Иммунобиопрепараты: контроль — государственный или карманный?

Что бы там ни говорили, озабоченность широкой общественности проблемой качества иммунобиологических препаратов, в частности вакцин, не случайна. В течение последних двух лет неоднократно освещалась эта проблема и на страницах «Зеркала недели». Так, в свое время значительную огласку получила история с массовым заболеванием детей после туберкулинодиагностики (пробы Манту). Сомнения относительно качества туберкулина руководство МЗ пыталось развеять многочисленными, однако неубедительными заявлениями. Почему было не предоставить в подтверждение своих слов выводы независимой лабораторной экспертизы? На этот вопрос, адресованный тогдашнему главному санитарному врачу Украины, журналисты ответа так и не услышали. Как не могут сегодня получить ответ, почему не зарегистрированная в Украине индийская вакцина против кори и краснухи, или так называемая КаКа («ЗН», №№4, 10, 2008 г.), с «легкой» руки минздравовских чиновников должна была быть использована для прививания миллионов молодых людей. Как известно, сейчас вакцинация приостановлена до выяснения обстоятельств многочисленных случаев заболевания подростков, привитых против кори и краснухи. Хотя нет сомнения, что выводы «независимой» экспертизы будут писаться под диктовку тех, кто давал добро на ввоз этой вакцины в Украину, против поголовного применения которой выступали авторитетные ученые и специалисты. А как же гарантированная государством безопасность и качество вакцин? Неужели это только декларация, своего рода плацебо для доверчивых? Такая мысль напрашивается, в частности, после ознакомления с «Изменениями в Порядок проведения государственной регистрации (перерегистрации) медицинских иммунобиологических препаратов в Украине...», утвержденными приказом Министерства здравоохранения от 21.02.2008 г. № 90.

Сразу заметим одно странное обстоятельство. Проект приказа МЗ «Об утверждении изменений в Порядок проведения государственной регистрации (перерегистрации) медицинских иммунобиологических препаратов в Украине был вынесен на публичное обсуждение, которое, как сообщалось в СМИ, должно было продолжаться до 22 марта. Однако со многими дельными предложениями и замечаниями руководство МЗ ознакомиться не смогло, поскольку уже 3 марта документ был зарегистрирован в Минюсте. Почему так произошло, можно только гадать, однако приказ вступил в силу фактически без публичного обсуждения. В конце концов руководство МЗ понять можно: министры и их заместители меняются часто (за годы независимости у нас уже тринадцатый министр здравоохранения!), так что нужно торопиться сделать что-то полезное (вот только вопрос — для кого?), а не заниматься разговорами.

Следует отметить, что почти за семь лет с тех пор, как вышел приказ МЗ под номером 486 «Об утверждении нормативно-правовых актов по вопросам контроля за качеством медицинских иммунобиологических препаратов», он испытал рекордное число «хирургических вмешательств». Фактически каждый раз с приходом в министерство нового руководства вносились изменения в порядок регистрации (перерегистрации) медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП). Нестабильностью, неопределенностью с порядком регистрации (перерегистрации) МИБП не довольны не только заявители, которые, только-только усвоив одни правила игры, завтра вынуждены играть по другим. Такая ситуация привела к тому, что в Украине до сих пор не создана система контроля за качеством иммунобиологических препаратов.

К сожалению, внесение очередных изменений в приказ №486, по мнению специалистов, не будет способствовать созданию надлежащей системы контроля за качеством МИБП, выводу ее на европейский уровень. Согласно этому приказу, должен быть один экспертный центр (раньше было два), контролирующий качество МИБП. Как значится в п. 1.4 раздела 1 «Изменений...», «с целью государственной регистрации (перерегистрации) проверка, специализированная оценка материалов, документов на МИБП и образцов препарата осуществляются ГП «Центр иммунобиологических препаратов». Слова «экспертными учреждениями» в тексте заменены словом «Центр». Так что речь идет фактически о создании под государственной крышей такой себе монопольки, которая, не имея надлежащей научно-лабораторной базы, сертификата GLP, стремится проверять и контролировать всех и вся («Первичная, предварительная и специализированная экспертиза регистрационных материалов и лабораторный контроль качества образцов осуществляются в Центре по направлению Государственной службы»).

Изменения не вносят ясности и в порядок осуществления регистрационного процесса, который, как и до этого, остается непонятным и непрозрачным. Так, полный цикл регистрации должен длиться 210 или 90 (для внесения изменений, регистрации генериков и пр.) дней, но не определены конкретные сроки на все виды экспертизы (первичная, предварительная и специализированная): сколько времени должна продолжатся экспертиза в Государственной службе по контролю лекарственных средств и изделий медицинского назначения (далее — Госслужба), сколько — в уполномоченном учреждении. Отдельно выделяются лабораторный контроль и т. н. клинико-эпидемиологические исследования, однако опять же непонятно, сколько месяцев (лет?) должен осуществляться такой контроль и как долго могут продолжаться такие исследования. Это служит основанием для злоупотреблений в ГП «Центр иммунобиологических препаратов» (дальше — ГП ЦИБП) — после подачи заявителем официального направления Госслужбы и регистрационного досье недели идут на то, чтобы ГП ЦИБП выдал заявителю договор на проведение экспертизы. Кроме того, в проекте договора, как правило, указывается срок выполнения экспертных работ — 210 дней (а это период, на протяжении которого препарат должен быть зарегистрирован!) У некоторых компаний, работающих на рынке, есть достаточно печальный опыт, когда регистрационные процессы и клинико-эпидемиологические исследования отдельных вакцин (в связи с отсутствием положения о проведении таких исследований) растягивались на годы.

Монопольное положение — штука заманчивая. В последнее время ГП ЦИБП значительно и не обоснованно поднял тарифы на проведение экспертных работ. На удивленные вопросы отдельные заявители услышали в ответ, что... подорожали лабораторные мыши, которых будут закупать за рубежом для исследования качества препаратов.

Еще одно очень важное обстоятельство, которое, на первый взгляд, может показаться не связанным с изменениями в порядок регистрации (перерегистрации) МИБП, хотя это далеко не так. Не секрет, что рынок МИБП монополизирован, на нем правят бал дистрибьюторы нескольких зарубежных компаний. Ежегодно на программу иммунопрофилактики выделяется около 200 млн. гривен бюджетных средств. Уже несколько лет подряд тендеры выигрывают одни и те же компании, тогда как другие к участию в этих торгах фактически не допускаются. Заблокировать участие в тендерах можно разными способами, например, при прохождении процедуры регистрации задержать на каком-то этапе документацию, поскольку эта процедура четко не регламентирована, а то даже внести определенные изменения в порядок регистрации (перерегистрации) МИБП. При этом вопросы безопасности и качества отодвигаются на второй план.

Может ли кто-то сегодня дать стопроцентную гарантию, что в Украине не регистрируются препараты сомнительного качества? Приведет ли к положительным сдвигам очередная пертурбация в системе контроля качества иммунобиопрепаратов?

Директор ГП «Научно-экспертный институт лекарственных средств и изделий медицинского назначения», доктор биологических наук, профессор Александр Васильев убежден, что у нас практически «отсутствует работа над усовершенствованием нормативной документации относительно требований к безопасности и качеству МИБП. Если регуляторные органы развитых стран имеют в своих наработках за период последних 10—15 лет сотни научно обоснованных документов, то в Украине основные усилия в этом направлении сосредоточены на бесконечных изменениях и переработках приказа МЗ №486. Причем изменения преследуют цель вмешательства в рынок иммунобиологических препаратов, что противоречит действующему законодательству.

Декларированная государством гарантия безопасности и качества вакцин не подтверждается практическими действиями со стороны органа регистрации. Так, за годы применения вакцин, в частности вакцин календаря прививок, ни одна из них не проходила лабораторный контроль качества при регистрации, как того требует законодательство. То есть миллионы прививок детям Украины были сделаны вакцинами, не проходившими регистрационный лабораторный контроль безопасности и качества. В Украине абсолютно отсутствуют контрольные (референсные) материалы МИБП».

Член комиссии по регистрации иммунобиопрепаратов, директор Института эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л.Громашевского Виктор Мариевский в свое время стоял у истоков создания в государстве системы контроля качества МИБП.

«Мне довелось быть первым государственным санитарным врачом независимой Украины, и одним из самых важных направлений моей работы стала иммунопрофилактика, — рассказал Виктор Федорович. — Припоминаете вспышку дифтерии в 90-х годах? У нас не было противодифтерийной сыворотки, чтобы лечить большое количество людей. Вакцин нет, сыворотки нет — прямо катастрофическая ситуация. Кое-как сыворотку ввезли из России, буквально контрабандным путем, поскольку официально нам отказали, дескать, у нас своя беда. Нас, фактически, спасло международное сообщество, предоставив вакцину. И уже в 1996 году по количеству случаев заболевания мы вышли почти на доэпидемический уровень, а в 1996—1998 гг. эпидемия была остановлена. Хотя, по прогнозам экспертов ВОЗ, эпидемия дифтерии в Украине должна была пойти на спад в 2015 году.

Чтобы стабилизировать ситуацию с инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, мы взялись за создание системы контроля за МИБП. Был создан комитет по контролю за иммунобиологическими препаратами и лаборатория контроля качества иммунобиологических препаратов. Для нее выделили один из новых корпусов на территории Института микробиологии и вирусологии им. Д.Заболотного. Замысел был серьезен — создать в Украине аналог известного Института контроля качества лекарственных средств им. Тарасевича. Однако из-за постоянных перетасовок во властных структурах и МЗ воплотить его в жизнь не удалось. Хотя кое-что из задуманного реализовать мы смогли. Какое-то время небольшая лаборатория иммунобиологических препаратов функционировала в Институте эпидемиологии, а в 2002 году она фактически входила в состав института. В конце 90-х годов для лаборатории иммунобиологических препаратов в Украину поступило оборудование, давшее возможность на определенном уровне проводить этот контроль.

На сегодняшний день ситуация мало изменилась к лучшему. Система контроля качества иммунобиопрепаратов построена на основании документальной проверки сертификатов качества производителей и в отдельных случаях — требований относительно упаковки, маркирования, проверки pН, проводящейся ГП «Центр иммунобиологических препаратов». Вместе с тем, по моему мнению, контрольный орган, предоставляя разрешение на реализацию иммунобиопрепаратов, прежде всего должен быть уверен в соответствии основного показателя — специфической активности препарата, а она-то на сегодняшний день в Украине не проверяется. Оборудование лаборатории Центра иммунобиологических препаратов не дает возможности осуществлять контроль за таким показателем.

— А есть ли возможность проводить такие исследования в другом месте?

— Да. Например, в Институте эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л.Громашевского, а также в других лабораториях НАН и АМН Украины. В частности, в Институте микробиологии и вирусологии. Должна быть разветвленная сеть лабораторий, не подчиненных центру, которым он может заказывать исследования.

К сожалению, у нас пошли путем создания собственной лаборатории, хотя все понимают, что речь идет о «кормушке» для группы людей.

— Другой важный вопрос — предрегистрационные клинико-эпидемиологические исследования. Где и как они должны проводиться?

— Как члена комиссии по регистрации иммунобиопрепаратов, меня особенно удивил подход Государственной службы лекарственных средств и изделий медицинского назначения и МЗ к проведению предрегистрационных клинико-эпидемиологических исследований в Украине, которые также осуществляются одним предприятием — Центром иммунобиологических препаратов. Во-первых, их проведение не регламентировано ни одним документом. Во-вторых, такой подход полностью исключает возможность регистрации в нашей стране отдельных вакцинных препаратов (например, вакцин для профилактики тропических инфекционных болезней). В таких случаях найти контингент на территории Украины для проведения исследований невозможно.

Сегодня в Украине не проводится регистрация инновационных вакцинных препаратов календаря прививок. Украинскими производителями взят курс на производство вакцин с использованием действующих веществ ведущих европейских и мировых производителей, препараты которых выпускаются длительное время и имеют большой клинический опыт применения. По моему мнению, государству следует обратить внимание на то, что на отечественных предприятиях, где вакцинные препараты, полученные от ведущих мировых производителей, проходят отдельные стадии производственного процесса, можно проводить тщательный контроль их качества и осуществлять мониторинг клинико-эпидемических показателей при ограниченном использовании вакцин после регистрации конечной упаковки в Украине.

Соответственно с п. 4.5 приказа МЗ Украины от 21.02.2008 г. №90 «Об утверждении изменений в Порядок проведения государственной регистрации (перерегистрации) медицинских иммунобиологических препаратов в Украине», все вакцины и анатоксины, регистрирующиеся у нас впервые, должны проходить обязательные предрегистрационные клинико-эпидемиологические исследования. Однако выполнить указанный пункт приказа невозможно, поскольку не существует документа, регламентирующего проведение таких исследований. Приказ МЗ от 13.02.2006 №66 «Об утверждении Порядка проведения клинических исследований лекарственных средств и экспертизы материалов клинических исследований и Типового положения о комиссии по вопросам этики» не распространяется на медицинские иммунобиологические препараты», — считает В. Мариевский.

Все это в конце концов дает основания для неутешительных выводов. Все проблемы с регистрацией МИБП, проведением их лабораторных исследований обусловлены отсутствием арбитражной функции МЗ. Вместо этого существует контроль над регулирующими органами тех, кто выигрывает тендеры. Ведь известно: кто получает прибыль, тот и музыку заказывает. Относительно конкретной ситуации это означает, что перед другими производителями создаются искусственные преграды для выхода на рынок. Известны примеры, когда кубинская и чешская вакцина не регистрируются годами (в то время как индийская КК получила «зеленую улицу» на применение в Украине даже без регистрации).

В то время как каждое цивилизованное государство заботится о собственной безопасности путем контроля за инфекционными заболеваниями и уменьшением зависимости от иностранных производителей вакцин, в Украине наблюдается полное равнодушие к налаживанию производства вакцин, более того, откровенное сопротивление чиновников. Такая ситуация может показаться странной, ведь отечественное производство вакцин — это получение передовых технологий, удешевление препаратов, рабочие места, налоги в бюджет, в конце концов, это — безопасность государства.

Хотя, учитывая изложенное выше, все это не просто странно...