве в нужный момент свежезамороженной карантинизированной плазмы необходимой группы, эритромассы, тромбоконцентрата. Конечно, все это появилось, но уже наверняка тогда, когда полиорганная недостаточность была в разгаре. Тем более что обследованная кровь, необходимая для больного, наверняка была в достаточном количестве в других трансфузиологических отделениях, доступная для санавиации. Если бы служба скорой помощи была эффективна, то еще в лесном хозяйстве «Гай» можно было хотя бы частично восполнить объем циркулирующей крови как кровезаменителями, так и необходимыми компонентами крови (чтобы доставить на вертолете больного до ближайшей больницы), не говоря уже о возможном введении таких препаратов, как НовоСевен, рекомбинантного 7 фактора свертывания крови, останавливающего или значительно уменьшающего кровотечение, чтобы довезти больного до операционной.

Можно себе представить количество жертв при катастрофах и стихийных бедствиях, когда с такой оперативностью нашей скоропомощной медицины каждый выживает, как может. Как я уже писала в «Зеркале недели», служба крови у нас в стране в упадочном состоянии. Прошел год, как я отправила свой план реорганизации службы крови в Министерство здравоохранения. Практически в неизмененном виде он попал на стол премьер-министру Украины. Казалось бы, лед тронулся, но, увы, вся реорганизация свелась к осуществлению плана строительства завода по переработке крови (так называемый завод-фракционатор). Но о каком заводе может идти речь, если служба крови не в состоянии прийти на помощь к больному в критическую минуту?

Множество «узких» мест существует в работе отечественной службы крови.

Одной из них специалисты в один голос называют отсутствие единого руководящего центра. В Украине работает два института, считающихся головными, нет персонально ответственного за службу крови и в Министерстве здравоохранения — те люди, которые вроде бы отвечают за нее, занимаются еще и другими направлениями медицины, которые для них считаются приоритетными. В результате за все эти годы государству так и не удалось сформировать единую политику, наметить четкие пути реформирования службы крови. Поэтому и шаги, которые предпринимаются сегодня по улучшению ситуации (например строительство завода по переработке крови), по оценкам специалистов, не смогут кардинально повлиять на положение дел в «кровной» отрасли.

Так, по словам президента Ассоциации службы крови Украины Анатолия Чугриева, прежде чем строить такой завод, нужно создать инфраструктуру заготовки крови и ее компонентов с соответствующей системой качества, стандартизированными технологиями, с компьютерным обеспечением, штрихкодированием каждой дозы плазмы, четким контролем за изготовлением каждого компонента. То есть необходимо не только создать инфраструктуру, но и вложить средства в ее модернизацию. Только после этого мы сможем быть уверены, что получаем плазму достаточно высокого уровня и она может быть переработана на современном высокотехнологичном заводе.

— Согласно требованиям ВОЗ, препараты крови должны быть качественными и безопасными, — говорит Анатолий Николаевич. — Причем безопасность, я бы сказал, стоит на первом месте, особенно сегодня, когда Украина лидирует в Европе по темпам распространения ВИЧ-инфекции. Безопасность обеспечивает совокупность многих компонентов. В первую очередь, нам необходимо иметь реестр лиц, которым по разным причинам отказано в донорстве. Такой реестр должен быть как на уровне района или области, так и на национальном.

Следующий компонент безопасности — сами технологии заготовки, максимально предотвращающие бактериальную и вирусную контаминацию крови и ее компонентов. То есть необходимы в достаточном количестве закрытые и стерильные перерабатывающие системы. Мы сегодня все еще разделяем плазму и клетки крови «на глаз», в то время как во всем мире эти операции делают с помощью оптических датчиков. Они позволяют проводить все операции предельно точно, не допуская ошибок в процентном соотношении компонентов крови в препаратах: к примеру, лейкоцитов, которые являются для реципиента иммунологическими агрессорами.

Еще один компонент безопасности — условия хранения. Необходимо специальное медицинское оборудование, способное быстро и качественно заморозить кровь и ее компоненты, — это позволит долгое время сохранять достаточное количество факторов свертывания.

Невероятно важный момент — тестирование донорской крови и полученной продукции. Тут значение имеет оборудование, тест-системы, профессионализм лаборантов, важно, чтобы существовали межлабораторная и внутрилабораторная системы контроля качества. Что касается тестирования донорской крови, то сегодня мы в основном исследуем ее с помощью иммуноферментного анализа. Метод этот уже устарел, что, естественно, сказывается на безопасности.

— Ситуация с заболеваемостью населения гемотрансмиссивными инфекциями с каждым годом становится все более угрожающей, — убеждена заведующая лабораторией контроля качества иммунологических препаратов Института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. Громашевского АМН Украины Светлана Рыбалко. — Дело в том, что в крови могут в огромном количестве находиться возбудители тяжелых инфекционных заболеваний: вирусы гепатита A, B, C, D, E, G, вирусы герпеса, цитомегаловирус, ВИЧ, возбудители сифилиса, малярии, в последнее время широко обсуждается риск передачи через кровь и заболеваний прионовой этиологии.

В стране существует серьезный дефицит плазмы. Если по данным ВОЗ, на одного жителя страны должно приходиться около 12—15 мл крови, то у нас всего 8—8,5 мл. Ликвидировать этот дефицит государство пытается оплатой услуг доноров. Но суммы эти очень маленькие, и потому сдавать кровь часто приходят представители малообеспеченных слоев населения, с высоким уровнем заболеваемости гемотрансмиссивными инфекциями. Материальное положение службы крови и лоббирование интересов определенных производителей не позволяет надлежащим образом проводить скрининг плазмы.

Во всем мире наиболее действенным механизмом обеспечения вирусной безопасности плазмы является карантинизация: хранение каждой донации плазмы в замороженном состоянии в течение шести месяцев. После окончания этого срока нужно повторно проверить донора на наличие инфекций, и если они обнаруживаются, то сданную им плазму уничтожают. Однако далеко не все пункты заготовки плазмы в состоянии хранить большое количество замороженной плазмы.

— Во времена СССР Украина лидировала по донорству, — говорит главный врач Киевского городского центра крови, вице-президент Ассоциации службы крови Людмила Заневская. — Сейчас ситуация резко ухудшилась как по количеству доноров, так и по качеству сдаваемой крови. И здесь большое значение имеют не только различные заболевания и вредные привычки, но и качество питания.

— Каков запас крови и ее препаратов имеет столица?

— На сегодняшний день мы можем обеспечить лишь скорую помощь и детей.

— То есть помочь другим городам в случае различных ЧП город не может?

— У нас в Киеве, например, существует так называемый криобанк, где мы храним клетки крови по 10—15 лет — наш неприкосновенный запас на случай различных ЧП. Его используют и тогда, когда нужен индивидуальный подбор клеток крови для больных, которым уже много переливалось и препаратов крови, и ее компонентов. Ведь кровь — это чужой белок, организм начинает с ним бороться, и тогда требуется индивидуальный подбор клеток. Однако пополняется этот банк с огромным трудом.

Вообще, вся служба крови в Украине должна быть приведена к единому мировому стандарту. Ведь чтобы получить качественный продукт, мы должны получать качественную плазму, которая бы затем качественно хранилась, тестировалась и перерабатывалась. Поэтому необходимы четкие стандарты: как кровь должна забираться, как тестироваться, храниться, перерабатываться и как поступать в лечебные учреждения.

***

По мнению опытных специалистов, работающих в службе крови, сегодня в Минздраве нет настоящих профессионалов, думающих не только о личной выгоде и собственных интересах. Конечно, будет построен завод по переработке плазмы крови, конечно же, это будет ЗАО, соучредителями которого станут те, кто сейчас так рьяно пытается выбить деньги на его строительство. Появятся законы и приказы, согласно которым вся донорская кровь будет стекаться в завод-фракционатор, обескровливая лечебные учреждения. Однако в системе службы крови думать только о личной выгоде — преступление. Ведь стратегические запасы крови — одна из важнейших составных безопасности страны. К сожалению, наши властьимущие, как правило, люди богатые, заинтересованные лишь в собственном благополучии. Их мало волнует отечественная медицина, перед ними открыты двери лучших западных клиник. Но до этих клиник, в случае чего, надо успеть добраться.