МЕДИЦИНА НЕПРИКАСАЕМАЯ

Наблюдая за попытками правительства провести реформы в системе здравоохранения, невольно вспоминаешь известный анекдот о курице, удирающей от петуха и одновременно думающей: а не слишком ли быстро я бегу? Действительно, глядя на количество документов и законодательных актов, тем или иным образом связанных с преобразованиями медицинской отрасли, создается впечатление, что руководство страны всерьез заинтересовано в оптимизации системы здравоохранения, повышении качества работы медиков, доступности медицинской помощи населению.

Первые программы коренных преобразований в медицине, приказы и инструкции появились еще лет десять назад. Планировалось, что с 1999 года начнется постепенная реорганизация системы первичной медицинской помощи и переквалификация части педиатров и терапевтов в универсальных врачей общей практики, умеющих не только диагностировать ОРЗ, но и наблюдать беременную, дать советы по уходу за ребенком, делать небольшие хирургические операции и прочее. Работать такой врач должен в небольшой амбулатории, расположенной прямо на участке: своеобразной мини-поликлинике со своей регистратурой, кабинетом для приема больных, манипуляционной и другими необходимыми помещениями. Близость амбулатории к пациентам давала бы возможность без особых проблем организовывать домашние стационары, обеспечивать необходимый уход лежачим больным, активно заниматься профилактикой.

Вот на этих самых амбулаториях дело и застопорилось. По некоторым расчетам, на создание только одной из них потребовалось бы около пяти тысяч долларов. Плюс затраты на обучение и переквалификацию специалистов. Плюс на прибавку к зарплате таким врачам. Денег же, как известно, всегда не хватает.

В 2000 году появился Указ Президента, которым утверждалась Концепция развития охраны здоровья населения Украины. Среди первоочередных мер по реформированию отрасли предусматривалось развитие первичной медико-санитарной помощи на основе института семейного врача. В том же году появилось и соответствующее постановление Кабмина. Существуют и вполне конкретные нормативные документы по вопросам организации семейной медицины. Регулярно проводятся совещания и коллегии Министерства здравоохранения, посвященные этой проблеме.

Но, несмотря на то, что подготовкой семейных врачей занялись еще в начале 90-х годов, а чуть позже массово начали появляться отделения и поликлиники семейного врача, ожидаемых изменений в системе не произошло. Не был решен главный вопрос — финансовый. Работать семейным врачом сегодня невыгодно. Затратив деньги на переквалификацию (в бюджете на это средства не предусмотрены) и имея значительно большую нагрузку, нежели обычный терапевт или педиатр, семейный врач получает не намного больше своих коллег.

Словом, за десять лет обсуждения реформы сколько-нибудь серьезных шагов не было сделано. Поэтому даже тот факт, что медицину наконец-то начали финансировать в объемах, предусмотренных бюджетом, и сумма выделяемых средств год от года растет (в нынешнем году на 20%), конечно, снимает некоторую напряженность в обществе, но кардинально на ситуацию не влияет и влиять не может. Преимущественно потому, что (и это неоднократно отмечали отечественные и зарубежные специалисты) пирамида медицинского обслуживания у нас перевернута «с ног на голову». По данным американского исследователя К. Вайта, из каждой тысячи населения в течение месяца у 750 возникают проблемы со здоровьем, 250 из них требуется консультация врача первичного звена, пяти — узкого специалиста, девять нуждаются в госпитализации и один — в лечении в высокоспециализированном центре. То есть наибольшая потребность общества именно во врачах первичного звена.

В основу же финансирования здравоохранения в Украине положено содержание высокозатратных специализированных медицинских клиник и больниц из расчета имеющихся «койко-мест», а не расход за конкретно пролеченного больного. Отсутствует и разумная система предоставления специализированной помощи: попасть к узкому специалисту, содержание которого также не дешево, пациент может по собственному желанию, без направления участкового врача.

Как отмечал в одном из своих выступлений заведующий кафедрой социальной медицины, управления и экономики здравоохранения Одесского государственного медицинского университета профессор Владимир Журавель, политика, направленная на наращивание больничных коек, специализированных медучреждений и врачей-специалистов, то есть на бурный и во многом неуправляемый процесс специализации, в 70-х годах сдвинула приоритеты здравоохранения, оттеснив на второй план службы первичной медицинской помощи. Поэтому и структура предоставления медицинских услуг оказалась грубо деформированной, а пирамида распределения финансовых ресурсов — перевернутой. Основную часть средств (до 80%) поглощала стационарная помощь. На амбулаторную специализированную затрачивалось около 15%, а на долю первичной оставалось лишь около 5% средств здравоохранения. Такая ситуация сохраняется в украинском здравоохранении до сих пор.

То, что бюджетные деньги летят, по сути, в «трубу», в руководстве страны понимают. Понимают это и в Министерстве здравоохранения, более того, там уже давно имеются варианты решения проблемы. Последним была посвящена недавняя выездная коллегия МЗ в г. Комсомольске Полтавской области на тему: «Опыт реформирования первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне».

— Будущее, — отметил на коллегии заместитель министра Александр Орда, — за «управляемой» медицинской помощью, в центре которой находится конкретный житель. Суть подхода — в управлении себестоимостью медицинских услуг в рамках тарифа, выделяемого на каждого жителя бюджетом. Поскольку финансирование фиксировано, то обеспечение медицинских учреждений будет непосредственно зависеть от правильного управления себестоимостью медицинских услуг в рамках существующего тарифа, а не от «накручивания» их объема — что мы наблюдаем сегодня. При такой системе оптимизируется объем медицинских услуг и затраты на пациента. При этом качество помощи сохраняется. Медицинские учреждения вынуждены будут заботиться о сохранении здоровья населения вверенной территории, а медицинские услуги предоставлять с минимальной себестоимостью.

И это не голословные заявления. В Украине уже накоплен достаточно большой опыт реформирования здравоохранения, в частности во Львовской, Житомирской, Харьковской областях, а также месте проведения выездной коллегии — Комсомольске. Там сумели и в нынешней финансовой ситуации создать медикам условия, при которых те заинтересованы качественно лечить пациентов.

Для начала было определено, что в основе реформы должен находиться врач общей практики. Но как это организовать? Существует несколько вариантов: врач в отделении городской поликлиники, в отдельной бюджетной амбулатории и частный врач, работающий по договору с территориальным медобъединением (ТМО). Как показал дальнейший опыт, именно последняя модель оказалась оптимальной. (См. «ЗН», №466, 2003 г.)

ТМО проводит тендер на предоставление первичной медико-санитарной помощи населению того или иного района города и заключает с победившими в нем врачами договор, передавая им, таким образом, функции районного терапевта и педиатра, правда, значительно расширенные. В договоре оговариваются статистические и экономические показатели работы, сроки их выполнения, а также штрафные санкции, вступающие в силу при неэффективной работе. При выполнении условий договора, на основе акта приема-передачи выполненных работ, врач ежемесячно получает средства в расчете на одного жителя района — в данном случае по 17—20 грн. в год на каждого. Помимо бюджета, частный врач имеет право брать плату за оказание услуг во внерабочее время, а также принимать благотворительные взносы.

Получая фиксированную сумму, семейный врач оказывается кровно заинтересованным в том, чтобы жители вверенного ему района меньше болели —больше экономится средств. Ведь в случае болезни деньги на лекарства, оплату услуг скорой помощи или узкого специалиста приходится брать из общей суммы, выделенной по договору. Поэтому частный семейный врач не ленится заходить к больному после работы, вовремя проводить все необходимые профилактические мероприятия, повышать свой профессиональный уровень.

Несмотря на то, что семейными врачами пока «охвачено» менее половины жителей города, медицинская помощь стала более доступной, значительно уменьшилось количество больных в стационарах, посещений узких специалистов и вызовов «скорой помощи». Как подсчитали в городе, при стопроцентном переходе на семейную медицину удалось бы получить около миллиона гривен экономии — то есть примерно 10—13% нынешнего расхода бюджета.

Создать максимально эффективную модель здравоохранения попытались и в Житомирской области. Там задолго до начала эксперимента в Комсомольске начали создавать амбулатории семейного врача, провели реорганизацию стационарной помощи: сократили неэффективные койки, которые выполняли не лечебные, а социальные функции, повысили интенсивность использования каждой (больной поступает уже с готовыми анализами, в первый же день ему делают операцию или начинают проводить необходимые лечебные мероприятия, для тех, кто уже не нуждается в интенсивной помощи, организуются дневные стационары, стационары на дому и так далее), в результате чего выяснилось, что почти половину коек можно безболезненно сократить. Чуть позже на Житомирщине была организована больничная касса (не обошлись без нее и в Комсомольске) — для максимально полного обеспечения населения медикаментами. Отрабатываются в области и другие новации.

То есть опыт реорганизации отрасли, повышение эффективности использования вложенных в нее средств уже имеется. Более того, этот опыт проанализирован, обобщен и практически готов к внедрению. Но почему-то не внедряется. Вместо этого возникают все новые и новые рекомендации, разрабатываются стратегии, инструкции.

Причин несколько. Но главное — нежелание властей всех уровней всерьез заниматься проблемами медицины. Возлагая всю ответственность за проведение реформы исключительно на Министерство здравоохранения, правительство, вместе с тем, не дает ему никаких реальных рычагов воздействия на региональные управления здравоохранения — те подчиняются исключительно главам местных администраций. А без активной поддержки последних провести столь масштабную реформу невозможно: слишком многие социальные и экономические сферы втягиваются в орбиту перестройки. Поэтому все предложения министерства носят рекомендательный характер. Реальные рычаги воздействия есть у высшего руководства страны, которое почему-то не спешит применять власть, отговариваясь несовершенством законодательной базы, в частности закона о местном самоуправлении.

Почему региональные руководители, несмотря на очевидные преимущества системы семейного врача, не спешат ее вводить, понять не сложно. Лучше всего ответил на этот вопрос мэр Комсомольска Александр Попов:

— Реформирование социальной сферы, а здравоохранения особенно, очень хлопотное дело. Медицина вообще крайне уязвима с политической и социальной точки зрения. С ее помощью можно уничтожить любого политика. Поэтому процесс преобразования во многом зависит от политической воли глав администраций. Если она есть, то процессы реформирования системы здравоохранения идут очень активно.

Но, видимо, всерьез заниматься этим хлопотным и политически опасным делом, опасаются и в высших эшелонах власти, тем более накануне выборов.