Медицинская реформа: когда деньги наконец-то пойдут за пациентом?

Часто ли вы задумываетесь о том, что умрете? То есть не когда или по какой причине, а что такой факт рано или поздно наступит? Осознаете ли, что ваша смерть - это окончание жизни вашего физического тела, полное отсутствие жизненных сил, или, условно говоря, отсутствие здоровья?

Посмотрев на это под таким углом, вы сможете понять содержание системы здравоохранения. В ее центре стоите вы - человек и гражданин, а точнее - ваше здоровье.

Представьте простую ситуационную задачу: есть организм А с запасом здоровья 100%. Затраты здоровья во времени неминуемы, поскольку все мы смертны. Здоровье со временем неумолимо теряется, но динамика потерь прямо зависит от режима эксплуатации организма, факторов внешней среды, других условий. Больше всего здоровья теряем тогда, когда организм неправильно эксплуатируем и несвоевременно устраняем (или не устраняем) неисправности.

Задача: минимизировать затраты здоровья в процентах за единицу времени.

Решение: эксплуатировать организм согласно инструкции, в случае возникновения неисправностей немедленно обращаться к компетентным специалистам для их устранения.

Описанная схема и является обычной последовательностью действий в правильно налаженной системе здравоохранения.

Подобная логика закладывалась и в советскую модель Семашко, остатками которой мы до сих пор пользуемся. Но реализация этой модели была построена на командно-административной системе отношений, без учета экономических стимулов для участников процесса.

Такой она осталась и поныне, не претерпев существенных изменений в вопросе финансирования и управления со времен Советского Союза. Государство на сегодняшний день обещает предоставление бесплатной медпомощи в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения. Эти учреждения должны были бы обеспечить профилактику, диагностику и лечение заболеваний. То есть предотвратить болезнь, оперативно ее обнаружить и качественно вылечить.

В центре этой системы должен стоять гражданин, которому система здравоохранения должна была бы максимально сохранять упомянутые проценты здоровья, а в случае выявления проблем со здоровьем - соответственно реагировать.

На практике профилактики в Украине не существует, диагностика запоздалая, а за лечение мы должны доплачивать из собственного кармана, покупая медикаменты и "благодаря" медиков. А теперь попробуем разобраться, почему именно так происходит.

По своему определению профилактика - это система предотвращения заболеваний и устранения факторов риска возникновения болезней. Это и правильное питание, и занятия спортом, и периодические медицинские обследования. Партнером в этом должен быть ваш врач первичного звена медпомощи.

Знаете ли вы фамилию своего участкового врача?

Подавляющее большинство украинцев даже не задумывались о существовании такого врача. Разыскивать его начинают тогда, когда возникает потребность взять справку в поликлинике. Поэтому для обычного украинца это не врач-партнер в вопросе сохранения собственного здоровья, а врач-функционер, выдающий справки!

Думаю, излишне интересоваться: спрашивали ли вы у врача, отвечающего за ваше здоровье, как вам лучше питаться или какую оптимальную дистанцию бегать утром? Ведь у медиков "первички" спрос на справки, а не на здоровый образ жизни.

Итак, "первичка" в Украине живет своей жизнью, жизнью странной и бессмысленной, продуцируя справки вместо здоровья. Конечно, не факт, что ни один врач "первички" не занимается профилактикой, но это скорее исключение из правил. Существующая система практически не оставляет выбора, требуя от врача готовить отчеты и выдавать справки.

Украинская система здравоохранения никак не мотивирует врача заботиться о том, чтобы граждане не переходили в статус пациентов. Поэтому честь и хвала альтруистам, пытающимся выполнять свою часть профилактики.

Итак, профилактикой мы пренебрегли, поэтому и болеем чаще, чем могли бы. Уже с болезнью мы направляемся в медицинское учреждение, которое тоже живет своей жизнью и проблемами. Среди которых: нехватка средств, отсутствие медикаментов и тысячи таких же, как и вы, пациентов, которые убеждены в том, что медицинское учреждение "им должно". Будем откровенными, медики не виноваты в том, что государство, пообещав вам бесплатную медпомощь, переложило ее на плечи медиков. Выполнить же эти обязательства медики не могут ни по объективным, ни по субъективным причинам.

Объективно: за те 80 долл., выделяемых из бюджета на лечение одного украинца в год, рассчитывать на бесплатную медицину как минимум несерьезно. Субъективно же, показателем эффективности работы больницы является вовсе не состояние вашего здоровья после лечения, а сам факт вашего лечения (выполнение "норматива" койко-дней или количества консультаций).

Если же вы пойдете в другую больницу - не беда. Койко-дни и консультации можно дописать "с потолка". Достоверность этой информации проверить крайне сложно, а если что - с проверяющими органами всегда можно договориться.

Конечно, у вас остается опция "написать жалобу", но этим вы не измените систему. Разве что попортите настроение себе и врачу, который в этой искаженной системе должен выживать. За официальную зарплату не то что семью прокормить, себя не прокормишь. Да еще и всем вокруг должен: пациентам - бесплатное лечение, государству - бесконечные отчеты о выполнении "норматива" койко-дней и консультаций.

Все эти "повинности" врач принимает в обмен на возможность заработать. Способы нехитрые: основной, конечно, это благодарность пациентов. И здесь врач становится перед непростым выбором: либо полечить и ждать благодарности (нищий-стайл), либо назвать "таксу" и лечить уже после получения денег (рэкетир-стайл). Могут быть еще дополнительные "заработки" в виде "отката" за реализованную фармацевтическую продукцию (это уже разводняк-стайл).

Снова же я отнюдь не намекаю, что все врачи практикуют вышеупомянутые виды "заработка". Более того, убежден, что большинство украинских врачей выбирают "нищий-стайл".

Именно поэтому ждать от них особого восторга от вашего визита в больницу наивно, ибо миссия врача в понимании этой искаженной системы - своевременно и в полном объеме сдать отчет о койко-днях и клизмопроцедурах, иначе может влететь и от заведующего, и от главного врача. А им в свою очередь - за невыполнение "норматива" койко-дней могут сократить финансирование. Потому что деньги у нас ходят не за пациентом, а за койко-днями. Больничная "концепция" выживания следующая: ты там как хочешь и кого хочешь лечи, но чтобы "норматив" койко-дней выполнил, ну и, желательно, без жалоб от пациентов.

Тем временем у пациентов начинается большой "квест-room". Сначала очередь в регистратуру, затем - к своему врачу, потом в диагностические кабинеты и к врачам-консультантам и т.п. И в каждом из этих кабинетов сидят разные люди, но с теми же проблемами, что и у врача. Все они работают в одной системе, и задача этой системы - как-то свести концы с концами и отчитаться перед начальством. Вас в этой системе нет. Вопреки тому, что система называется "здравоохранение", вы в ней - гость, а не участник.

Именно семашковскую систему приняли за основу разработчики т.н. интегрированной модели медпомощи в мире. Однако, в отличие от советского подхода, реализовали ее на основе синтеза экономических и административных методов управления. Суть модели сводится к тому, чтобы экономить проценты вашего здоровья. И каждый сэкономленный процент превращать в экономические бонусы для участников системы.

Этот принцип называется "деньги ходят за пациентом". И чем здоровее пациент, тем меньше денег ему надо на свое здоровье. Эффективная профилактика и ранняя диагностика уменьшают расходы на лечение в разы. Сэкономленные средства просто эффективнее используются в пределах системы: на финансовую мотивацию медиков и качественное оборудование больниц. И зарплаты врачей уровня нацполиции - не такая уж и невыполнимая задача в близкой перспективе.

В этом фактически и заключается разница между моделью Семашко и интегрированной. Во второй врач финансово заинтересован в результате, в первой - работает за копейки, потому что "Родина приказала".

В центре и системы Семашко, обломки которой лежат в основе нынешней украинской медицины, и интегрированной модели - человек: вокруг него выстраивается процесс здравоохранения. Однако система Семашко была реализована деформирующими командно-административными механизмами, которые лишены мотивационных инструментов. Интегрированная система лишена этих деформаций и наполнена мотивационными факторами благодаря своим принципиальным составляющим частям:

- электронный реестр всех и вся. От реестра пациентов, врачей и больниц до протокола лечения африканской чумы. Данные реестра - материал, на основе которого систему финансируют и управляют ею. От достоверности этих данных прямо зависит эффективность работы системы - от ее текущего состояния до долгосрочного планирования на годы вперед;

- клинические протоколы диагностики, лечения и маршрутизации пациентов, а также протоколы передачи данных в системе. Это правила игры, без которых ни одна система не может функционировать;

- контрактные отношения участников системы. Это касается и пациентов, и врачей. Никто в системе не может быть заинтересован в результате так, как ее основные игроки.

Как же должна работать интегрированная модель?

На этапе профилактики у вас есть персональный врач, с которым вы заключили контракт. Врача избираете самостоятельно. Будут платить эскулапу за ваше лечение по т.н. подушевому нормативу: т.е. за то, что будет следить за вами круглый год, врач регулярно будет получать плату от государства на врачебный счет раз в месяц. Поскольку врач будет финансироваться именно по количеству контрактов, на "первичке" появится конкуренция.

Какие обязанности предусматривает контракт?

Вы обязуетесь проходить плановые обследования с определенной периодичностью (для разных категорий - свои обследования и частота) и обращаться за помощью при малейшей необходимости.

На врача возлагается обязанность напоминать вам о плановых обследованиях, анализировать их результаты, проводить диагностику и лечить в пределах своих возможностей (он не сделает пересадку сердца, для этого есть кардиохирургия) и в рамках своих должностных обязанностей (и не предоставит медпомощь посреди ночи, для этого вызывают "скорую").

Кроме этого, у вас есть опция "поинтересоваться у врача" - ну, хотя бы, сколько километров бегать утром, и в самом ли деле мужчинам помогает корень женьшеня.

Задача врача "первички" - максимально заниматься вашим здоровьем и подробно фиксировать его параметры в электронной системе. Если выявлена проблема, то, согласно утвержденному протоколу, назначают соответствующие обследования и консультации, результаты которых заносятся в ту же систему. В процессе постановки диагноза вы получаете лечение согласно этому протоколу. Все данные вводятся в базу и мониторятся. После окончания лечения вы возвращаетесь к своему врачу.

В интегрированной системе открывается множество дополнительных опций. Опишу только некоторые из них:

- возможность работы с пациентом групп специалистов (междисциплинарных групп). Понятно, что основными пациентами таких групп будут люди с хроническими заболеваниями, пожилые. В состав групп входят также медицинские сестры, семейные врачи и врачи узкой специализации. Координация работы таких групп происходит при помощи протоколов и имеющейся информации о пациенте независимо от места нахождения специалистов;

- возможность для групп проводить анализ собственной работы по четким методам оценивания ее эффективности. Например, удалось ли уменьшить количество осложнений той или иной нозологии или количество госпитализаций хронических больных? Подобная аналитика, кроме наиболее рационального использования человеческих и финансовых ресурсов, дает широкие возможности для научной и исследовательской работы.

У вас возникает справедливый вопрос: а кто за все это будет платить? Дальше будет немного скучно, но картина была бы неполной без цифр. Напомню: система официально получает из государственного бюджета свыше 50 млрд. Еще минимум столько же мы платим за лекарства. Реальное количество средств, входящих в систему в виде нелегальных платежей, неизвестно никому.

Итак, при затратах на здравоохранение в объеме 7% от ВВП мы живем на 10 лет меньше среднестатистических европейцев, занимаем первые позиции по темпам распространения ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и имеем официальные зарплаты работников отрасли на уровне 2 тыс. грн. Эффективность работы такой системы, мягко говоря, оставляет желать лучшего.

Что должны сделать, чтобы это изменить? Ответ простой: постепенно переводить нашу систему на интегрированную модель, меняя принципы управления и финансирования. Это невозможно сделать сразу и полностью: очевидно, что перестройка потребует времени и усилий.

Этапы процесса

1. Запуск "первички" в виде подписания контрактов врач-гражданин с внесением пациентов в электронный реестр. Параллельно - утверждение протоколов лечения и начало работы согласно протоколам. Этот этап будет сопровождаться переходом на оплату по "подушевому" нормативу.

2. Включение в систему более сложных методов диагностики и лечения, предоставляемых в соответствующих медицинских учреждениях. Оплата услуг больницам за реальное их предоставление. Для расчета стоимости услуг будет использоваться методика диагностически родственных групп (DRG групп).

3. Запуск единого медицинского пространства.

Все это не нуждается в дополнительном государственном финансировании. Необходимые ресурсы могут предоставить международные доноры. Они уже давно намекают, что украинцы должны жить согласно доходам, а не "хотелкам" некоторых популистов.

Наверное, интегрированная система здравоохранения сегодня - это словно что-то из сферы научной фантастики. Но все это реально. Она уже работает в большинстве стран Европейского Союза. Даже более того: такая система функционирует и в Украине, в частности в Вознесенске и Скадовске. На запуск полноценной модели там понадобилось немногим больше года. Надо только наконец-то начать делать.