Хирургия «через замочную скважину»

На Всемирном конгрессе врачей-эндоскопистов, недавно состоявшемся в Китае, достижения украинских хирургов получили высокую оценку. О международном признании достижений наших специалистов в этой области современной медицины свидетельствует, в частности, избрание вице-президентом Всемирной ассоциации врачей-эндоскопистов Валерия Запорожана — президента Украинской ассоциации миниинвазивной и лазерной хирургии, академика НАМН Украины.

На сегодняшний день в нашей стране создана мощная научная школа современных миниинвазивных хирургических технологий, лидером которой остается Одесса, в частности Одесский национальный медицинский университет (ОНМУ). Современные эндовидеохирургические центры действуют также в Киеве, Львове, Харькове, Донецке, Днепропетровске. Примечательно, что сейчас это новейшее направление хирургии развивается и в небольших городах, создавая немалую конкуренцию традиционной хирургии.

...Никто из сотрудников компании даже не догадывался, что руководитель ведущего отдела, еще довольно молодая женщина, перенесла сразу две операции — гинекологическую и на желчном пузыре. Обычно после хирургического лечения человек выбивается из обычного жизненного ритма на длительное время, а здесь буквально через несколько дней завотделением уже была на своем рабочем месте.

Сейчас все чаще можно услышать об операциях без скальпеля. Действительно, современные эндохирургические технологии позволяют проводить сложное оперативное лечение без разреза тканей — через крохотные проколы. Поскольку это не такое простое дело, как может показаться на первый взгляд, и требует, кроме специального оборудования и филигранных инструментов, больших трудозатрат, медики шутки ради прозвали эндоскопические операции хирургией «через замочную скважину». Образно говоря, хирург-эндоскопист, не ломая дверь, а воспользовавшись только малозаметным отверстием в замке, может попасть внутрь закрытого помещения и сделать там все необходимое для спасения хозяина, если тому угрожает опасность.

О преимуществах такой хирургии уже много раз слышали пациенты, и часто сами делают выбор в ее пользу. Ведь, во-первых, эндоскопическая операция проводится без большого разреза, что нередко наносит больному большую травму, чем само хирургическое вмешательство. Во-вторых, буквально на следующий день прооперированный становится на ноги, следовательно, отпадает потребность в длительной реабилитации. И в-третьих, что особенно важно для «слабой половины» человечества, после такой операции на теле не остается рубцов. Врачи, со своей стороны, отмечают, что эндоскопические вмешательства сводят до минимума операционную травму, они бескровны и дают возможность на порядок снизить частоту хирургических осложнений. Эндоскопическая технология позволяет врачу действовать с ювелирной точностью, чего не всегда можно достичь в классической хирургии.

С развитием эндоскопической хирургии увеличилось количество так называемых органосохраняющих операций. На II Всемирном конгрессе врачей-эндоскопистов опытом таких операций в случаях гинекологических патологий поделился руководитель гинекологической клиники Одесского национального медицинского университета профессор И.Гладчук. Игорь Зиновьевич — один из тех украинских врачей, чей вклад в развитие новейшего направления хирургии получил признание зарубежных специалистов. Конкретнее о том, чего удалось достичь отечественным врачам в этой области, мы попросили его рассказать читателям «ЗН».

— Скажу откровенно: нам, конечно, приятно было ощущать себя на равных со многими признанными зарубежными специалистами. Живой интерес на пленарном заседании конгресса вызвал доклад академика В.Запорожана о достижениях эндоскопической хирургии в Украине. Действительно, за почти два десятилетия в указанной области удалось достичь немало, несмотря на трудности, которые в этот период переживала страна.

— Почему именно Одесса претендует на пальму первенства в развитии эндоскопической хирургии? Ведь в других городах также есть достойные центры и признанные специалисты в этом направлении.

— Первую в Украине эндоскопическую операцию провел в Одессе профессор В.Запорожан. Это, так сказать, исторический факт. Кстати, его докторская диссертация, которую он защитил в 1982 году, по своей идеологии была «эндоскопической». Он впервые предложил метод лечения внутриматочной женской патологии путем криохирургии (замораживания). Конечно, о видеоэндоскопическом оборудовании, которое сегодня используется в повседневной практике, тогда можно было только мечтать. Чтобы подвести криоаппликатор для замораживания новообразований, Валерий Николаевич использовал урологический эндоскоп, так называемый цистоскоп. В то время это был чрезвычайно прогрессивный подход, который не всегда оценивали надлежащим образом. Но упорный исследователь выстоял под шквалом критики оппонентов. Со временем он презентовал метод эндоскопической криохирургии на конгрессе в Лас-Вегасе (США), где получил специальную награду. Известная американская фирма за пять миллионов долларов купила патент на эту технологию у Минздрава СССР. Позднее патенты на разработки одесситов покупали Англия и другие европейские страны. На сегодняшний день методика объединения эндоскопической, лазерной и криохирургии признана во всем мире.

— Эндоскопическая хирургия благодаря техническому прогрессу за последние десять лет неузнаваемо изменилась. На смену лапароскопу пришел видеоэндоскоп и другое суперсовременное оборудование. Хирург сегодня видит на экране монитора до мельчайших подробностей все, что происходит за «замочной скважиной». Интересно, как это сказалось на результатах лечения?

— Появление видеоэндоскопа знаменует собой качественно новый этап развития эндоскопической хирургии — когда, так сказать, хирург выпрямил спину. До сих пор у нас в руках был лапароскоп — оптический прибор, и приходилось работать, нагнувшись над операционным столом. Конечно, это было довольно-таки утомительно. Сегодня хирург-эдоскопист имеет возможность видеть на экране монитора четкую картинку органов и тканей пациента. Технология позволяет увеличить объект хирургического вмешательства в несколько раз, так что четко видны наименьшие сосуды, нервы, и потому можно оперировать с большей точностью, избегая лишних травм.

В последние годы за границей начало развиваться направление эндовидеохирургии с использованием технологий NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery), то есть хирургия через естественные отверстия (пупок, вагину, анальное отверстие). У нас также уже есть опыт таких операций.

На сегодняшний день эндоскопическая хирургия в мире сделала стремительный прорыв на пути создания роботохирургических устройств. Самое выдающееся изобретение среди них — система Да Винчи. Эта роботизированная система позволяет подвести к месту хирургического вмешательства уникальный инструмент, способный выполнять одновременно множество функций — и режет, и коагулирует, и захватывает ткань, и т.п. Хирург может выполнять операцию, находясь в соседнем помещении или даже на большом расстоянии, с помощью джойстика, наподобие того, каким пользуются дети во время компьютерных игр. Возле пациента в операционной находится медперсонал, задача которого — подвести систему к пациенту и пристально следить за ее работой. Такая система дает возможность проводить операцию в другом городе или другой стране, даже в космосе. И это уже не фантастика! Современное развитие высокоспециализированной медицинской техники и информационных технологий делает такие вещи вполне реальными. В развитых странах вышеупомянутые системы уже есть. Что касается Украины, то, судя по их высокой стоимости, это дело, очевидно, не ближайшей перспективы.

— Игорь Зиновьевич, очевидно, в практике нередко бывают случаи, когда у человека обнаруживается еще и другая патология, требующая хирургического лечения. Приходилось слышать, что в вашей клинике практикуются операции сразу на двух, а иногда и на трех органах.

— Припоминаю, где-то в середине 90-х годов Валерий Николаевич высказал мнение, что у эндоскопического хирурга намного больше возможностей по сравнению с коллегой, оперирующим через разрез. Действительно, довольно часто встречается сочетанная патология, например, гинекологическая и желчного пузыря или гинекологическая проблема и заболевание аппендикса. Благодаря тому, что эндоскопическое вмешательство менее травматично, мы с 1997 года начали проводить симультанные, то есть одновременные операции на разных органах. В том же году на всемирном конгрессе в Риме мы доложили о первом опыте таких операций, выполненных на разных органах и системах, что было воспринято с большим интересом. На сегодняшний день у нас, наверное, едва ли не самый большой в мире опыт операций, во время которых пациент избавляется одновременно от двух, а то и трех патологий. Кстати, приблизительно каждая десятая пациентка, которая обращается к нам с гинекологическими проблемами, имеет патологию других органов.

— Раньше диагноз «миома матки» для многих женщин звучал как приговор, ведь орган чаще всего удаляли.

— Да, раньше это была очень травматичная операция, особенно в плане психологическом, ведь орган полностью удаляли, и немало женщин оставались фактически инвалидами. Случается, что миома возникает в совсем молодом возрасте, когда женщина еще не рожала. После эндоскопического хирургического вмешательства орган остается функционально полноценным. В целом эндоскопическая хирургия создает намного больше возможностей для проведения органосохраняющих операций.

— Сколько операций — в процентном выражении — приходится на эндоскопические хирургические вмешательства?

— Я не могу говорить о всей медицине, а вот что касается гинекологии, то убежден: эндоскопическими методами можем делать подавляющее большинство операций. Почему не все? Множество операций — приблизительно 30 процентов — можно выполнить более простыми методами, не применяя дорогого оборудования. Но убежден: 70—75% хирургических вмешательств надо проводить эндоскопическим путем. Хочу заметить, что на сегодняшний день я знаю множество центров в Украине, достигших немалого прогресса в эндоскопической хирургии.

— Как вы считаете, есть ли основания говорить, что эндоскопическая хирургия «отбирает хлеб» у хирургии классической? Ведь нельзя не заметить, что популярность первой возрастает, как и количество врачей, стремящихся овладеть современными миниинвазивными хирургическими технологиями.

— Уместный вопрос. Я, конечно, не противник классической хирургии, но в Украине, как и в большинстве развитых стран мира, эндоскопическая хирургия эволюционирует ускоренными темпами. Широкое применение сейчас она получила при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости и мочевыделительной системы, в отоларингологии и, конечно, в гинекологии. Развиваются и другие направления, в частности эндоскопия суставов, грудной клетки, эндокринной патологии и т.п.

— Бесспорно, эндоскопические операции, хотя и более безопасные для пациента, требуют от хирурга большого мастерства — в неумелых руках даже миниинвазивная хирургия может натворить много бед. Как у нас обстоят дела с подготовкой таких специалистов?

— Конечно, это очень сложная технология, требующая тщательной подготовки. Для овладения методиками миниинвазивной хирургии надо в совершенстве владеть техникой традиционных операций. Кроме того, у хирурга должно быть развито пространственное воображение, ведь во время операции он смотрит на экран, в то время как объект хирургического вмешательства скрыт от его глаз, то есть хирург видит свои движения не в реальном пространстве, а на мониторе. Бывает, что врач не может перейти с классической хирургии на эндоскопическую только потому, что у него отсутствует такое воображение.

При Одесском национальном медицинском университете создан государственный центр, где ведется подготовка специалистов по эндоскопической хирургии. Процесс обучения — поэтапный. Поначалу надо научиться оперировать на тренажерах. Затем следует освоение техники эндоскопических вмешательств на компьютеризированных симуляторах, и только после этого можно начинать работу в операционной. Эндоскопическая хирургия — наиболее высокотехнологичная и наукоемкая. Поэтому такие учебные центры должны быть созданы на базе университетских клиник во всех регионах страны.

Кстати, в Китае во время встречи с президентом Всемирной федерации врачей-эндоскопистов шла речь о создании при Одесском медицинском университете международного учебного центра, где будут внедрены самые современные компьютерные технологии для отработки техники эндоскопических операций. В нем будут проходить специальную подготовку как украинские, так и зарубежные врачи, в частности из КНР.

Мы поддерживаем тесные контакты с признанными зарубежными специалистами. Два года назад провели первую в Украине конференцию по эндоскопической хирургии в режиме онлайн с ведущими учеными Западной Европы. В прямом эфире я и мои коллеги демонстрировали технику разных типов эндоскопических операций, в то же время хирурги оперировали в Германии, и мы наблюдали за работой друг друга. Наши курсанты следили за ходом операций на экране, задавали вопросы экспертам. Считаю, это чрезвычайно полезный способ обучения, дающий возможность в деталях ознакомиться, так сказать, с техникой высшего пилотажа в эндоскопической хирургии.

Кстати, следующий всемирный конгресс состоится в Украине, которая, как считают международные эксперты, является одним из ведущих государств в области эндоскопической хирургии.

Для справки

Эндоскопическая («эндоскопия» с греческого — посмотреть изнутри) хирургия как новейшее направление хирургии основана в 1987 году, когда была выполнена первая в мире лапароскопическая холецистектомия.

Первую в Украине эндоскопическую операцию провели в 1992 году в Одессе. В 1993 году создана Украинская ассоциация малоинвазивной и эндоскопической хирургии, президентом которой является академик В.Запорожан.