Хлеб наш насущный — враг наш коварный

В медицине новая мода — «кровавые» диеты (так шутливо-иронично их иногда называют). На самом деле это индивидуальные диеты, составленные на основе анализа крови. Уже научно доказано, что некоторые продукты из-за того, что они не полностью расщепляются в пищеварительном тракте, оказывают на организм человека неблагоприятное воздействие, более того, могут служить пусковым механизмом для возникновения серьезных заболеваний. В последние годы много исследований в мире посвящено проблеме пищевой непереносимости, в частности такому заболеванию, как целиакия.

Этот термин, наверное, многие слышат впервые. Тем не менее сегодня в Интернете можно отыскать уйму материала об этой проблеме. Так что это такое — целиакия? Какова ее распространенность в мире и в Украине? Как этот недуг проявляется? Возможно ли от него избавиться? С этими и другими вопросами мы обратились к заведующему кафедрой факультетской терапии №1 с курсом последипломной подготовки врачей по гастроэнтерологии и эндоскопии Национального медицинского университета им. А. Богомольца, профессору Вячеславу ПЕРЕДЕРИЮ.

— Не успело человечество опомниться от действительно эпохального открытия — роли бактерии Нelicobacter pylori в возникновении хронического гастрита, язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, антрального рака желудка (за это открытие двум австралийским врачам в 2005 году присуждена Нобелевская премия), как официальным письмом ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) и OMGE (Всемирной гастроэнтерологической ассоциации) были презентованы рекомендации «Эволюция наших знаний о заболевании целиакия». Таким образом, ВОЗ и OMGE обращают внимание на чрезвычайно серьезную проблему для каждого из нас — пищевую непереносимость некоторых продуктов. Кто не знает, что после 30-летнего возраста примерно каждый третий человек на земном шаре не переносит цельное молоко? Много людей — до 80 процентов в популяции, как считают ученые и эксперты ВОЗ и OMGE, — не переносят морепродукты, клубнику, орехи, шоколад, сою, горох, грибы и другие продукты.

— Почему Всемирная гастроэнтерологическая ассоциация вместе с ВОЗ распространила практические рекомендации относительно заболевания целиакия? С чем это связано?

— Эти рекомендации появились потому, что целиакия, как сегодня научно установлено, самое распространенное заболевание тонкого кишечника у человека, которое обусловлено непереносимостью самых распространенных злаков — пшеницы, ячменя, ржи, овса и продуктов из них.

— Насколько распространено это заболевание?

— В строго доказательных многотысячных скрининговых исследованиях, проведенных в США и некоторых странах Европы, установлено, что целиакия в популяции жителей большинства стран мира поражает приблизительно один процент населения. Поэтому считается, что масштабы проблемы поистине огромны.

— То есть, если экстраполировать этот усредненный показатель на Украину, то получится, что в нашей стране таких больных приблизительно полмиллиона…

— К сожалению, и врачи, и пациенты пока недостаточно осведомлены об исследованиях и их результатах, проведенных в последние несколько лет в отношении этого заболевания и тех серьезных осложнений, к которым оно приводит. А ведь их можно было бы избежать, если бы врачи достаточно хорошо знали о целиакии, ее «масках» и печальных последствиях.

— Какие симптомы этого заболевания? Как давно оно известно? Или это новое заболевание, скажем, как ВИЧ/СПИД, САРС или птичий грипп?

— В медицинской энциклопедии, учебниках по клинической гастроэнтерологии и пособиях (руководствах) для врачей имеются сведения о целиакии, глютеновой энтеропатии, или нетропическом спру (все перечисленное — синонимы). Но в этих научных руководствах всегда подчеркивалось, что это очень редкое заболевание — один случай на 10 тысяч человек (или 1:15 тысяч) и встречается оно преимущественно у детей с типичными клиническими проявлениями в виде потери веса и поноса-диареи. Сегодня известно, что это совсем не так. Теперь в рекомендациях ВОЗ —OMGE подчеркивается, что целиакия самое частое заболевание тонкого кишечника, которое поражает людей любого возраста (преимущественно взрослых) и все врачи должны знать о нем, уметь диагностировать и вылечивать таких пациентов.

Симптомы целиакии, к сожалению, очень не специфичны: неопределенные боли в животе; вздутие живота, поносы, полифекалия; жжение и болезненность во рту; железодефицитная анемия; аллергии, кожные геморрагии, дерматозы и дерматиты; усталость и недомогание; раздражительность, агрессивность, тревожный синдром; необъяснимое бесплодие у мужчин и женщин; боли в суставах и костях; остеопороз и др.

То есть, как видно из перечисленных неспецифических симптомов, целиакию вряд ли можно было бы отнести только к гастроэнтерологическим заболеваниям. Даже такая достаточно стертая гастроэнтерологическая симптоматика, как неопределенные боли, вздутие, понос, полифекалия, наблюдается только у 30% больных целиакией, у остальных же 70%, как перечислено выше, совсем другие симптомы. Однако «цепная реакция» всех последующих событий в организме больного происходит именно из-за поражения в тонкой кишке. Возникшие в ней изменения могут протекать годами, хронически, периоды улучшения чередоваться с периодами ухудшения, постепенно приводя больного к многочисленным тяжелым осложнениям.

— Почему непереносимость именно пшеницы, ржи и овса приводит к таким неприятным последствиям и что при этом происходит в организме человека, больного целиакией?

— Все виды пшеницы, ржи, ячменя, а также некоторые виды овса содержат растительный белок — глютен, который и является первопричиной заболевания. В соответствии с современной иммунологической теорией патогенеза целиакии, в начале заболевания глютен и его активная субстанция глиадин связывается со специфическими рецепторами клеток кишечника эпителиоцитов. Глютен является ключевым фактором возникновения целиакии. В ответ на появление глютена резко возрастает количество специфических форм Т-лимфоцитов, происходит активация как тканевого, так и гуморального иммунитета. Запускается аутоиммунный механизм, результатом которого является продукция аутоантител против клеток и ферментов собственного организма пациента. Наличие антител к эпителию, а также к соединительно-тканному и гладкомышечному компонентам тонкой кишки является высокоспецифичным для целиакии. В настоящее время расшифровано действие возникающих при целиакии антител — оно направлено на фермент-тканевую трансглутаминазу. Установлено, что этот фермент играет ключевую роль в возникновении целиакии.

Однако хочу заметить, что глютеновая сенсибилизация тонкой кишки пациента практически невозможна без нескольких факторов. Первый — это генетическая предрасположенность, второй — неблагоприятные факторы окружающей среды и третий — резкое изменение питания современного человека (в основном это рафинированные продукты с применением в их производстве и хранении пищевых добавок, красителей, ароматизаторов, разрыхлителей и т.д., а также бесконтрольное применение в производстве сельскохозяйственной и другой продукции антибиотиков, гормонов, биологически активных добавок и других, ранее не употребляемых в пищу веществ). Повреждение клеток тонкого кишечника — энтероцитов — в свою очередь приводит к уже вторичной непереносимости ферментов лактозы, сахарозы и мальтозы со всеми вытекающими последствиями. Нарушается и проницаемость тонкого кишечника, из-за чего в общий кровоток попадает много нерасщепленных белков с антигенными свойствами, что приводит к аллергическим реакциям. Вследствие всех этих процессов меняется состав нормальной микрофлоры нижнего отдела тонкой и толстой кишок, что приводит к нарушению метаболизма жирных кислот, холестерина, желчных кислот, уменьшению синтеза витаминов К и группы В, повышенному всасыванию токсических веществ, а также ко многим другим неблагоприятным изменениям в организме.

— Вы сказали, что заболевание может возникать в разном возрасте? Когда наиболее часто?

— Приведу диаграмму из одной из своих презентаций о пищевой непереносимости.

Из данных, содержащихся в этой диаграмме, видно, что в возрасте до 20 лет это действительно редкое заболевание, а вот от 20 до 70 лет оно встречается достаточно часто.

— Тем не менее сегодня в Украине диагноз «целиакия» ставится крайне редко.

— Думаю, что многие клиницисты даже «не подозревают» о таком диагнозе, а другие врачи по-прежнему считают целиакию очень редким заболеванием, не заслуживающим внимания. Это, во-первых. А во-вторых, как я уже говорил, целиакия нередко маскируется под другие заболевания, и чтобы ее распознать, врач должен обладать достаточными знаниями и профессионализмом. Так, неподдающаяся лечению железодефицитная анемия может являться лишь симптомом целиакии, как и постоянное жжение языка и во рту. Это не «мифический» дефицит витаминов группы В, при котором помогут пищевые добавки, широко рекомендуемые врачами своим пациентам, а проявление целиакии. И герпетиформный дерматит (дерматоз Дюринга) — не просто кожное заболевание, а проявление целиакии, и сахарный диабет I типа, и хронический активный аутоиммунный гепатит, и лимфоцитарный колит, и достаточно часто синдром раздраженного кишечника, и остеопороз могут быть не самостоятельными заболеваниями, а симптомами целиакии. Впрочем, как и ревматоидный артрит, и другие заболевания кожи и суставов. Таким образом, классической целиакии просто практически не бывает, она чаще всего протекает в двух формах: субклинической с незначительными гастроэнтерологическими проявлениями и скрытой (немой). И поэтому очень много зависит от внимательности и знаний врача, а также возможности обследовать пациента с тем, чтобы подтвердить или отвергнуть предполагаемый диагноз. К сожалению, сделать это у нас в Украине сегодня можно только в единичных клиниках.

— К каким осложнениям приводит нераспознанная (и нелеченная) целиакия?

— Следует сказать, что естественное течение скрытой (немой), малосимптомной целиакии прослежено достаточно хорошо. У большинства больных возникают опасные для жизни осложнения, лечить которые очень трудно и дорого. Это рак тонкого и толстого кишечника (а количество больных раком, особенно толстого кишеника, все время увеличивается), ротоглоточный рак, лимфомы, в том числе и злокачественная Т-клеточная лимфома. Также у больных целиакией возникают множественные изъязвления тонкой кишки с кровотечениями и перфорациями, тяжелые нарушения питания, авитаминозы, гипокальциемия, остеопороз (хрупкость костей), остеомаляция (размягчение костной ткани) и др.

— Если клиническая диагностика целиакии достаточно сложна, то, как мы понимаем, в группу риска попадают многие. Какие симптомы должны насторожить прежде всего?

— Во-первых, это пациенты с длительными рецидивирующими болями в животе. Врачи не должны ставить им «дежурные» диагнозы, например хронический гастрит, хронический гастродуоденит, «синдром разраженного кишечника», особенно если эти неопределенные рецидивирующие боли в животе сопровождаются метеоризмом, полифекалией, временами зловонным калом.

Во-вторых, следует помнить, что до 70% больных целиакией жалуются на не объяснимую и практически не поддающуюся обычному лечению железодефицитную анемию, жжение во рту. Имеют сахарный диабет I типа, то есть это инсулинзависимые больные, трудно компенсируемые и дающие многочисленные осложнения, имеющие аутоиммунный тиреоидит, герпетиформный дерматит, необъяснимую гипокальциемию, остеопороз, остеомаляцию, боли в костях и суставах, мышечные судороги, спазмы, парестезии, онемение нижних конечностей, афтозные язвы десен, потерю белизны зубов и повреждение эмали, нарушения менструального цикла (особенно часто возникают при желании похудеть и потере при этом массы тела), наличие бесплодия у женщин и мужчин, синдром Шегрена, болезнь Аддисона, кардиомиопатии, неврологические заболевания. При этом врачам и пациентам следует помнить, что при наличии практически любых аутоиммунных заболеваний целиакия часто протекает в скрытой форме.

Необходимо обратить внимание и на родственников больных целиакией. Ключевое исследование по этому вопросу, проведенное в 2003 году, выявило, что к группе риска относятся родственники первой линии — 1:10, второй линии — 1:39. К той же группе отнесены и «симптоматические» пациенты — 1:56.

— Насколько трудно подтвердить диагноз целиакии? Какие для этого существуют методы и рекомендации? Доступны ли они врачам и пациентам Украины?

— Только эндоскопия с биопсией и морфологическим анализом биоптатов тонкой кишки в комбинации с позитивными результатами крови при специальных методах дают практически 100-процентный диагностический результат. Это сегодня «золотой стандарт», и об этом пишется в рекомендациях ВОЗ и OMGE. На кафедре факультетской терапии №1 Национального медицинского университета им. А.Богомольца мы диагностируем и лечим целиакию с 2000 года. Где это можно сделать еще, кроме нашей клиники, затрудняюсь ответить. Хотя у нас сегодня это рутинное обследование, которое, конечно же, должно быть таковым в любой районной, городской, не говоря уже об областной больнице. Тем более что определение в крови тканевой трансглутаминазы достаточно дешево и просто.

— А как обстоит дело с лечением больных целиакией?

— Практически 100% больных могут и должны быть вылечены! Для этого не нужны весьма дорогие лекарства. Пациент, у которого выявлена целиакия, должен знать, что в течение всей жизни ему необходимо придерживаться безглютеновой диеты.

— Наверное, для этого недостаточно отказаться за обеденным столом от хлеба и булочек…

— Да, придерживаться безглютеновой диеты, к сожалению, непросто. Сложность заключается в скрытом глютене, попадающем в организм больного с пищей и медикаментами.

Понятно, что в рамках газетной статьи невозможно дать хотя бы общие рекомендации по питанию врачам и пациентам, у которых выявлена целиакия. Но это совсем не обязательно. Поскольку проблема целиакии сегодня практически мировая, то в Интернете имеются многочисленные веб-сайты (и не только на английском, но и на русском языке) групп поддержки таких больных:

www.celiaccenter.org; www.celiac.org;
www.csaceliacs.org; www.celiac.com; www.glutenfree.com; www.omge.org;
www.gluten.net;
www.celiac.co.uk; www.bezglutena.ru; www.glutenfree.ru;
www.celiac.ru;
www.celiac.spb.ru.

Также следует: исследовать плотность кости у больных; наблюдать за содержанием железа и фолиевой кислоты; рекомендовать витамин Д и кальций для пациентов с остеопорозом, а также серологический скрининг всем родственникам первой и второй линии родства.

У нас имеется собственный опыт диагностики, лечения и вылечивания более 200 больных с целиакией в г.Киеве из обследованных приблизительно 1000 пациентов с подозрением на это заболевание, что, поверьте, в наших условиях не простое дело. И тем не менее, хочется надеяться, что лед под названием «целиакия» тронулся, и нашим больным не придется переживать длительный «синдром запаздывания», как в случае с хеликобактерной инфекцией, о которой в Украине многие (даже непациенты — врачи!) узнали после того, как ее первооткрывателям присудили Нобелевскую премию.