Медицинская реформа и беспилотный "летальный" министерский аппарат

В Соглашении об ассоциации между Украиной и Европейским Союзом указано: защита здоровья человека является условием устойчивого развития и экономического роста.

По мнению профессора семиотики Болонского университета Умберто Эко, любая система неизбежно является отображением создавшего ее общества. Сфера медицинских услуг в Украине существует на уровне частных медицинских центров, в то время как государственные лечебно-профилактические заведения предоставляют бесплатную медпомощь, которая может сопровождаться внесением добровольной компенсации (решением Конституционного суда Украины от 25.11.98 №15-рп/98). То, что руководители Министерства здравоохранения называли реформированием, лучше характеризует термин апоптоз - запрограммированное самоуничтожение. Критическое положение вещей требует эффективного менеджера, который не будет изобретать "велосипед реформ". A priori наши проблемы не уникальны на постсоветском пространстве, а болезни украинцев нуждаются в аналогичном подходе, таком, как и в остальных европейских странах.

В 2011 г. по просьбе Агентства США по международному развитию (USAID) проводилась системная оценка сильных и слабых сторон здравоохранения Украины. Было установлено, что только за один визит в поликлинику пациент тратил из своего кармана от 20 до 40 долл., в зависимости от количества хронических болезней. Необходимость стационарного лечения (в разы дороже) ставит перед человеком выбор (с 1 января 2015 г. прожиточный минимум составляет 1218 грн ≈ 57 долл.) - умереть от голода или от болезней. Суммарная стоимость минимального обследования в частных медицинских центрах Винницы - общего анализа крови (110 грн), общего анализа мочи (90 грн) и первичной консультации терапевта (120 грн) - около 320 грн, то есть 25% от прожиточного минимума без учета стоимости лекарственных средств. По итогам исследований The World Factbook (Центральное разведывательное управление США), уже три года подряд Украина находится среди лидеров по показателю смертности.

Парадоксально, но медпомощь оказалась более доступной в африканской пустыне, чем в стране с более высоким, по сравнению с Францией, уровнем плотности врачей (3,32 на 1000 населения) и седьмым в мире количеством больничных коек (8,7 на 1000 населения). Следует признать, что наши власть предержащие не спешат превращать здоровье нации в государственный приоритет. В таких условиях ротация министров лишена какого-либо смысла. Реформа медицины США, инициированная президентом Бараком Обамой, считается одним из его основных достижений, которое уже позволило дать доступ к медпомощи еще 10,8 млн человек через государственные программы Medicaid и CHIP.

Реформу в Украине целесообразно начинать с самого аппарата Минздрава, который чрезвычайно затратный.

Работа медиков в Украине оценивается как низкоквалифицированная и, по законам рынка, рано или поздно становится таковой. Ведь у большинства специалистов нет возможности откладывать средства на свое развитие (тренинги, стажировки). Например, в 2015 г. рыночная стоимость 1 нормо-часа 1-й категории техобслуживания авто эконом-класса (низший уровень сложности, то есть замена масла) составляет 220 грн. В то время как расчетная стоимость 1 часа работы врача без категории, независимо от сложности его труда, по данным Госкомстата Украины (среднемесячная зарплата 2493 грн, 21 рабочий день в месяц, 8-часовой график работы), составляет 12 грн 70 коп., то есть почти в 20 раз меньше.

Современная медицина основывается на прочной доказательной базе (evidence-based medicine) и передовой практике. Для увеличения продажи препаратов фармацевтические компании используют проверенные методы: гиперболизируют проблему, искажают интерпретацию результатов, замалчивают негативные последствия исследований, формируют чувство вины (оплата участия в конференции) и т.д.

Лучше слов об этом свидетельствует структура аптечных продаж и уровень коррупции, за которыми стоят жизни пациентов и их напрасно потраченные деньги из-за агрессивной промоции. Доказательства эффективности применения лекарственных средств были проверены с помощью базы данных Сochrane.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что в Украине успешно продаются препараты, которые не продемонстрировали своей эффективности в мета-анализах клинических исследований или имеют очень узкий круг показаний, что делает невозможным фактические продажи в таких
объемах. Бестселлеры фармрынка ЕС и Украины ни разу не совпали по номенклатуре действующих веществ. На рынке ЕС доминируют препараты, влияющие на патогенез и причину заболевания с высоким процентом инновационных лекарств, в то время как в Украине чаще покупают дешевые генерики для временного устранения симптомов.

Разочарование в традиционной медицине создает почву для мошенничества в белых халатах. Распространена афера, когда пациент идет в "компьютерный диагностический центр", где после проведения датчиком по коже его пугают фотографиями глистов. Тут же предлагают выход из сложной ситуации - купить "новейшее" достижение медицинской науки (обычно дешевую биодобавку). Через неделю наивный пациент радостно оплачивает повторную "диагностику", после которой его уверяют, что организм очистился от всех болезней. В ЕС врач, назначивший биологически активную добавку или гомеопатическое средство застрахованному лицу, будет вынужден компенсировать стоимость и причиненный здоровью ущерб.

Украинский врач, чтобы спасти жизнь пациенту, вынужден маневрировать в действующем правовом поле или сознательно нарушать закон (как запорожские врачи, вводившие сыворотку от ботулизма, незарегистрированную в Украине). Отсутствие лекарственного средства из-за провала тендерных закупок или экономических санкций не может быть оправданием смерти человека. И наоборот, если ВОЗ не рекомендует ревакцинацию (повторную вакцинацию) БЦЖ из-за отсутствия убедительных доказательств уменьшения риска инфицирования или смерти от туберкулеза, то такую прививку на национальном уровне следует расценивать как непрофессионализм главных специалистов или лоббирование бизнес-интересов.

К сожалению, общественность так и не узнала результатов открытого конкурса на должность заместителя министра здравоохранения по европейской интеграции (конкурс проводился зимой
2015 г.) Но Украина обязалась постепенно приблизить свое законодательство в сфере общественного здоровья к законодательству ЕС. Ключевыми аспектами, в отношении которых необходимы законодательные инициативы, определены борьба с табакокурением, инфекционные заболевания, стандарты качества и безопасности крови, трансплантация (тканей, клеток и органов), психическое здоровье, употребление алкогольных напитков, раковые заболевания, а также предотвращение травматизма и пропагандирование безопасности.

Соглашение с ЕС - наиболее оптимальная стратегия реформирования. Нужно только выбрать модель медпомощи и заложить ключевые индикаторы измерения эффективности выполнения реформы. Такими показателями мониторинга и оценки могут служить уровень ожидаемой продолжительности жизни, частота повторной ургентной госпитализации в течение 30 дней после выписки, общая удовлетворенность работой государственных лечебных заведений и т.п.

Табак и алкоголь. Выполнение закона о запрете курения в общественных местах откровенно саботируется правоохранительными органами. Следует обязать полицию использовать видеофиксацию (на мобильные телефоны) лиц, которые курят на стационарно оборудованных остановках, перронах вокзалов, чтобы иметь возможность привлекать их к ответственности.

Первичную медпомощь в сельской местности перспективно реализовывать через систему модульных и мобильных амбулаторий/лабораторий. Наладив производство модулей, можно уже через год обеспечить доступной медпомощью сельское население.

Контроль над инфекционными болезнями, такими как туберкулез, по моему мнению, невозможен без внедрения европейской системы отслеживания контактов и транспортировки заразных пациентов к месту лечения. Сейчас больной туберкулезом, которого выявили в поликлинике районной больницы, едет на автобусе в областной центр, потом пересаживается на городской транспорт и, наконец, на маршрутке добирается в тубдиспансер, заражая по пути сотни граждан. Хуже всего, что они даже не догадываются об этом. Такую проблему можно решить путем создания санитарной транспортной службы и отделения по отслеживанию контактов.

Первоочередной задачей является также усовершенствование медицинского образования. Безусловно, медицинские университеты без университетской клиники - неудачный советский эксперимент. На переходный период медицинские учебные заведения должны заключить контракты с врачами-практиками, которые несколько часов в неделю курировали бы клиническую работу студентов.

Создание профессиональных ассоциаций врачей с законодательными полномочиями позволит рекомендовать лучших специалистов на должности руководителей больниц. Самолечение станет невыгодным, если медикаменты по рецепту врача будут отпускаться с 10–30-процентной скидкой, что будет стимулировать пациентов обращаться к специалисту, а не покупать то, что рекомендуют в аптеке.

И в завершение. Дефицит собственных квалифицированных кадров и неосуществимость реформы в медицине - это миф. За годы независимости в Украине выросла новая генерация врачей, ученых и пациентов, закаленных международным опытом и несмирившихся с равнодушием чиновников. Успешная реформа медицины нуждается в политической воле руководства страны, компетентном персонале министерства здравоохранения, согласованном пакете технической документации, а также в консенсусе между всеми ветвями власти в вопросе потребностей и возможностей государства на данном этапе развития.

Примечание автора. Автор не работает, не консультирует, не владеет акциями и не получает финансирования от какой-либо компании или организации, которая имела бы выгоду от этой статьи, и не является членом каких-либо других организаций, кроме указанных ниже.

Членство в международных профессиональных организациях: American Lung Association, European Respiratory Society, Tuberculosis European Network Trialsgroup, TB Education and Training Network, American Academy of Hospice and Palliative Medicine, Working Group on New TB Drugs The Stop TB Partnership.