МУНИЦИПАЛЬНОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ПУТИ ВЫХОДА ИЗ КРИЗИСА

Похоже, что у идеологов экономических реформ в Украине руки до преобразований в «бюджетных» отраслях не доходят. Между тем, речь идет о громадных суммах, которые сегодня расходуются государством на содержание тысяч школ, детских дошкольных учреждений, больниц, домов культуры и др. Особенно болезненна данная проблема для местных бюджетов. Так, если доля расходов на социально-культурную сферу в государственном бюджете составляет лишь около 8,5% расходной части, то в бюджете Харькова она достигает уже 45%. Только содержание сети лечебно-профилактических учреждений, являющихся коммунальной собственностью города, обойдется в 1995 году в 5,3 трлн. крб. (и это при том, что заявки медиков удовлетворены лишь на 40%!). Отсутствие преобразований в этих отраслях, с одной стороны, ведет к нерациональному и неэффективному расходованию и без того скудных ассигнований, а с другой — на почве ностальгии по «социалистическому» прошлому — подпитывает возмущение определенной части населения.

Кризис экономики Украины со всей наглядностью продемонстрировал несостоятельность «советской» модели организации здравоохранения. Теоретики и руководители-медики в подавляющем большинстве до сегодняшнего дня хранят молчание о действительных причинах происходящей агонии отрасли. Между тем, агония налицо. Тысячи врачей и медсестер ушли из медицины или эмигрировали. Все больший размах приобретают эпидемии дифтерии и сифилиса, растет младенческая смертность. Последнее вызывает особую тревогу, поскольку речь идет о будущем нации. В мае 1994 года Харьков был потрясен произошедшим в родильном отделении городской больницы №12: на протяжении четырнадцати дней погибло шесть новорожденных.

Характерно, что первой реакцией руководителей здравоохранения города и области был вопрос: кто передал информацию журналистам? При разборе ситуации, которая сложилась в упомянутом родовспомогательном учреждении, вскрылись вопиющие факты халатности и неквалифицированности персонала. Виновные были наказаны, но гарантии, что подобное не повторится в другом месте, нет никакой, ибо подлинные причины коренятся не в конкретных людях, а в самой системе.

Для начала необходимо назвать те принципы, на которых основывалась «советская» система лечебно-профилактической помощи. Это, прежде всего, воспроизводство «рабочей силы», а не забота о здоровье человека. Отсюда приоритетность хирургии, общей терапии, противоинфекционной службы, а также родовспоможения. Одновременно фактическое игнорирование проблем гериартрии (болезней старости), психиатрии, онкологии и ряда других заболеваний, при которых человек практически перестает быть «рабочей силой», т.е. стойко утрачивает способность к труду. Безусловно, руководители здравоохранения, осуществлявшие на практике данную идеологию развития отрасли, в качестве возражения могут начать перечислять достижения отечественных медиков в лечении тех или иных заболеваний, ссылаться на опыт мирового уровня институтов и клиник. С этими аргументами можно было бы согласиться, если бы не принимать во внимание, какова доля нуждающихся получила помощь в этих центрах...

Другим принципом «советского» здравоохранения, на который медики очень любят ссылаться, является «бесплатность» лечения. Следует отметить, что с экономической точки зрения бесплатность здравоохранения вообще является большой ложью. Да, больной, приходя к врачу, не должен платить. Но средства, которые отпускаются на содержание лечебных учреждений, в действительности являются частью налогов, взимаемых с каждого из нас.

Порочность действующей системы финансирования отрасли очевидна. С одной стороны, мы платим за содержание учреждений здравоохранения не в зависимости от объема получаемой каждым медицинской помощи, а в соответствии с уровнем дохода. С другой стороны, плата получается обезличенной: средства от конкретного налогоплательщика идут не конкретному лечебному учреждению, а на здравоохранение вообще. По логике вещей при финансировании «всего здравоохранения» человек должен был бы иметь право получать медицинскую помощь в том лечебном учреждении, в которое обратится. На практике происходит обратное: действует порядок жесткого закрепления населения за конкретным лечебным учреждением и даже за конкретным участковым врачом.

Обезличенность финансирования медицинских учреждений порождает экономическую безответственность перед пациентом. В бывшем советском, а теперь и в украинском законодательстве отсутствует механизм взыскания с медиков компенсации за ущерб, причиненный здоровью и жизни больного в результате некачественной или несвоевременной медицинской помощи. Врач оказывается совершенно независимым от пациента, ибо размер его зарплаты практически никак не связан с объемом и качеством оказываемых услуг. Такого нет ни в одной отрасли нашей извращенной экономики. Ведь учитель в школе, к примеру, получает зарплату в соответствии с количеством проведенных им уроков.

Говоря об ответственности медиков перед больным, следует отметить, что даже те гарантии, которые предоставляются Уголовным кодексом, на практике не действуют. Выше я уже упоминал о кричащем случае в одном из харьковских роддомов. Максимальным наказанием для виновных было освобождение от руководящих должностей. В 1993 году комиссия Минздрава Украины, проверявшая деятельность родовспомогательных учреждений города, пришла к выводу, что около 80 процентов случаев смерти женщин при родах обусловлены некачественной диагностикой, несвоевременной или некачественной медицинской помощью, т.е. гибели рожениц можно было избежать. Ни одного уголовного дела по этим фактам не было возбуждено. Автор этих строк, будучи депутатом Харьковского городского Совета, проработав почти три года заместителем мэра Харькова, курируя при этом здравоохранение, на собственном опыте столкнулся с рядом совершенно очевидных случаев гибели людей из-за халатности врачей. Однако, все попытки привлечь к уголовной ответственности виновных ничего не дали. Доказать вину оказалось практически невозможно. Причина — круговая порука медиков. Да и трудно ожидать беспристрастности от людей, которые учились на одной и той же кафедре с виновным, или когда лицо, привлекаемое в качестве эксперта, работает на кафедре, действующей на базе данного же лечебного учреждения. Надо привлекать экспертов из других городов, но на это ни органы здравоохранения, ни правоохранительные органы не идут. В результате случаев применения статей УК об ответственности медиков за гибель пациентов (не говоря уже об ответственности за ущерб здоровью больного) практически нет.

Такой же фикцией на практике оказывается и принцип «доступности» медицинской помощи, которым столь кичатся адепты «советской» системы здравоохранения. При отсутствии в больницах лекарств, перевязочных материалов, одноразовых шприцов и многого другого больного принимают в стационар лишь с условием, что он принесет все необходимое с собой. Кроме того, больной должен заплатить врачу за операцию, медсестрам — за манипуляции и процедуры, санитарке — за смену постельного белья и за то, что ему дадут судно. «Бьет» эта система прежде всего по малоимущим — пенсионерам, инвалидам, многодетным семьям, которым даже на пропитание зачастую не хватает их пенсий и пособий. Вместе с тем, в каждой больнице есть одна—две палаты для «уважаемых» в районе, городе, области людей — директоров предприятий, работников властных структур, руководителей других рангов. Зачем этим руководителям перемены? Вот одна из причин того, почему реформы до сих пор так и не коснулись здравоохранения.

Между тем, мировой практикой наработан весьма солидный опыт организации здравоохранения в условиях рыночных отношений. Нет смысла еще раз доказывать продуктивность сочетания «платной» и «бесплатной» медицины с присущими им конкуренцией в борьбе за пациента, контролем за эффективностью медицинской помощи со стороны действительно независимых экспертов, ответственностью врача за результаты своих действий, а также использованием многоканальной системы финансирования отрасли, когда каждый руководитель-медик ищет возможности для действительного зарабатывания необходимых средств.

В Украине о необходимости перехода на страховую медицину и развитие негосударственной медицинской помощи говорится уже более пяти лет. Есть и некоторые конкретные результаты: созданы и работают компании, осуществляющие медицинское страхование граждан; появились и негосударственные поликлиники (правда, главным образом в стоматологии). Однако, сказать, что это сколько-нибудь существенно повлияло на ситуацию в здравоохранении, нельзя.

Причин того, что проекты все еще остаются на бумаге, несколько. Одна — косность части руководителей-медиков — уже названа. Но надо говорить и о косности депутатов Верховного Совета и других политиков левой ориентации, догматически твердящих о «преимуществах» былой системы. Среди объективных препятствий — неразработанность законодательства, отсутствие необходимых средств в бюджете государства и местных органов власти, а также у предприятий.

Особо следует отметить проблему закрепления населения за лечебными учреждениями по месту жительства и специализации самих этих учреждений. Так, в Московском районе Харькова — «городской спальне» площадью 25 кв. км с населением около 350 тысяч человек расположено три взрослых и три детских поликлиники. Очевидно, что любая попытка изменения статуса этих лечебных учреждений чревата самыми серьезными последствиями для работы медиков, а также болезненно скажется на жителях.

Наличие перечисленных факторов требует выработки и осуществления политики, предполагающей особый переходный этап от «советской» системы к страховой медицине. Этап этот будет достаточно длительным. Так, Канада, находящаяся в совершенно ином экономическом положении, население и медицинские кадры которой не отягощены «социалистическими» стереотипами, движется к страховой медицине уже 15 лет. Но движение нам надо начинать.

Представляется, что в основу политики перехода должны быть положены следующие принципы:

недопустимость закрытия существующих лечебных учреждений и огульного свертывания коечного фонда в стационарах и приемов в поликлиниках;

гарантированность действительно доступной и бесплатной для пациентов медицинской помощи социально незащищенным категориям населения — пенсионерам, инвалидам, детям и матерям из многодетных семей, пострадавшим от аварии на ЧАЭС;

приоритетность профилактики, ранней диагностики и лечения в амбулаторных условиях или в условиях дневных стационаров;

финансирование лечебных учреждений и оплата труда медработников в зависимости от объема и качества выполненной работы (оказанных услуг);

сочетание бюджетных и внебюджетных источников финансирования муниципальных и негосударственных лечебных учреждений;

всемерное поощрение негосударственной медицины, включая выборочную приватизацию и перевод на аренду муниципальных лечебно-профилактических учреждений.

В трансформировании существующей системы первым шагом должен стать уже в 1996 году отказ от планирования расходов на муниципальное здравоохранение по нормативу на одну койку (для стационаров) и на одно посещение больным (для поликлиник) и переход к планированию расходов в расчете на одного жителя. Подчеркну еще раз, что речь идет о планировании расходов для области, города, района, но не для лечебного учреждения.

Изменение порядка планирования повлечет, в свою очередь, необходимость иного подхода к финансированию больниц и поликлиник. В городах и районах должны быть созданы «больничные фонды», которые являлись бы держателями бюджетных ассигнований и осуществляли бы расчеты с лечебными учреждениями по фактически выполненному ими объему работ.

Серьезной проблемой станет контроль за качеством лечебной работы и, соответственно, обоснованность выставляемых лечебными учреждениями счетов. Выходом может стать создание института доверенных врачей, состоящих в штате «больничных фондов» и выполняющих соответствующие функции.

Не менее серьезной проблемой станет и наделение лечебных учреждений собственными оборотными средствами либо внедрение практики кредитования лечебных учреждений «больничными фондами». Это потребует специальных нормативных актов на уровне решений Верховного Совета. Но законодатель должен будет пойти на принятие и других, весьма непопулярных в политическом плане решений. Необходимо признать, что государству сегодня уже не по карману бесплатность медицинской помощи в том объеме, как это было прежде. Должно быть четко сказано, что бесплатными могут остаться лишь неотложная помощь, а также психиатрия, фтизиатрия, онкология, родовспоможение, педиатрия, а также лечение особо опасных инфекционных заболеваний. Для лечения остальных заболеваний должно быть оставлено на бюджетном обеспечении такое количество коек и такое количество поликлинических приемов, на которых может гарантироваться полноценная медицинская помощь. Остальной коечный фонд и поликлинические приемы переводятся на самофинансирование, т.е. хозяйственный расчет, либо передаются в аренду трудовым коллективам или коммерческим структурам медицинского профиля, а также страховым компаниям. В этих условиях у человека появляется альтернатива: или дожидаться очереди для госпитализации на муниципальные койки, или платить деньги. Иными словами, речь идет о широком распространении опыта работы ныне существующих хозрасчетных (платных) поликлиник.

Важным является вопрос обеспечения медицинской помощью социально незащищенных категорий граждан. Очевидно, что муниципального коечного фонда для лечения этой части населения окажется недостаточно. Выход из ситуации видится в распространении практики бюджетного финансирования протезирования в стоматологии лиц льготного контингента и на другие виды медицинской помощи (естественно, лишь в необходимых случаях). Лечебным учреждениям может выдаваться «муниципальный заказ» с оплатой из «больничных фондов». Реализация приведенного комплекса мер позволит перераспределить скудные бюджетные средства прежде всего в пользу социально незащищенных.

Можно и нужно дискутировать о возможных путях выведения отечественного здравоохранения из кризиса, но при этом нельзя забывать об одном: дальнейшее откладывание преобразований еще на год—два приведет к полному краху отрасли, что чревато самыми серьезными социальными последствиями для общества и его будущего.