Кайф будет диктовать свои законы?

На страницах «Зеркала недели» ведется оживленная дискуссия о целесообразности внедрения в Украине программ заместительной терапии (ЗТ) больных наркоманией с использованием опиоидных наркотиков бупренорфина и метадона. Сами по себе опиоиды не хороши и не плохи. С точки зрения медицины, они, как и другие лекарства, — эффективный инструмент в руках умелого врача. Другое дело, если это руки неумелые или, хуже того, руки не врача.

Опиоиды широко применяются в онкологии для облегчения состояния неизлечимо больных. Такие больные встречаются и в наркологической практике. Что можно сказать против назначения опиоидов больному наркоманией в последней стадии СПИДа? Это абсолютное показание к назначению ЗТ, поскольку облегчение страданий умирающего — непреложный врачебный императив.

Сомнения и тревогу у специалистов вызывает зыбкость границ относительных показаний к применению опиоидов в наркологии. Считать ли таким показанием продолжение употребления наркотиков после курса лечения (детоксикации)? А после двух курсов? И вообще, с какого момента и руководствуясь какими критериями можно рекомендовать еще не старому человеку средство отчаяния? Этими вопросами задается любой честный врач, размышляя о ЗТ.

Правда, врачей можно избавить от этих мучительных раздумий, если ввести формальные критерии назначения ЗТ в стандарты оказания наркологической помощи, а затем потребовать их исполнения. В таком случае можно ожидать самого масштабного назначения опиоидов с неизбежными, увы, и весьма тяжкими побочными эффектами и для больного, и для общества в целом. Между тем именно на этот путь вот-вот ступит (если уже не ступила) наша страна. Ниже представлены лишь некоторые документы, свидетельствующие об этом.

Минздрав Украины издал приказ №846 от 20.12.06 г. «О мерах по организации ВИЧ/СПИД-профилактики и заместительной поддерживающей терапии для потребителей инъекционных наркотиков», предусматривающий масштабное внедрение программ ЗТ. Документ предписывает всем региональным руководителям здравоохранения в кратчайшие сроки «…определить перечень мест внедрения заместительной терапии в наркологических медицинских учреждениях, центрах профилактики и борьбы со СПИДом, противотуберкулезных диспансерах, амбулаториях и поликлиниках семейного врача и в немедицинском окружении вместе с социальными службами...». Последнее означает, что к внедрению программ ЗТ, предусматривающих использование опиоидных наркотиков, будут привлекаться не только наркологи и даже не только врачи вообще, но и работники социальных служб, т.е. люди без специального медицинского образования.

Упомянутый приказ Минздрава не единственный документ, дающий представление о масштабности планов реализации программ ЗТ в нашей стране. Так, например, Совместная миссия Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) и Управления ООН по наркотикам и преступности (УООННП) в 2005 году представила отчет, в котором сказано, что в Украине клиентами программ ЗТ могут стать от 60 до 238 тысяч(!) человек. Если реализовать эти планы, численность клиентов ЗТ на планете (сегодня это примерно 800 тысяч человек) возрастет, соответственно, на 8—30%. И это за счет страны, население которой составляет менее одного процента от населения земного шара!

Понятно, что для реализации такой масштабной программы усилий одного Минздрава недостаточно. Поэтому в рамках совместного проекта ООН и Госсоцслужбы «Поддержка в создании комплексной системы социальных услуг для потребителей наркотиков среди молодежи» при поддержке Европейской комиссии подготовлен «Отраслевой стандарт предоставления социальных услуг потребителям психоактивних веществ, в том числе ПИН (потребителям инъекционных наркотиков), их ближайшему окружению и аккредитационные требования к его выполнению». Этот стандарт, в частности, обязывает социальных работников «мотивировать» (читай — рекрутировать?) потребителей наркотиков к получению такой, мягко говоря, неоднозначной и сугубо медицинской услуги, как ЗТ с использованием наркотиков.

Параллельно с отраслевыми документами сторонниками программ ЗТ готовятся необходимые для реализации их планов изменения в законодательстве страны. В Верховной Раде Украины 6 декабря 2005 года под номером 8539 зарегистрирован законопроект «Концепция государственной политики Украины относительно наркотиков и алкоголя». Безуслов­но, принятие такого рода концепции крайне необходимо нашему государству. Но, к сожалению, содержание данного конкретного документа не вполне соответствует его названию.

Известно, что главная причина высокой смертности трудоспособного населения нашей страны — алкоголизм (вместе с болезнями, связанными с курением табака). Между тем в предисловии к этому документу, где кратко изложены его основные положения, об этих проблемах не сказано ни слова. Ничего не говорится в предисловии и о первичной профилактике состояний зависимости — наиболее эффективной форме противодействия дальнейшему распространению наркомании и алкоголизма. Речь идет только о наркомании и ВИЧ/СПИДе. Основное внимание уделяется наркоманиям. Вариации на тему «заместительная терапия» встречаются на страницах концепции десятки раз.

И в этом нет ничего удивительного, ведь документ разработан в основном негосударственными организациями (НГО), занимающимися «адвокацией» программ ЗТ и защитой прав потребителей наркотиков в процессе, как указано, «кампании общественного лоббирования». Жаль только, что свободная от наркотиков общественность практически не принимала участия в создании документа и ее интересы (а это интересы все еще большей части жителей страны) не отражены в нем. Если общественность и впредь будет пренебрегать работой над подобными документами, произойдет описанное в пророческих строках Иосифа Бродского:

«Кайф, состояние эйфории,

диктовать нам будет

свои законы.

Наркоманы прицепят

себе погоны.

Шприц повесят вместо иконы

Спасителя и Святой Марии».

Трезвым гражданам следует быть активнее и внимательнее. В противном случае появится вероятность однажды проснуться в стране, пригодной для жизни тех, кто колется, пьет, нюхает или имеет другие болезненные влечения.

Кроме малозаметной для рядовых граждан законотворческой деятельности, сторонники ЗТ пытаются влиять на общественное мнение через СМИ.

В этой связи целесообразно проанализировать последнюю такую попытку, а именно статью «Заместительная терапия: легализация наркотиков или здравый смысл?» («ЗН» №11, 2007 г.). Она посвящена развенчиванию «мифов» и преодолению «предубеждений» в отношении ЗТ.

В начале статьи представлены данные о масштабах внедрения программ ЗТ в мире. Приводится впечатляющий перечень стран с десятками и сотнями тысяч клиентов ЗТ в каждой из них.

Надо сказать, что все это — горькая правда! Но почему же горькая? — спросит читатель. Вот лишь некоторые свидетельства.

В странах, широко внедривших программы ЗТ, наряду с некоторым улучшением состояния здоровья целевой группы (наркоманов), продолжается рост количества потребителей уличных наркотиков и, в том числе, опиоидов. Количество ежегодно конфискуемого героина во многих из этих стран также продолжает увеличиваться. В этом легко убедиться, посетив сайт Европейского центра мониторинга наркотиков и наркотической зависимости (www.emcdda.eu.int). Все это ставит под сомнение утверждение сторонников ЗТ о том, что опиоиды, выписываемые наркоманам врачами, создают реальную конкуренцию «уличным» наркотикам и таким образом подрывают могущество наркомафии. Признаки влияния программ ЗТ можно усмотреть в тенденции к снижению стоимости «уличного» героина в некоторых странах Евросоюза. Однако это сомнительная победа, так как снижение цены на любой продукт, согласно общим законам рынка, делает его доступным большему числу потенциальных потребителей.

В то же время, по данным медицинской статистики, в России (где программы ЗТ запрещены полностью) и в Украине (где их масштаб пока слишком мал для того, чтобы существенно повлиять на эпидемиологическую обстановку) уже в течение нескольких лет наблюдается снижение численности свежих случаев зависимости от опиоидов. Конечно, наличие или отсутствие программ ЗТ в стране — далеко не единственный фактор, влияющий на распространение опиоманий. И все же невольно возникает мысль о том, что ЗТ может способствовать дальнейшему развитию эпидемии опиоманий или, как минимум, «законсервировать» ее на достигнутом высоком уровне.

Кроме того, в странах, где ЗТ получила широкое распространение, наблюдается стремительный рост смертности от опиоидов и, в первую очередь, от метадона. Катастрофическая ситуация в США, где смертность от метадона с 1999 г. по 2004 г. увеличилась в четыре раза и в 2004 году составила 3849 человек, что в два раза превышает показатель смертности от героина. Справедливости ради надо сказать, что специальная комиссия правительства США пришла к выводу о том, что «основным убийцей» является метадон не из программ ЗТ, а выписанный врачами общей практики в качестве обезболивающего. Правда, выводы комиссии не объясняют, почему максимальный, одиннадцатикратный (!) рост смертности наблюдался среди молодых людей 15—24 лет, ведь подростки и юноши нуждаются в обезболивании гораздо реже, чем пожилые. Но даже если комиссия права, какая разница матери убитого метадоном ребенка, из какого именно легального источника он был взят. Именно поэтому в США развернута кампания против неоправданно широкого применения метадона (http://www.americansfordrugfreeyouth.org и http://www. thepetitionsite.com/takeaction) 472711451?ltl=1170262514). В любом случае следует помнить, что именно программы ЗТ снизили уровень настороженности врачей общей практики при выписывании данного опиоида и спровоцировали его неадекватно широкое применение при других заболеваниях. Нет оснований считать, что в Украине будет иначе. Семейных врачей уже подключают к внедрению программ ЗТ (см. приказ №846).

Часто приходится слышать о том, что в Украине ведущей движущей силой эпидемии ВИЧ/СПИДа являются потребители инъекционных наркотиков. Это обстоятельство используется сторонниками ЗТ как важный аргумент в пользу ее немедленного и широкого внедрения. Однако, согласно данным сероэпидемиологического мониторинга, доля инъекционных потребителей наркотиков среди первично выявленных ВИЧ-инфицированных лиц ежегодно уменьшается: 2003 год — 26,21% (4855 из 18522), 2004-й — 20,59 % (4754 из 23087) и 2005 год — 17,10 % (4807 из 28105). Если это так, то общее влияние программ ЗТ на дальнейшее распространение эпидемии ВИЧ/СПИД будет минимальным, а вот вред от расширения спектра циркулирующих в стране наркотиков — вполне ощутимым.

Сторонники ЗТ часто упоминают о том, что этот вид лечения поддерживается авторитетными международными организациями. Действительно, в 2004 году был выпущен буклет «Общая позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС. Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа». Однако уже во вступлении к этому документу все три организации снимают с себя любую ответственность за последствия внедрения собственных рекомендаций. Там сказано, что ни ВОЗ, ни УООННП, ни ЮНЭЙДС «не гарантируют, что информация, которая содержится в этой публикации, полная и правильная, и при этом не несут ответственности за любой вред, причиненный в результате ее использования».

И масштабному внедрению программ ЗТ в странах мира, и двусмысленной позиции международных организаций есть, кажется, только одно разумное объяснение — могущество фармацевтического лобби. Современные фармацевтические корпорации имеют достаточно ресурсов для того, чтобы манипулировать мнением не только пациента, не только отдельного врача, но и коллективным мнением крупных медицинских сообществ.

Но вернемся к «развенчанным мифам». Например, к мифу о том, что программы ЗТ — это легализация наркотиков. На самом деле, вопрос о том, грамотно ли де-юре называть программы ЗТ легализацией наркотиков, не так уж важен. Гораздо важнее то, что их внедрение приводит к ощутимому расширению спектра циркулирующих в стране наркотиков де-факто (в том числе и за счет утечек в нелегальный оборот). Тем не менее, нельзя не отметить, что высокая законотворческая активность сторонников ЗТ, о которой много сказано выше, направлена как раз на то, чтобы узаконить расширение показаний к применению наркотиков в нашей стране. Стоит ли напоминать, что слова «легализовать» и «узаконить» являются синонимами. Как далеко может зайти такая легализация? Достигнут ли наркотики современного легального статуса алкоголя и табака? Понятно, что толерантность общества к больным наркоманией, гуманизация отношения к ним — это, безусловно, прогрессивное явление. Но в случае с ЗТ толерантность общества в отношении больных неизбежно преобразуется в толерантность общества к наркотикам, а это уже совсем другое. В странах с развитыми программами ЗТ сотни тысяч детей растут в семьях, где ежедневный прием официально выписанного наркотика одним или обоими родителями — повседневная реальность, так сказать, часть быта. Никто не знает, к каким изменениям в общественном сознании (а затем и в законодательстве) это приведет в будущем, но в мировой печати все чаще звучит обеспокоенность на этот счет.

Следующий якобы развенчанный «миф» — Украину «подсаживают» на метадон, от которого отказывается весь мир. Не секрет, что основной прирост мирового потребления метадона происходит за счет стран, недавно внедривших программы ЗТ. В странах, где эти программы существуют давно, недостатки метадона хорошо известны (высокая способность формировать и поддерживать зависимость, опасность передозировки и т.д.). В государствах с наиболее ответственной социальной политикой (о чем можно судить по самым высоким в мире показателям качества жизни их граждан), в частности в Норвегии и Финляндии, заместительная терапия, несмотря на давнюю историю ее применения, используется весьма ограниченно (клиентами программ ЗТ являются лишь 8—13 % больных, зависимых от опиоидов). Во многих странах Евросоюза и США ведется активный поиск менее опасных средств и наблюдается тенденция к снижению удельного веса метадона в программах ЗТ. Во многих государствах присматриваются к бупренорфину как к веществу с менее выраженной способностью вызывать зависимость. Однако тут в полной мере дает о себе знать фундаментальное внутреннее противоречие ЗТ — чем меньше «замещающее» вещество похоже на «уличный» наркотик, чем менее оно наркогенно, тем менее охотно его принимают больные наркоманией. Даже от весьма наркогенного метадона значительное число больных отказывается в пользу «уличных» наркотиков либо комбинирует их прием с легально назначенным опиоидом. Поэтому наряду с переходом от метадона к менее тяжелым наркотикам в мировой практике ЗТ существует и обратная тенденция. В некоторых странах все большее распространение в программах ЗТ получает инъекционный героин. Так что неудовлетворенность метадоном и стремление отказаться от него, даже в среде апологетов ЗТ, — это отнюдь не миф. Из этой истории следует еще один неприятный вывод. Начав экспериментировать с замещением «подобного—подобным», наркологи попадают в безвыходный лабиринт замен одного наркотика другим. Однажды запустив программы ЗТ, их практически невозможно остановить. При этом иные возможные пути решения проблемы со временем вытесняются на периферию врачебного и общественного сознания.

Отдельного комментария заслуживает динамика объемов метадона, используемых в программах ЗТ. Характер кривой сильно напоминает динамику эпидемии героинизма, что, разумеется, вызывает сложные чувства. Сегодня в мире официально потребляется чуть больше 20 тонн метадона в год. Однако текущая потребность оценивается в 78,3 тонны в год. Но и эту цифру ни в коем случае нельзя считать окончательной. Если мир будет следовать за идеологами ЗТ, потребность в средствах заместительной терапии всегда будет возрастать, опережая масштабы ее внедрения. Ведь наркотик, независимо от того, выписан он врачом или получен из рук наркодилера, остается веществом, мощно стимулирующим потребность рынка в себе самом. В технике такой феномен называется положительной обратной связью. Хорошо известно, что механизмы с такой незапланированной, «паразитной» обратной связью идут вразнос.

По мнению сторонников ЗТ, такое катастрофическое развитие событий невозможно потому, что наркотики в программах ЗТ, в отличие от их «уличных» аналогов, находятся под строгим контролем. Однако строгость контроля наркотиков и других психотропных средств в реалиях современной Украины вызывает у людей осведомленных печальную улыбку.

С одной стороны, эти лекарственные препараты недостаточно доступны для медицинского применения (процедура выписки настолько громоздка, что врачи сознательно избегают их назначать), а с другой — их вполне можно приобрести «из-под полы». Достаточно вспомнить известную историю с трамадолом. Что касается доступности опиоидов и других психотропных средств для медицинского применения (не только и даже не столько для наркоманов), то с этим действительно нужно что-то делать. В противном случае несложно предвидеть ситуацию, когда, например, онкологический больной для адекватного обезболивания будет вынужден исколоть себе вены, чтобы мимикрировать под наркомана и попасть в программу ЗТ.

Пора сказать и о пилотных проектах ЗТ, которые были запущены в Украине. Об их эффективности специалисты ведущих профильных учреждений страны могут судить так же, как и читатели «Зеркала недели», т.е. исключительно по интервью в газетах инициаторов этих проектов, приглашенных ими пациентов и их родителей. Необходимых для объективной оценки отчетов, равно как и научных публикаций, с изложением результатов проделанной работы, никто из упомянутых специалистов не видел.

Точно так же — из газет — отечественным специалистам стало известно о создании в Минздраве межведомственной рабочей группы, которая должна разработать меры по «повышению эффективности лечения больных опиоидной зависимостью путем заместительной поддерживающей терапии». Состав этой группы наркологической общественности страны неизвестен. Также неизвестно, собиралась ли она на свои заседания или нет.

Учитывая все вышеизложенное, считаю необходимым собрать межведомственную рабочую группу с участием представителей ведущих медицинских профильных учреждений страны (Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии Минздрава, Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом, кафедр психиатрии и наркологии медицинских университетов), правоохранителей и представителей общественных организаций для всестороннего рассмотрения результатов внедрения пилотных проектов заместительной поддерживающей терапии с использованием бупренорфина, которые проводились в нескольких областях Украины на протяжении последних лет.

Только после такого всестороннего рассмотрения может быть принято действительно верное решение о дальнейшей судьбе программ заместительной терапии в нашей стране.