На чаше весов — две жизни

Этот случай помнится до сих пор, хотя произошел он лет десять назад с человеком, с которым мне приходилось встречаться лишь дважды. Как-то позвонила далекая родственница и попросила навести справку о возможности консультации и лечения в Институте педиатрии, акушерства и гинекологии (ИПАГ). Ее приятельница очень хочет родить ребенка, но из-за наличия у женщины сердечно-сосудистой патологии врачи районной больницы настаивают на прерывании беременности. Она не согласилась, и тогда ее принялись запугивать самыми ужасными последствиями. Женщина усомнилась в категоричности вердикта и решила проконсультироваться у столичных врачей — возможно, местные медики просто перестраховываются, и все не так страшно, как они говорят? Впоследствии оказалось, опасения действительно были преувеличенными. (Не станем обвинять врачей, из-за отсутствия на местах условий для оказания специализированной медицинской помощи они порой вынуждены вступать в противоречие с профессиональной этикой.) Под наблюдением специалистов ИПАГ женщина смогла выносить и родить вполне здоровую девочку, сейчас она уже школьница, радует родителей успехами в учебе, занимается музыкой. А если бы женщина поддалась на уговоры местных врачей?..

К сожалению, существуют болезни, не совместимые с беременностью. (Кстати, перечень таких болезней в странах с разным уровнем развития медицины различен.) При целом ряде патологий беременность и роды связаны с большим риском как для женщины, так и для плода. Предотвратить или хотя бы уменьшить эти риски, помочь женщине реализовать ее высшее предназначение — родить ребенка — этим занимается особый, интегральный раздел медицины — клиника экстрагенитальной патологии беременных, сочетающий акушерство и многие другие медицинские дисциплины. У его истоков стоял великий ученый-клиницист Николай Дмитриевич Стражеско, более полувека назад создавший первое отделение экстрагенитальной патологии на базе многопрофильного Института клинической медицины. Главной задачей отделения было и остается предотвращение материнской смертности. Уже в то далекое послевоенное время стало ясно, что одной лишь акушерской службе с этой задачей не справиться. В последние годы здоровье женщин, которые готовятся стать мамами, вызывает все возрастающую обеспокоенность специалистов. Насколько часто сегодня встречаются различные патологии у беременных? — с этого вопроса началась беседа журналиста «ЗН» с руководителем отделения внутренней патологии беременных Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Владимиром МЕДВЕДЕМ.

Сразу оговорюсь: термин «экстрагенитальная патология беременных», с одной стороны, крайне неудачен и достался нам по наследству от времен СССР. Во всем мире употребляется другое название — «беременность высокого риска», но это более широкое понятие, включающее и акушерские проблемы. Термин «экстрагенитальная патология» обозначает заболевания, которые не связаны с акушерством, чаще всего существовали до беременности и в значительной мере ограничивают возможность женщины выносить и родить ребенка. При наличии таких заболеваний беременность определяет риск для ее здоровья. Неудачность этого термина заключается в том, что он объединяет слишком разные болезни, которые относятся ко многим, если не ко всем, врачебным дисциплинам. С другой стороны, термин имеет глубокий смысл, поскольку вычленяет раздел акушерства, не являющийся исключительной компетенцией акушера-гинеколога. В конце концов, дело не в термине, важнее другое — существуют клиники (отделения), где больную на правах лечащего врача ведут одновременно акушер-гинеколог и терапевт, которого правильнее было бы назвать специалистом по внутренней патологии беременных.

— Какие именно патологии у беременных встречаются чаще всего?

— Это может быть любое заболевание, причем частота патологии у них такая же, как у небеременных того же возраста. Важно разделять болезни на те, которые существенно влияют на течение и исход беременности, и те, наличие которых не имеет значения для вынашивания беременности и рождения ребенка. Некоторые хронические заболевания «не мешают» вынашиванию беременности. Более многочисленную группу составляют болезни, которые обостряются, прогрессируют, в общем «утяжеляются» во время беременности. Это, например, эссенциальная артериальная гипертензия, пороки сердца, кардиомиопатии, болезни почек, сахарный диабет и многие другие. При этом хотел бы подчеркнуть: сейчас возможности медицины настолько изменились, что те, кому 25 — 20, даже 15 лет назад беременность была противопоказана, сегодня имеют возможность стать матерью.

— «Оперированное сердце и беременность» — кажется, так, достаточно непривычно для научной работы, звучит тема вашей кандидатской диссертации. Говорят, бывают ситуации, когда беременная женщина прямо из вашего института «переезжает» в институт Амосова, а потом возвращается обратно. Какие сердечные патологии преобладают у молодых женщин?

— Во всем мире преобладающей сердечной патологией у беременных женщин являются врожденные пороки. То же и в Украине. Причем преимущественно это оперированные врожденные пороки. Развитие сердечной хирургии существенно повлияло на кардиоакушерскую клинику — среди беременных появились женщины, перенесшие разные, в том числе очень сложные, кардиохирургические операции, более того, операции на сердце начали делать и во время беременности. Когда я работал над диссертацией (конец 80-х — начало 90-х годов), мне довелось наблюдать 930 беременных, перенесших разные операции на сердце, причем 127 из них были оперированы во время беременности.

Сейчас у беременных наряду с ростом удельного веса врожденной кардиологической патологии заметно уменьшается количество приобретенных, или ревматических, пороков, которые двадцать лет назад были преобладающими. Сегодня в развитых странах почти нет ревматизма и ревматических пороков, тогда как у нас они встречаются, хотя уже и не столь часто, как раньше. Зато участились случаи инфекционного эндокардита и связанных с ним пороков. Правда, эта проблема актуальна сейчас и для западных стран.

— Существует мнение, что многие патологии, в том числе и сердечные, имеют инфекционную природу. Так ли это?

— Действительно, очень многие болезни, считавшиеся ранее неинфекционными, как оказалось, имеют живого возбудителя. Классический пример — язвенная болезнь. В какой-то мере это относится и к кардиологической патологии. Известен факт благоприятного влияния антибиотиков на течение атеросклероза и ишемической болезни сердца, однако, природа этого явления продолжает исследоваться. Что касается таких заболеваний, как инфекционный эндокардит, ревматическое поражение клапанов сердца, различные миокардиты, то здесь значение инфекции является основным.

— Насколько я поняла, хирургическое лечение болезней сердца во время беременности сейчас достаточно распространено. И хорошо, если оно проводится в плановом порядке, то есть в определенные сроки. Какие?

— Оптимальный срок для плановой операции — период между 16-й и 26-й неделями беременности. Кстати говоря, не только на сердце. В более ранние сроки, особенно в период эмбриоге­неза, до 12 недель, можно причинить вред плоду и он может появиться на свет с пороком развития, вызванным в частности воздействием лекарств. После 26 недель повышается риск преждевременных родов, это во-первых, а во-вторых — необходим определенный период между операцией и родами — женщина должна подойти к ним в таком состоянии, чтобы могла рожать самостоятельно. И таких случаев было немало.

В последние 15 лет широко практикуются т. н. эндоваскулярные вмешательства, которые позволяют без вскрытия грудной клетки с помощью катетерной техники устранять стеноз легочной артерии, устья аорты, митральный стеноз, другие пороки. Это малоинвазивные хирургические вмешательства, которые бывают очень эффективны, в том числе и у беременных женщин. Сотрудничество нашего института с институтом Амосова и в этом направлении весьма эффективно.

— Наверное, ваши пациентки рожают преимущественно с помощью кесарева сечения?

— Нет, это не так. Должен сказать, что это ошибочное, очень распространенное и небезопасное мнение. Болезней, которые сами по себе определяют необходимость кесарева сечения, совсем немного. То, что кесарево сечение — наиболее щадящий и самый легкий метод родоразрешения для больной женщины, не соответствует действительности. Классическим примером является близорукость и другие глазные болезни. Традиционно, в течение многих лет у нас считалось, что близорукость высокой степени, периферическая дегенерация сетчатки и многие другие патологии органа зрения — это показание для кесарева сечения. На самом деле это не так. Хочу рассказать очень страшную историю, но важно, чтобы о ней узнало как можно больше людей. Немолодая и не очень здоровая женщина с артериальной гипертензией и избыточным весом рожала в четвертый раз. Три предыдущих раза она родила через естественные родовые пути без всяких осложнений, а в этот раз, окулист, который констатировал у нее близорукость высокой степени и периферическую дегенерацию сетчатки, решил, что ей нужно сделать кесарево сечение. На вторые сутки после операции больная умерла от острых осложнений, оставив четырех детей сиротами. Кто виноват в этой смерти — болезнь, острые послеоперационные осложнения? Я уверен, что тот, кто вопреки существующим протоколам, вопреки современным представлениям настоял на неестественном способе родоразрешения.

Есть многочисленные наблюдения естественного родоразрешения женщин с разнообразными глазными болезнями без всякого ущерба для их здоровья. Кроме того, любая полостная операция небезопасна, она связана с обезболиванием, возможными осложнениями, большой кровопотерей. Да и самой природой предусмотрен другой путь рождения ребенка. А сегодня многие женщины настаивают на кесаревом сечении.

— Как, впрочем, и многие врачи.

— Это правда. Несмотря на то, что в нашем институте сосредоточены больные с самыми тяжелыми видами патологии, этот способ родоразрешения применяется у нас не чаще, чем в обычных роддомах. А может быть, даже и реже. Недавно мы обобщали свой опыт по ведению беременности и родов у женщин с единственной почкой (это может быть врожденная патология или же результат удаления органа по причине заболевания). Показатель кесарева сечения у этой группы женщин —13,5%, тогда как в Украине в целом он сейчас составляет более 14%. Согласитесь, женщины с единственной почкой — это все-таки больные люди, тем не менее необходимость в такой операции у них оказалась не выше, чем у молодых здоровых женщин Украины.

— Наверное, помимо объективных причин немаловажное значение имеет и субъективный фактор?

— К сожалению, есть много причин субъективного характера, связанных с врачами и самими женщинами. Думаю, пройдет еще какое-то время, и мы подойдем к этой проблеме по-другому.

— Как сейчас к грудному вскармливанию? Агитируем кормить материнским молоком, прикладываем новорожденных к теплой маминой груди, тогда как раньше — страшно вспомнить! — буквально отрывали от нее.

— В последнее время в медицине многое пришлось пересмотреть, отказаться от устаревших представлений. Вы правы, нынешний путь развития акушерства, или, если шире, медицины акушерства и дет­ства, явно характеризуется обращением к естественным природным процессам.

— В перечне наиболее часто встречающихся сегодня патологий беременных вы назвали сахарный диабет. Очевидно, такой диагноз у женщины можно еще определить понятием «беременность высокого риска»?

— Если в случае сердечно-сосудистой патологии основная опасность или риск существует для мамы, а ребенок, чаще всего, развивается нормально, то при сахарном диабете в первую очередь страдает плод. При этой патологии перинатальная заболеваемость и смертность самые высокие на сегодняшний день. Фактически не существует другой болезни, которая бы столь неблагоприятно влияла на развитие ребеночка. Задача врача — сделать так, чтобы он родился с минимальными проявлениями заболевания матери.

— А как при этом влияет наследственность?

— Диабет, как известно, бывает двух типов — 1 и 2. Тип 1 — это болезнь детей, юношей, лиц молодого возраста, тип 2 — диабет второй половины жизни, который проявляется в возрасте старше 35 лет. Что касается наследственного фактора, то он в значительно большей степени имеет значение при типе 2. Если кто-нибудь из близких родственников (мама, папа, брат, сестра) имеют диабет 2-го типа, то риск заболеть им составляет 50%. При диабете 1-го типа значение наследственных механизмов существенно меньше — считается, что такой риск составляет порядка 10%. Диабет 1-го типа — это аутоиммунное заболевание, агрессия против собственных бета-клеток поджелудочной железы. Наши пациентки в подавляющем большинстве имеют 1-й тип болезни, деток рожают без диабета, и вероятнее всего, что в будущем они не заболеют. Но сегодня малыши появляются на свет с проявлениями т. н. диабетической фетопатии. В нашем институте делается все для того, чтобы минимизировать неблагоприятное воздействие этой материнской патологии на ребенка.

Кроме того, существует гестационный диабет, или диабет беременных. И встречается он достаточно часто — около трех процентов беременных переносят во время беременности этот вид диабета, то есть временное, преходящее нарушение толерантности к глюкозе.

— С чем это связано?

— С физиологическими, в первую очередь гормональными, изменениями, которые происходят в организме женщины при беременности и приводят к инсулинорезистентности. Эта патология может протекать скрыто, никак не проявляться, но она негативно отражается на ребенке, к сожалению, бывают даже случаи внутриутробной его гибели. В Украине созданы законодательные основы для введения скрининга всех беременных на гестационный диабет, но пока такой скрининг не проводится, несмотря на соответствующий приказ Минздрава.

— В чем заключается скрининг?

— В проведении так называемого нагрузочного теста в определенные сроки беременности.

— Боюсь, что многие молодые женщины о таком тесте даже не слышали.

— А им это и не нужно. Важно, чтобы врачи знали, что это такое, и своевременно выполняли тест. Ведь согласно мировой статистике, те, кто перенес гестационный диабет, в 50% случаев в течение последующих 15 лет заболевают «настоящим» диабетом, чаще 2-го типа. Проводя скрининг, мы сможем выявить группу риска (причем риск этот очень высок) по диабету 2-го типа в будущем. Значит, можно будет проводить целенаправленную профилактическую работу с этими людьми, рекомендовать им определенный образ жизни, питание и таким образом отсрочить или даже предотвратить это серьезное заболевание.

Совместными усилиями нашего института, Института эндокринологии и профильного управления Минздрава в Украине введен перинатальный мониторинг сахарного диабета. На его основе создан государственный реестр беременных с сахарным диабетом, который уже сегодня позволяет оценить качество оказания специализированной помощи этому контингенту больных, а завтра должен стать действенным инструментом влияния на перинатальные показатели при этой патологии. Чтобы беременность у женщины с сахарным диабетом завершилась успешно, требуются очень существенные усилия врачей нескольких специальностей — акушеров-гинекологов, эндо­кринологов, неонатологов, а также неонатологов-реаниматологов, потому что такие детки очень часто нуждаются в интенсивной терапии. Для этого должны существовать специализированные центры, имеющие не только соответствующие условия для мамы и новорожденного, но и серьезный опыт ведения таких пациентов. Это требование ВОЗ. А сейчас их в Украине очень мало.

— При этом у нас пытаются выхаживать даже 500-граммовых крох. А может, в первую очередь нужно стремиться к тому, чтобы детки рождались доношенными и здоровыми?

— Это так. Несмотря на все достижения современной медицины, заменить 40-недельное развитие ребенка в материнском лоне искусственно созданными, пусть и самыми комфортными условиями невозможно. Дело в том, что центральная нервная система — мозг будущего человека — формируется в течение всего срока пребывания в утробе матери. И даже еще продолжает созревать в неонатальном периоде. То есть те малютки, которые появляются на свет в 22—23 недели, — глубоко незрелые не только в смысле массы тела, но и недоразвитости ЦНС. Поэтому на этой теме нельзя раздувать сенсации, на которые так падки многие журналисты. Медицинская статистика ориентируется на количественные показатели (снижение перинатальной, младенческой смертности и пр.), недооценивая качественные, то есть здоровье. Невероятными усилиями мы пытаемся спасать глубоко недоношенных деток — это, конечно, гуманно и вроде бы приближает нас к европейским стандартам, но при этом отодвигает на второй план более важную задачу — продлевать беременность до срока доношенности. Одно дело, если из-за проблем со здоровьем женщина не в состоянии доносить ребенка, и совсем другое, если здоровая женщина недонашивает беременность — это нередко дефекты работы медиков.

— В области медицины, которой вы занимаетесь, неразделимо переплелись проблемы здоровья матери и ребенка. Наверное, вам приходилось сталкиваться с ситуациями, когда нужно было делать трудный, но единственно возможный выбор?..

— В предисловии к своей книге «Введение в клинику экстрагенитальной патологии беременных» я пишу, что это, пожалуй, самый драматичный раздел акушерства. Интересы мамы и ребенка часто не совпадают, вступают в противоречие. Простой пример: маме нужно давать лекарство, а оно вредно влияет на ребенка — вот и решай, как тут поступить. Врач пытается найти взаимоприемлемое решение, а его просто не существует. Бывают ситуации, когда прерывание беременности — единственно возможный вариант, чтобы сохранить здоровье и жизнь женщины. У тех, кто работает рядом со мной, очень трудная и опасная работа, но иногда она приносит огромную радость…

— Интересно узнать, почему вы занялись медицинской специальностью, в которой сконцентрировано столь много трудных вопросов? Что определило ваш выбор?

— Еще в мединституте я решил, что хочу быть врачом не хирургической специальности. А то, что моя терапия станет близка к акушерству, я, конечно, тогда себе даже не представлял. Так распорядилась судьба, что я пришел работать в Институт педиатрии, акушерства и гинекологии. Моим руководителем и наставником в медицине была профессор Лена Борисовна Гутман, благодаря которой я стал клиницистом и специалистом в экстрагенитальной патологии. Профессор Валентина Евдокимовна Дашкевич, акушер-гинеколог высочайшей квалификации смогла увлечь меня, терапевта, акушерством. В нашей клинике лечатся женщины с разными заболеваниями — и почек, и печени, и легких, с сердечно-сосудистой, эндокринной патологией. Специфика отделения заставляет меня разбираться и в вопросах нефрологии, кардиологии, пульмонологии и т. д.

— Вы — представитель известной династии врачей. Насколько определяющей в выборе профессии является роль семейной традиции?

— Я бы сказал так — в значительной мере. Во всяком случае, те, кто вырастал во врачебной среде, с детства слышал разговоры на профессиональные темы, наблюдал реакцию взрослых на тревожные телефонные звонки, срочные вызовы в клинику, в какой-то момент начинают осознавать, что происходит что-то очень важное, и это прививает уважение к профессии врача. Помнится, в семейные праздники, с чего бы застолье ни начиналось, по какому поводу ни собирались друзья-приятели, разговоры непременно переходят на медицинскую тематику, вспоминаются разные случаи, смешные и не очень, а порой и драматичные. Дети ведь впитывают все, о чем говорят взрослые, даже, вроде бы, и не прислушиваясь к беседе.

— А с дедушкой Львом Ивановичем Медведем приходилось общаться или в силу занятости (бывший министр здравоохранения Украины, организатор и директор Всесоюзного института гигиены и токсикологии — ВНИИГИНТокс) у него на внуков не хватало времени?

— В детстве я общался с дедом даже больше, чем с родителями, которые были заняты на работе. Все летние каникулы я проводил с ним и с бабушкой на даче. Дед очень любил дачу и фактически с мая по сентябрь жил в Козине под Киевом. Оттуда и на работу ездил. В выходные дни мы с ним ходили на речку. Дед очень любил трудиться на земле, у него были на даче грядки, за которыми он сам ухаживал и меня привлекал к работе на земле, хотя я, откровенно говоря, и не испытывал особого желания, но не мог отказать ему в просьбе о помощи. На десяти сотках он лелеял свой сад, выращивал цветы и овощи, любил, как и другие дачники, похвастаться урожаем и не скрывал удовольствия, когда его сельскохозяйственные успехи хвалили.

Местные жители называли нашу дачу, вернее небольшой дачный массив, где находились садовые участки многих известных медиков и ученых, «профессорятником». В 60 — 70-х годах там собиралась видная медицинская публика. Шутки, анекдоты… И опять-таки, беседы на профессиональные темы.

— Многим медикам присущ литературный талант. Видимо, это неслучайно — настоящий доктор лечит не только тело, но и душу, то есть пользует снадобьем и словом. Недавно увидела свет ваша книга «Диалоги о медицине и жизни», в которой собраны интервью с известными врачами и учеными. Интервью не обычные, а, как вы сами определили их специфику, профессиональные, так как в них многие вопросы (и соответственно ответы) касаются сугубо медицинских тем, новых методик лечения и пр. В то же время это увлекательные, интересные беседы, после прочтения которых в душе остается щемящее и светлое чувство. Кажется, эта книга со временем будет все более востребована.

— Хочется надеяться. Из три­дцати моих собесед­ников до выхода книги не дожили восемь: Н.Амосов, Е.Гончарук, А.Грандо, Л.Малая, Н.Пу­ч­ковская, В.Фролькис, Д.Чеботарев, А.Шали­мов, поз­же не стало М.Гулого и А.Стефанова. Я искренне хотел бы пожелать всем ныне здравствующим здоровья и многих лет активной жизни. Счастлив, что смог пообщаться с людьми, составляющими гордость и славу, саму историю нашей медицины. Быть может, мне посчастливится продолжить этот ряд славных имен. Знаю одно: для многих моих собеседников медицина — это и есть жизнь.