НЕ ЖДАЛИ?..

Все было постно и обыденно. Длинный, скучный доклад государственного секретаря МЗ Украины о полугодовых «успехах» нашего здравоохранения, состояние которого уже давно признано критическим. Ряд «дежурных» выступлений, из которых только одной Зое Лашкул, начальнику управления здравоохранения Запорожской облгосадминистрации, удалось разбудить зал — честностью и прямотой сказанного о состоянии дел в отрасли. И такое же до боли знакомое решение полугодовой расширенной коллегии Минздрава: «вдосконалити,.. підвищити,.. забезпечити...» В общем, казалось, все, как всегда и «ловить» здесь больше нечего. Хотелось уйти, как это сделали почти все мои коллеги, когда был объявлен перерыв на кофе. Но... что-то остановило. Предчувствие не подвело — вторая часть коллегии оказалась совершенно не похожей на первую.

Впервые за последние десять лет Министерство здравоохранения четко, понятно и недвусмысленно определилось со стратегической целью и задачами на ближайшую перспективу, назвав многое из того, что происходит в отрасли, своими именами. Это было весьма неожиданно — присутствующие в этом зале привыкли слышать набившие оскомину еще с советских времен слова «об активном продвижении реформы в отрасли», которыми, по сути, прикрывалась беспомощность предыдущего руководства медицинского ведомства в решении важнейшей социальной задачи — преобразование здравоохранения с учетом современных реалий.

По оценке международных экспертов, на сегодняшний день в Украине де-юре сохраняется централизованное медицинское обеспечение, а де-факто — в стране действует параллельная система с нерегулируемым и неконтролируемым рынком медицинских услуг. И эта теневая медицина, по скромным оценкам отечественных специалистов, равняется как минимум еще одному годовому бюджету на здравоохранение.

Мы оставались в Европе единственной страной, не определившейся с реформированием здравоохранения, подчеркнул руководитель бюро ВОЗ по координации и связям с Украиной Юрий Субботин. Во всем Европейском регионе только Украина не имела формального описания собственной системы здравоохранения.

За более чем десять лет мы так и не сделали выбор, какую систему (модель) — рыночную или семашковскую (т. е. бывшую советскую) — собираемся строить. Мы упорно «сохраняли систему», как неоднократно заявлял экс-министр В. Москаленко, но какую именно систему, он так и не смог определить. Поэтому и неудивительно, что все «реформаторские» попытки и усилия оставались разрозненными и практически безрезультатными. Ведь никому же не приходит в голову начинать строить дом с крыши или отдельных его фрагментов — в первую очередь создается проект, закладывается фундамент, а уже затем возводятся стены и т. д.

Фундаментальные принципы государственной политики в области здравоохранения наиболее полно сформулированы в указе Президента «О Концепции развития охраны здоровья населения Украины» (декабрь 2000 г.). В этом же документе определены и главные задачи, которые позволят вывести здравоохранение к обозначенной цели, — «сохранение и укрепление здоровья населения, продолжение периода активного долголетия и продолжительности жизни людей». Вот эти задачи:

1) разработка государственных и комплексных программ;

2) проведение реструктуризации отрасли с целью ликвидации диспропорции в развитии разных уровней медицинской помощи, рационализации амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи;

3) создание системы обеспечения и контроля качества предоставления медицинской помощи на основе разработанных показателей качества;

4) внедрение эффективной системы многоканального финансирования сферы здравоохранения;

5) основная часть медицинских услуг населению должна предоставляться на первичном уровне;

6) формирование управляемого рынка платных медицинских услуг, содействие деятельности учреждений охраны здоровья всех форм собственности.

Вышеперечисленные задачи предполагалось осуществить путем изменения финансирования, разгосударствления части объектов здравоохранения, создания в стране института семейной медицины.

То есть, существовал и существует конструктивный документ для комплексного реформирования системы медицинской помощи в стране. Кое-какие элементы этой концепции были внедрены в жизнь, например, целевые программы финансирования, такие как «Туберкулез», «Сахарный диабет», «Онкология», закупки медоборудования, медикаментов и др. Но что касается реализации коренных задач, предполагающих кардинальные изменения и шаги в сторону рыночных реформ в отрасли, то тут, как говорится, и конь не валялся. Централизованные закупки и открытие под «крышей» Минздрава десятка госструктур, регламентирующих комитетов, лицензирование и аттестация всего, чего только возможно, — это не рынок. Поэтому неудивительно, что в конце прошлого года Верховная Рада приняла известное решение — признать работу отрасли здравоохранения неудовлетворительной.

В программе нынешнего правительства, принятой 15 марта 2003 г., намечены цели в области здравоохранения: «Для забезпечення розвитку охорони здоров’я, поліпшення медичного обслуговування населення уряд повинен вирішити завдання, метою яких є наближення показника очікуваної тривалості життя, зниження захворюваності до рівня країн з високим рівнем людського розвитку».

Таким образом, с целями и задачами реформ в здравоохранении, с направлением, куда мы хотим двигаться и чего достичь, наконец определились. А теперь вернемся к той точке отсчета, с которой нам предстоит начинать этот путь.

Ситуация, сложившаяся в украинском здравоохранении, подчеркивалось на коллегии, возникла не вчера и даже не десять лет назад. Хронические недовложения в медицину еще с советских времен, под громогласные лозунги о ее общедоступности и бесплатности, привели к тому, что мы сегодня имеем: больницы, не отвечающие никаким современным требованиям, имеющие в своей массе допотопное оборудование, отсталые биохимические, патоморфологические и микробиологические лаборатории, а также устаревшие методы исследования. Но не это самое главное. На таком же уровне, за малым исключением, который давно не отвечает мировым стандартам, и знания врачей. Как следствие всего этого — современная медицинская помощь в Украине стала остродефицитным товаром, спрос на который неуклонно повышается, и цена (стоимость), по законам рынка, неумолимо растет. А где дефицит, там, известно, ажиотажный спрос, теневая экономика в самых причудливых формах, криминал.

Самые богатые наши сограждане едут оперироваться и лечиться не в Феофанию и не в НИИ АМН, а в Германию, Австрию, США и другие страны. Там же и рожают, выкладывая за это, по нашим меркам, очень большие деньги. Примеры широко известны. Не самые богатые и бедные (а таковых у нас большинство) вынуждены доплачивать за обследование и лечение со своего кошелька. И если эта доплата (т. е. доля личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение) в богатых странах не превышает 20%, то в бедных, в том числе и в Украине, этот показатель достигает 60—70% и выше. Наша «бесплатная» медицина для многих, особенно бедных и обездоленных, сегодня не по карману. Но, даже заплатив энную сумму в нашей больнице, никто не может оставаться уверенным, что получит медицинскую помощь на современном уровне, соответствующем международным стандартам. Таковых в нашей стране просто не существует, а те схемы и стандарты лечения, которые применяются на практике, вызывают у серьезных специалистов сожаление и разочарование.

«В бюджетных учреждениях МЗ и АМН полным ходом идет предоставление платных медицинских услуг. На основе сети бюджетных медучреждений сформировалась не только скрытая, но и вполне легальная система платной медицинской помощи, в которой царит полный произвол, — отмечалось на коллегии. — И об этом красноречиво говорит документ, полученный из МВД, где указано, что за первое полугодие осуждено 95 работников здравоохранения на различные сроки заключения. Это — тревожные факты. К ним можно прибавить публикации в газетах и других средствах массовой информации о том, что самая коррумпированная отрасль — это медицина. Вот к чему привело многолетнее бездействие… Врач, имеющий зарплату намного ниже прожиточного минимума, по существу нищий человек, оказался самой коррумпированной персоной в Украине?!.»

Сегодня многие уповают на многострадальный закон об общеобязательном социальном медицинском страховании как на универсальное средство, способное вывести отрасль из коматозного состояния. Наш еженедельник достаточно много внимания уделил обсуждению этой темы, опубликовав ряд обзорных статей и точек зрения специалистов. Общий срез мнений таков: закон, конечно, принимать нужно, но только после его доработки; в то же время не следует питать иллюзий по поводу того, что сразу после его принятия на отрасль прольется финансовый дождь, и все проблемы здравоохранения будут решены автоматически. Об этом предостерегает и опыт России. Недавно руководство Минздрава РФ сделало следующий вывод: «Пройденный десятилетний этап оказался достаточным для «излечения» от излишнего оптимизма по поводу того, что создание дополнительного канала финансирования за счет обязательного медицинского страхования может радикально улучшить положение дел в здравоохранении». Поэтому нам не мешало бы более пристально присмотреться к опыту наших соседей.

По заключению международных экспертов, страны, правительства которых выделяют на охрану здоровья менее 5 — 6,5 % от ВВП, не могут рассчитывать как на эффективность работы отрасли, так и на результативность каких-либо реформ в области обязательного медицинского страхования (ОМС). То есть зарубежный опыт говорит о том, что эффективность бюджетно-страховой модели здравоохранения напрямую зависит от адекватности бюджетных ассигнований, а не только от ОМС.

Отечественному здравоохранению о приведенных показателях остается только мечтать. Так, объем финансирования отрасли в 2002 году составил 6,8 млрд. грн. (2,7 % ВВП), на 2003-й предусмотрено 7,5 млрд. грн. (3,0% ВВП). В то же время существует тенденция сокращения в следующем году государственных ассигнований на систему здравоохранения, что ставит отрасль перед необходимостью кардинальных изменений и реформ.

Какими же видятся руководству Минздрава первоочередные задачи реформирования отечественного здравоохранения? Их очертил в своем выступлении на коллегии заместитель госсекретаря Минздрава Украины, профессор Вячеслав Передерий.

Первая и, пожалуй, главная задача — изменение статуса бюджетных лечебных учреждений — в хозрасчетные и другие формы собственности (частные, акционерные, благотворительные и т. д.). Более того, это касается также, казалось бы, святая святых — НИИ и вузов.

Естественно, многим такой шаг покажется очень революционным. Некоторых руководителей лечебных учреждений и главврачей вполне устраивает нынешнее положение. Почему, наверное, объяснять не надо. Не видят себя вне бюджетной сферы и некоторые ректоры медицинских вузов, хотя, согласно Бюджетному кодексу они не могут сидеть одновременно на двух стульях: бюджетном и хозрасчетном.

По мнению руководства Минздрава, вузы, как хозрасчетные предприятия, могут и должны иметь собственные хозрасчетные, частные (под профессоров) клиники, большую хозяйственную самостоятельность, возможность маневра и с набором студентов, и с переподготовкой специалистов, и самое главное — иметь свои университетские и/или академические клиники. Первые из них решением правительства уже созданы в Одесском и Донецком медуниверситетах. Учитывая мировой опыт, можно предположить, что внедрение практики университетских клиник позволит в перспективе улучшить качество подготовки врачей, а значит, качество медицинской помощи населению.

Муниципальные медицинские учреждения также должны обрести полную юридическую и хозяйственную самостоятельность. Предложения относительно перехода больниц на хозрасчет, их приватизации (хотя бы частичной) высказывались и ранее, однако заглушались громкими лозунгами об общедоступности и бесплатности медицинской помощи.

Противники реформ опасаются, что в случае разгосударствления лечебных учреждений (хотя, понятно, это не означает, что все государственные больницы должны перейти в чьи-то руки), медицинская помощь станет недоступной обедневшему населению. А разве сегодня она доступна всем? Разве сейчас пациент не платит за визит к врачу, за обследование, анализы и т. д.? Не говоря уже о лекарствах, которые он вынужден покупать за свой счет, даже находясь на стационарном лечении.

Вот недавний пример. Коллега попросила помочь устроить родственницу в клинику одного из специализированных НИИ АМН Украины. «Госпитализация у нас платная» — первое, что сказали мне по телефону. Названная сумма, наверное, должна была не оставить даже тени сомнения в качестве медицинских услуг. «Батюшки, да это же моя годичная пенсия!» — воскликнула пожилая женщина. От лечения она категорически отказалась. «Дочь обещает помочь деньгами, но как я могу их взять: одна работает, двое детей-школьников», — так пояснила свой отказ женщина, нуждающаяся в госпитализации.

Подобных случаев можно привести множество. О том, что в больницах с каждого пациента, кроме всего прочего, берут так называемые благотворительные взносы, и говорить не приходится. Так не лучше ли прекратить лицемерить, и сделать так, чтобы те, кто может заплатить за лечение, вносили деньги за предоставляемый объем медицинской помощи открыто и официально, зная, за что они платят, а те, кто заплатить не в состоянии, имели возможность лечиться за государственный счет?

Уже говорилось о том, что за предыдущие годы наработано много различных документов, направленных на улучшение системы здравоохраения в стране. Среди основных задач: внедрение эффективной системы многоканального финансирования охраны здоровья (кто может сказать, куда сегодня ведут эти финансовые каналы?); формирование управляемого рынка платных медицинских услуг, содействие деятельности учреждений охраны здоровья всех форм собственности (объемы «теневого рынка» медицинских услуг сегодня не сопоставимы с теми, что дает сектор платной медицины); большая часть медицинских услуг населению должна предоставляться на первичном уровне (сегодня первичное звено медицинской помощи в самом большом упадке). Из этого вытекают следующие задачи реформирования здравоохранения, которые, как подчеркивалось на коллегии, требуют безотлагательного решения.

Необходимо отказаться от практики финансирования «койки», установления усредненных показателей их количества и «оборота». Финансироваться должен человек. Мы все еще топчемся возле «койки», но, кроме небольшого сокращения койко-мест и закрытия стационаров (там, где они особенно нужны, например, в сельской местности), ничего не сделано для того, чтобы перенести внимание на пациента. Чиновникам от медицины это не выгодно. Поэтому сохраняется старая система, которая не имеет права на жизнь в новых экономических условиях. Не может быть социализма в одной отдельно взятой отрасли.

Ключевой фигурой первичного звена здравоохранения должен стать семейный врач. Как юридическое лицо, имеющее лицензию на право заниматься частной предпринимательской медицинской деятельностью. Семейный врач может работать как самостоятельно, так и объединяться в организации, например, работать под эгидой государства в центрах семейной медицины. Переход к практике семейного врача, по мнению руководства отрасли, позволит совершить тот перелом в системе здравоохранения, который уже давно не то что назрел — перезрел. Конечно, он не произойдет по мановению волшебной палочки. Формально переименовав участкового врача в семейного, кардинально ничего изменить нельзя. Семейный врач должен получать не нищенскую зарплату, как ныне участковый терапевт. Как будут строиться финансовые отношения семейного врача как с пациентами, так и с «узкими» специалистами, стационарами и т. д., — эти вопросы пока находятся в стадии разработки.

Кстати, в настоящее время из подготовленных примерно четырех тысяч семейных врачей трудоустроено только 2,7 тыс. И это при потребности в масштабах страны в 21 тыс. врачей общей практики. За шесть месяцев этого года открыто всего 269 учреждений семейной медицины, 232 из которых — в сельской местности.

Здесь уместно будет привести отрывок из письма, которое в адрес редакции прислал семейный врач из Черкасс. «Мне 34 года, — пишет Игорь Г. — В 1997 г. окончил Киевский государственный медицинский университет. С 1998 по 2002 гг. работал участковым педиатром в одном из сел Черкасской области. Учился на курсах семейных врачей при Харьковской академии последипломного образования и получил соответствующий сертификат. По окончании курсов быстро уволился, выехал из села и сейчас числюсь в Черкасском городском центре занятости. Обидно, но факт — в наше время семейному врачу выгоднее получать пособие по безработице, нежели работать по специальности. Несоответствие между обязанностями, ответственностью и мотивацией достигло такого уровня, что работать стало не просто тяжело — невыносимо!»

Решение этой назревшей задачи, создание первичного звена здравоохранения путем введения практики семейных врачей потребует многих изменений, и прежде всего в сознании как самих медиков, так и пациентов. Сегодня участковый врач, терапевт превратился скорее в диспетчера, выписывающего больничные листы и направления к «настоящему» врачу — кардиологу, пульмонологу, гастроэнтерологу, невропатологу, урологу, гинекологу, хирургу и т. д. И преодолеть, а точнее — сломать этот стойкий стереотип будет достаточно сложно. Семейный врач — это оказание примерно 90% всей первичной помощи населению. Следует подчеркнуть: частному или государственному семейному врачу на его участке нужны здоровые люди, и он должен над этим работать: первичная профилактика, знание семей и т. д. В отличие от традиционных участковых врачей с нищенской заработной платой и «надеждой» только на больного.

Парадоксальная ситуация: при 48 млн. населения у нас имеется 55 млн. пациентов. Откуда взялись еще 7 миллионов? За счет деятельности ведомственных медицинских учреждений (МВД, СБУ, железнодорожных больниц и поликлиник, медсанчастей заводов и т. д.) Сегодня стоит вопрос о том, чтобы сократить их сеть до разумных пределов. Иначе средств на здравоохранение у нас никогда не хватит. Также речь идет об упразднении различных комиссий по выдаче всевозможных справок, например, на право вождения автомобиля и т. д. С этим вполне могут справляться поликлиники и семейные врачи.

Достаточно амбициозная задача преследуется и в области реформирования высшего медицинского образования — выпускники медицинских училищ, колледжей, академий и университетов должны стать конкурентоспособными на мировом рынке труда. И более конкретная задача — состыковать первый, второй и третий уровни медицинского образования в разумном объеме, тем более что такой опыт есть не только в мире, но и у нас. Реформирование медицинского образования предполагается начать не на пустом месте: еще в самом начале 90-х годов была разработана «Програма розвитку медичної освіти на 1993 — 2002 рр.». Сегодня можно только сожалеть о том, что сменяющиеся один за другим руководители отрасли ее загубили, безвозвратно утрачено столько времени и возможностей.

Итак, на суд медицинской элиты вынесена концепция реформирования здравоохранения. Более детальная программа, базирующаяся на трезвой оценке ситуации в стране, отработанная совместно с профильным комитетом Верховной Рады, при помощи международных экспертов ВОЗ, как было заявлено на коллегии, будет представлена уже в этом году.

Как и следовало ожидать, реформаторские планы нового руководства отрасли были восприняты неоднозначно. Еще бы! Многих руководителей здравоохранения нынешнее положение как раз устраивает, поэтому ожидать бурного «одобрямса» было бы не логично. В целом же услышанное на коллегии вызвало у ее участников живой отклик и понимание. Редакция «ЗН» намерена внимательно наблюдать за любыми шагами в направлении реформирования здравоохранения. Ибо это затрагивает каждого из нас, если не сегодня, то завтра наверняка.