Мох, трава и Химка крива

Все мы страшно устали. Ковид во всей красе высветил крайне низкий уровень не только украинской медицины, но и в целом государственного «рефлексивного» управления. От хаоса, от наваливающихся порой отчаяния и непонимания, что со всем этим делать, устали и врачи, и пациенты, и те, кто тем и другим помогает.

Лечить ковид во всем мире пытаются уже больше года. В Украине — одиннадцатый месяц. Тем не менее доказанных методов лечения к настоящему моменту нет нигде — заболевание еще недостаточно изучено. И хотя в каждой стране есть свои протоколы, на самом деле ни один из них не является догмой.

Мы спорим точно так же, как спорят во всем мире. И к единому мнению по любому из вопросов пока никто не пришел. Даже компетентные творческие и ищущие врачи все равно имеют разные точки зрения. И их нельзя игнорировать. Особенно, когда речь идет о таком важном вопросе, как правильно применять кислород при дыхательной недостаточности, вызванной ковидом. О том, как это делать более эффективно, и каких ошибок следует избегать при ведении пациентов с ковидом, ZN.UA поинтересовалось у волонтера и двух врачей-анестезиологов, один из которых участвовал в составлении украинского протокола.

«Дуйте в воду...»

«Как ты все это выдерживаешь?» — спросила я у Леси Литвиновой, главы благотворительного фонда «Свої», помогавшего сначала внутренним переселенцам, потом — паллиативным пациентам, а с началом пандемии коронавируса предоставляющего кислородные концентраторы тем, кто в них нуждается.

«Тяжело, — устало ответила Леся. — Например, пять минут назад мне прислали справку о выписке пациента из житомирской больницы. С подтвержденным ковидом и сатурацией без кислородной поддержки 70. А до этого были два пациента из Канева. Один тоже с сатурацией 70. Рекомендация врача: продолжить кислородную терапию через концентратор. Не везде цифры такие страшные. Но по большей части никого из тех, чьи выписки лежат передо мной, выписывать было нельзя.

Вот еще две истории. Одна — о том, как бабушку с сатурацией 60 сначала не хотели госпитализировать. Потом лечили как попало, не положив в реанимацию и просто держа на двух аппаратах по 10 литров кислорода. В ответ на предложение прислать СРАР (Constant Positive Airway Pressure) было сказано: «Дуйте в воду, эффект — тот же». Бабушка ушла...

И вторая (на самом деле одна из самых удивительных) история о том, как пациент с тяжелым ковидом месяц пролежал в больнице на вентиляции легких, потом вроде как стабилизировался и его перевезли в больницу по месту жительства. Где реанимация — отдельное помещение с кафельными стенами и кислородом в баллонах, а реаниматолог — на бесконечном больничном. Что делать с пациентом — никто не знает. При смене баллонов с кислородом он за 35 секунд «ронял» сатурацию до 40. На снимке легких просто не было.

Мне позвонила его жена. Потому что у больницы закончился контракт на кислород, и она испугалась.

«Хоть бери его на ЭКМО... Пробуй СРАР. Или раздышится, или умрет. На одном кислороде у него шансов все равно нет», — написал мне доктор, которому я безоговорочно доверяю.

Я отправила в далекий маленький городок и концентратор, и СРАР. Подключала это все в реанимации жена пациента. Под моим телефонным руководством. Реаниматолог все так же был на больничном. Медсестры не рискнули. Представляешь абсурд ситуации?

Сначала шло тяжело. На СРАР и 10 литрах кислорода пациент задыхался и сатурация падала до каких-то неприличных цифр. Мне было страшно, это уровень не моей компетенции. Но потом пошло. Спустя месяц он — дома. Уже может обходиться без аппарата 9 часов, готовит еду и жалуется, что хочет на работу.

Пациентов с ковидом у нас ведут неправильно в принципе».

Вместо детоксикации — очередная доза

«Мох, трава и Химка крива. Все очень по-разному. Кто-то действительно придерживается каких-то протоколов. Кто-то делает непонятно что и назначает все подряд», — так на вопрос о том, как в Украине ведут пациентов с ковидом, ответил анестезиолог, заведующий реанимацией новорожденных Днепропетровской детской областной больницы Денис Сурков. Немецко-итальянский профессор, ученый Гаттинони говорит, что картина в легких при ковиде похожа на повреждение легких у новорожденных. Взрослые просто не знают этой патологии. Именно поэтому Денис Сурков занялся ковидом. Потому что знает, как это лечить.

— На самом деле ковид — это просто вирусная инфекция, — продолжает врач-анестезиолог. — Лечение коронавирусной пневмонии точно такое же, как и любого другого респираторного дистресс-синдрома. У нас же пытаются подменить респираторную поддержку лекарствами. Но на сегодняшний день вообще ничего не доказано. Работа по дексаметазону, например, показала небольшое снижение смертности у пациентов, уже находившихся на ИВЛ. На самом деле все это из серии: кто-то пропетлял, кто-то — нет. Как только начинается реальная дыхательная недостаточность, никто не знает, что с этим делать. Ковид просто высветил уровень украинской медицины.

У нас кичатся низкой смертностью. Но это неправда. Статистика искусственно занижается. Многих людей просто не госпитализируют.

В Европе пациентов без коморбидных состояний (сопутствующие хронические заболевания) выписывают домой с сатурацией не ниже 92, коморбидных — только с сатурацией 95 и выше. У нас случается — с сатурацией 70. То, что пациент умер дома, в статистику уже не идет. Как и то, что к пациенту приезжала «скорая» и не госпитализировала его с сатурацией 90, а потом ночью он десатурировал до 60 и умер с неподтвержденным ковидом (ПЦР ведь берут далеко не у всех). Умирает очень много. Плюс еще масса обостряющихся на фоне ковида сопутствующих патологий, на которые все списывают. Лечить ковид в Украине не умеют. Все делается непонятно как, поздно.

— Вы имеете в виду отечественные протоколы или отношение и квалификацию врачей?

— Я вам расскажу о протоколах. В европейских и американских протоколах написано: если пациент нуждается в кислороде, используется высокопоточная назальная канюля HFNC. И никакой другой кислород не используется вообще. Но поскольку у нас их нет, то написали «кислородотерапия», и просто дают всем кислород. Не понимая, что это абсолютно разные вещи.

— А что такое HFNC?

— Это попытка создать неинвазивным способом постоянно расширяющее давление в легких, раскрыть легочные ателектазы на ранней стадии и не допустить развития тяжелой пневмонии. Но у нас просто дают кислород. Оставшиеся здоровыми участки легких какое-то время еще насыщают кровь кислородом, но процесс в легких как шел, так и идет. И в какой-то момент раз — и все.

— То есть мы больше вредим, чем приносим пользы?

— Да. Например, у вас есть наркоман в ломке. Ломку можно убрать двумя способами: курс детоксикации или дать очередную дозу. Вы что выберете?

— Первое, конечно.

— А у нас выбирают очередную дозу. В момент, когда человеку с гипоксией дают кислород, он начинает субъективно чувствовать себя лучше. Он получает счастье, будто ему ввели наркотик. Аналогия полная. Но в его жизни не меняется ничего. Более того, кислород в высокой концентрации сам по себе является токсичным, он повреждает легкие. Нельзя использовать кислород в концентрации выше 50% более суток. Это написано во всех букварях. Нас сейчас захлестнет волна хронических больных с исходами в пневмофиброзы, которые будут бесконечно зависимы.

Самое главное — раннее начало респираторного течения. По сути ковидная пневмония похожа на респираторный дистресс первого типа. Возникают ателектазы. Если их вовремя не раскрыть, то там происходит формирование гиалиновых мембран. Если в стадии ателектазов дать постоянно расширяющее давление в легкие, ателектазы раскроются и пневмония не разовьется. Если же играться с кислородом, то развивается фиброз, и с этим потом уже ничего не сделать.

— Вы имеете в виду, что за этим нужно следить еще на этапе семейных врачей?

— Конечно. Израильтяне делают все совсем по-другому, не так, как у нас. Потому у них очень низкая смертность. Они мониторят группы риска. Например, если пациент не в группе риска, то семейный врач при сатурации 95 ничего не будет делать. Если это группа риска, и у коморбидного пациента появляется одышка или сатурация снижается до 95, его не держат дома, сразу госпитализируют. Потому что если он вдруг десатурирует, ему тут же начинают неинвазивную респираторную поддержку канюлями высокого потока, которые очень быстро раскрывают ателектазы.

На самом деле это давно известно. Но у нас либо никто не понимает, что делать, либо все упирается в оборудование. Вы же понимаете, что у нас нет больниц. Если склеить планер из палок и газеты и запустить его, он какое-то время пролетит. Но это не самолет. То, что у нас сейчас называется больницами, годах в 40–50-х прошлого столетия, наверное, ими и было. Но сейчас это просто отдельно стоящие здания, и от того, что на них написано «больница», они таковыми не становятся. Без какой-либо модернизации учреждений сейчас просто изменили способ финансирования. А у людей завышенные ожидания от этого...

Специфического лечения ковида не существует. Все, что мы делаем, — это просто общемедицинские манипуляции и лечение. Картина, которую мы видим во время пандемии, и есть истинный уровень отечественного здравоохранения. Пока лечат якобы тяжелых пациентов, которые на самом деле тяжелыми не являются, и они сами собой выздоравливают, да еще и оплачивают собственное лечение, — все вроде ничего. Как только появляются по-настоящему тяжелые пациенты, — тупик и естественный отбор. Просто когда этих тяжелых пациентов было не так много и одновременно, можно было как-то закрывать на это глаза. А тут привалило...

— Правда ли, что госпитализаций стало меньше, но среди них больше тяжелых случаев?

— Не могу сказать — больше или меньше. В развитии инфекционного процесса не существует линейных трендов. Все всегда идет по некой синусоиде — подъемы, спады, еще что-то. Украинское здравоохранение на это не влияет никак. Все происходит само собой. Сезонные или долговременные колебания. Читали хронологию испанки в 20-х годах прошлого столетия? Один в один. Просто общий уровень медицины сейчас значительно вырос. Потому нет такой смертности, как тогда. Карантинными мероприятиями мы лишь пытаемся растянуть пик заболеваемости. То, что у нас сейчас происходит, называется «рефлексивный тип управления». Заболеваемость изменилась — мы как-то на это отреагировали. Тогда как весь мир делает по-другому.

— Один из ваших пациентов писал в соцсетях, что вы отменили все назначения семейного врача, заставили его измерять сатурацию, не лежать и ежедневно гулять в лесу по 2,5 часа. Пациент выздоровел. Какие назначения первички кажутся вам абсурдными?

— Есть протокол лечения. Он говорит о том, что на догоспитальном этапе нет лечения. Исходя из этого, какие могут быть назначения?

А вот аэробные нагрузки с увеличением вентиляции легких, уменьшением застоя, обеспечением адекватной оксигенации являются профилактикой тяжелой коронавирусной пневмонии. Потому что пневмония всегда возникает там, где возникает застой кровообращения и уменьшение вентиляции. Поэтому надо двигаться. Только опять же, это не специфичная для ковида рекомендация. Это рекомендация для профилактики любой пневмонии. А тот, у кого, несмотря на это все равно развивается клиника, должен быть госпитализирован, получать методы респираторной поддержки и то, что называется патогенетической терапией. То есть при увеличении свертываемости пациент должен получать антисвертывающие препараты. При неконтролируемом прогрессирующем нарастании дыхательной недостаточности — коротким курсом на высоте цитокинового шторма — гормоны, которые тоже не являются панацеей. Есть признаки бактериальной инфекции — антибиотики. Но все это должно происходить в лечебных учреждениях при наличии доказательств, что все это есть. Никто не лечит все подряд. Для коронавирусной инфекции характерно повышенное тромбообразование. Но никто не знает, как протекала испанка. Никто тестов не делал. Может быть, грипп тогда тоже протекал с гиперкоагуляцией.

— Вы — завреанимацией в детской больнице. К вам попадают новорожденные дети. Думаю, есть случаи, когда роды происходят у пациенток с коронавирусом. Как это отражается на новорожденных?

— Ковид не передается. Отражаться может только в одном случае. Если у беременной будет тяжелая ковидная пневмония, тяжелая дыхательная недостаточность, то вследствие гипоксии плод будет страдать.

Полипрагмазия — ошибка на всех уровнях

О том, какие ошибки сейчас допускают врачи во время ведения больных ковидом и чем они угрожают пациентам, я спросила у президента Ассоциации анестезиологов Украины, руководителя отделения анестезиологии и интенсивной терапии больницы № 17 г. Киева, члена рабочей группы Минздрава Сергея Дуброва, участвовавшего в разработке протокола ведения больных ковидом.

— Ошибки можно разделить в зависимости от уровня оказания медицинской помощи, а это первичная (амбулаторная помощь), госпитализированные пациенты не тяжелые, тяжелые и уже непосредственно в отделении интенсивной терапии, — рассказал Сергей Дубров. — Самые распространенные ошибки на амбулаторном этапе — полипрагмазия (одновременное необоснованное назначение большого количества лекарственных средств или лечебных процедур). Семейные врачи часто назначат гормоны и антибиотики, когда это не нужно. Вирусные болезни антибиотиками не лечатся. Гормоны же показаны в том случае, когда возникла кислородная зависимость. Не знаю, где семейные врачи все это берут, ведь есть протокол Минздрава, где все четко прописано. К сожалению, большинство из них, я так понимаю, не знают, что этот протокол существует, и назначают то, о чем кто-то где-то услышал: гропринозин, какие-то антивирусные препараты, вообще не имеющие никакой доказательной базы для назначения.

Довольно сложный вопрос — назначение антикоагулянтов. С одной стороны, основная причина смерти и тяжелых осложнений при ковиде — это инсульты, инфаркты и тромбозы. Поэтому препараты с целью профилактики венозного тромбоэмболизма применять надо. Но назначение ряда препаратов пациентам с нормальными показателями коагулограммы на догоспитальном этапе при легком течении заболевания абсолютно не показано.

Выдумывают что угодно. Одним из самых больших идиотизмов является внутривенное введение спирта. Какой-то «гениальный ученый» из Львова заявил, что так делали во львовских, тернопольских больницах и в военном госпитале. Эта информация недостоверная. Делать такое — крайне опасно.

Бывает также госпитализация без показаний. Но здесь фишка, видимо, больше финансовая. За случай ковида НСЗУ возмещает лечебному учреждению деньги. Немного больше — когда случай лечится в отделении интенсивной терапии. И довольно часто на мониторинговых визитах Минздрава, в которых я участвую, вижу много госпитализированных пациентов без показаний к госпитализации. Сатурация без кислорода 98, а человек — в больнице. Проверить каждый случай НСЗУ не может. По крайней мере так было осенью.

— Какие самые распространенные ошибки на втором уровне?

— В большинстве больниц опять же полипрагмазия, назначение антибиотиков, хотя сейчас немного меньше. Конечно, бывают ситуации, когда антибиотики нужны, когда есть присоединение бактериальной флоры. Но почему-то у врачей такое мнение, что при пневмонии всегда обязательно надо назначать антибиотик.

Иногда назначают неадекватную инфузионную терапию, препараты без имеющейся доказательной базы, не входящие в протокол Минздрава, который, на мой взгляд, адекватный. Да, есть определенные вопросы по поводу таких препаратов, как тоцилизумаб, иммуноглобулин G, ремдесивир, фарипиравир. Например, с 20 ноября ВООЗ не рекомендует применять ремдесивир, поскольку эффекта от него не видно ни по летальности, ни по рискам ухудшения состояния, ни по сокращению сроков болезни. Но в украинском протоколе все это — дополнительная терапия. Базовая же коррелирует с рекомендациями ВООЗ, CDC и недорогая. Деньги от НСЗУ ее покрывают.

О тоцилизумабе также много дискуссий. Мы исключили его из протокола для очень тяжелых больных. Часть инфекционистов говорят, что видят эффект. Большинство анестезиологов, с которыми я общаюсь, не видят. Но, опять же, этот препарат — в дополнительной части протокола.

— Что касается кислорода. Есть такое мнение, что должны использоваться высокопотоковые назальные канюли, которых у нас нет.

— Они есть. Но это дискутабельный вопрос. Кислород — очень важный препарат или лекарственное средство. В идеальном варианте, все койки, выделенные под ковид, должны быть обеспечены кислородом. Если говорить о критериях госпитализации, прописанных в стандарте Минздрава, то в госпитализации нуждается пациент с сатурацией менее 92, которому нужен кислород. То есть по большому счету подавляющему большинству пациентов достаточно только кислорода и жаропонижающих препаратов, если температура выше 38,5.

Койки без кислорода вряд ли можно причислять к ковидным. Хотя бы 70–80 процентов должны быть обеспечены кислородом. Но здесь полно лжи. Еще в начале августа 2020 года было поручение Кабмина обеспечить кислородом ковидные койки не менее чем на 70 процентов, но, к большому сожалению, до сих пор есть лечебные учреждения, где из 400 ковидных коек кислородом обеспечены только 115. А если честно, то максимум 30.

Если говорить о методике респираторной поддержки, то начинают с назальных канюль невысокого потока (3–5 литров). Если сатурация не держится или держится на уровне менее 90, применяем лицевую маску с резервуаром, с потоком кислорода 10–15 литров. Если и это не позволяет достичь сатурации выше 90, тогда есть два варианта: неинвазивная вентиляция легких или применение назальных канюль высокого потока, до 60 литров в минуту.

Это эффективные методики. Но здесь Америка и Европа немного отличаются. Американцы в восторге от назальных канюль высокого потока в лечебных учреждениях. Наши специалисты-анестезиологи предпочитают неинвазивную вентиляцию, которая по эффективности не уступает применению назальных канюль. Многие больницы, особенно частные, имеют возможность обеспечивать до 60 литров кислорода. Но минус назальных канюль высокого потока в том, что далеко не каждое учреждение из-за дефицита кислорода может позволить себе вести на таких потоках по 10–20 пациентов.

— Я слышала, что иногда у пациентов, переболевших ковидом, возникает кислородозависимость, и человеку кажется, что он не может дышать самостоятельно.

— Здесь варианты разные. Если пациент без кислорода не держит сатурацию хотя бы на уровне 90, то вряд ли следует говорить, что это ему кажется, и не давать кислород. Наша цель — сатурация больше 92.

Но иногда возникает психологическая зависимость. Недавний пример: пациент уже переведен из отделения интенсивной терапии, восстанавливается, получает 20 литров кислорода. Сатурация 96, я снижаю кислород до 10 литров. У пациента — истерика. Зависимость от кислорода — не физиологическая, а психологическая. Если человек пережил критический момент, сатурацию 60–70 на инвазивной вентиляции, если эта маска человека спасала, то он не отдает ее, вплоть до истерики. Здесь уже должны работать психологи. Действительно, есть много пациентов, адекватных здоровых дядек с нормальной психикой, имеющих психическую зависимость от этих неинвазивных масок или от масок с резервуаром.

— К сожалению, не всегда кислородозависимость психологическая. Довольно часто я слышу, что выписывают даже с сатурацией 68. Вроде бы пролечили, ковида нет...

— Такого не может быть. Если учреждение ковидное, пациент лечится длительное время и сатурация меньше 88–90, его могут перевести в другое лечебное учреждение, которое будет обеспечивать уже респираторную реабилитацию. Но отправить домой и написать в выписке «сатурация 68» — это подписать себе приговор.

Бывает, что на выписке настаивают родственники, если дома есть возможность какого-либо кислородного обеспечения. Например, в нашей больнице есть договоренность с БФ «Свої», который предоставляет концентраторы пациентам, желающим лечиться дома, и учит ими пользоваться. Иногда — на несколько дней, иногда — на несколько недель. Пока пациент зависит от кислорода.

— Что происходит на реанимационном уровне?

— Здесь тоже есть свои ошибки. Мало говорят о проблеме неадекватного питания пациентов. На это надо обратить внимание. Недоедание повышает риск инфекционно-бактериальных осложнений, летальности в том числе. Почему так случается? Пациенту на неинвазивной вентиляции довольно тяжело (иногда — невозможно) поставить назогастральный зонд, потому что теряется герметичность между маской и лицом. И чаще всего тяжелые пациенты отказываются от пищи. Конечно, неадекватное питание в течение нескольких недель приводит к негативным последствиям.

Полипрагмазия, назначение препаратов без надлежащей доказательной базы, отклонение от протокола без оценки тяжести состояния пациента. Мы должны концентрироваться на основных проблемах, поддерживая жизнь больного, и очень осторожно назначать лечение, учитывая потенциальное взаимодействие лекарства. Противовирусного доказательного лечения до сих пор, к сожалению, нет.