Финансовые недуги здравоохранения

Списывать все проблемы здравоохранения на недостаточное финансирование стало делом привычным не только для наших медиков, но и для пациентов. Для бедных стран такая логика кажется вполне оправданной. Чем существование аналогичных проблем вызвано в богатых странах? Ответить на этот вопрос попытался Пол Уоллес, автор аналитического обзора в журнале The Economist.

Кто заказывает музыку

Вопрос, кто, за что и сколько должен платить, в национальных системах здравоохранения решается по-разному. Тем не менее ведущая роль чаще всего принадлежит государству — в среднем по странам ОЭСР в 2001 году доля государственного финансирования составляла 72% всех расходов. В США, правда, этот показатель ограничивался 45%, а в Дании достигал 90%. В Канаде, Великобритании и Швеции, например, основные средства на медицину собираются в государственную казну посредством налогов. В Германии, Франции и Голландии работодатели и наемные работники производят обязательные целевые отчисления. А в США весьма распространено «добровольное» страхование, за счет которого можно получить значительные налоговые послабления. Учитывая такое стимулирование медицинского страхования, доля государства в расходах на медицину в Соединенных Штатах будет приближаться к 60%.

Не менее стабильным и важным источником финансирования являются и личные средства пациентов — за их счет покрывается 10—20% стоимости всех медицинских услуг. А вот личное страхование развито опять же преимущественно в Америке.

Примечательно, что цели, на которые расходуются государственные средства и страховые выплаты, отличаются в разных странах еще сильнее. Практически только в Америке страховка используется для оплаты самых насущных медицинских услуг. В Канаде, например, личные страховки используются в тех случаях, которые не покрываются государственными страховками, например, некоторые услуги дантиста. Во Франции они идут на доплату, когда стоимость услуг превышает предусмотренную государственными программами. А вот в Великобритании частные страховки чаще всего используют для того, чтобы избежать многолетнего ожидания в очередях, существующих в системе государственной медицины.

Впрочем, даже в тех случаях, когда стоимость медицинской услуги оплачивается государством, предоставлять ее могут частные врачи. При этом взаимоотношения между частными и государственными медицинскими образованиями оказываются настолько сложными и запутанными, что разобраться в них могут лишь наиболее дотошные специалисты.

Сколько стоит здоровье?

Рост расходов на здравоохранение в развитых странах мира в последние годы происходит рекордными темпами. При этом степень удовлетворенности уровнем медицинского обслуживания снижается еще быстрее. Например, в 1988 году 60% канадцев считали, что в области здравоохранения им есть чем гордиться. И действительно, канадская модель, которая позволяет получать большую часть медицинских услуг бесплатно (за счет высокого налогообложения), долгое время считалась одной из лучших. Однако уже в 2002 году лишь 20% канадцев признали работу национального здравоохранения хорошей, а большинство полагает, что оно нуждается в коренных преобразованиях. Как известно, именно «медицинский» вопрос и сыграл решающее значение на последних выборах в стране.

В США в системе финансирования здравоохранения крен наблюдается в сторону частного капитала, в результате чего 44 миллиона американцев оказались без медицинской страховки, а, значит, и без гарантии получения должной медицинской помощи. Там тоже требуют реорганизации системы здравоохранения, причем в сторону повышения роли государства.

В Западной Европе традиционно предпочитают идти по «третьему пути», придерживаясь системы социального страхования, заложенной еще в конце позапрошлого столетия Бисмарком. Однако и она далека от идеала, о чем свидетельствует превышение предельно допустимых показателей дефицита бюджета во Франции и в Германии, безуспешные и крайне непопулярные попытки его стабилизации.

Тем не менее, вне зависимости от модели финансирования, ежегодно в развитых странах расходы на здравоохранение в пересчете на душу населения увеличиваются в среднем на 4%. А по отношению к объему ВВП в среднем по 18 странам ОЭСР расходы на здравоохранение выросли с 5,2% в 1970 году до 8,8% в 2001-м. Швейцария и Германия тратят на эти цели свыше 10%, а США уже подходят к 15-процентной отметке. Правда, это может свидетельствовать не только о резком увеличении расходов, но и сокращении темпов роста ВВП. Так, например, в Ирландии расходы на душу населения в области здравоохранения выросли с 1990-го по 2000 г. на 6,8%, а в США за тот же период — всего лишь на 3%. Но при этом доля расходов на здравоохранение в ВВП Ирландии, в отличие от Америки, практически не увеличилась.

Тем не менее прогнозы некоторых экономистов, в частности Дэвида Катлера из Гарвардского университета, по поводу того, что в обозримом будущем доля ВВП, приходящаяся на здравоохранение, достигнет 30%, многим пока еще кажутся фантастическими. Впрочем, 40 лет назад точно так же воспринимался и нынешний американский показатель в 15%.

Все эти расчеты в очередной раз заставили экономистов поднять крайне болезненный и весьма деликатный вопрос о рентабельности таких астрономических капиталовложений. Причем, если раньше подобные поползновения расценивались как кощунство, то сейчас уже и каждый отдельный потребитель желает знать, на какую реальную отдачу он может рассчитывать, когда предполагаемые расходы оказываются чрезмерными, неэффективными и расточительными. А таковыми, как показывает практика, они оказываются в достаточно большом количестве случаев.

Самый простой способ оценки рентабельности инвестиций в здравоохранение — сопоставление изменения их объемов и изменения средней продолжительности жизни. Казалось бы, должна прослеживаться четкая корреляция: растут расходы, растет и продолжительность жизни. Однако при более детальном изучении оказывается, что не все так просто. Наиболее заметно увеличилась продолжительность жизни в развитых странах в первой половине прошлого столетия: открытие антибиотиков и начало массовой вакцинации помогло победить многие инфекционные заболевания. Со второй половины ХХ века расходы на здравоохранение начали увеличиваться в геометрической прогрессии, рост продолжительности жизни несколько замедлился. Так, например, в Великобритании за первые 50 лет прошлого века продолжительность жизни выросла на 20 лет, а за вторые — лишь на 10.

Отрицательная корреляция наблюдается и при сравнении роста расходов на здравоохранение в разных странах с увеличением продолжительности жизни. Больше всего, как известно, на эти цели тратит Америка. Однако именно ее успехи в увеличении продолжительности жизни остаются самыми скромными.

Уже упоминавшийся Девид Катлер утверждает, что старая формула, определяющая связь между увеличением финансирования здравоохранения и ростом продолжительности жизни, устарела. Согласно его расчетам, сегодня 45-летний американец в среднем должен прожить на 4,5 года больше, чем его ровесник в 1950-м. Две трети этой «надбавки» обеспечивается как раз медицинскими факторами, а оставшаяся треть приходится на отказ от вредных привычек, в первую очередь курения. Более того, Катлеру даже удалось определить сумму, в которую оценивается каждый «лишний» прожитый год — 100 тысяч долларов. Именно при помощи этой величины он и предлагает определять рентабельность системы здравоохранения.

Издержки «производства здоровья»

Выясняется, эта рентабельность еще весьма далека от оптимальной. В докладе Американского института медицины говорится, что вследствие медицинских ошибок в стране ежегодно погибает 98 тысяч человек — больше, чем в результате аварий на дорогах. Причем эта ситуация отнюдь не является сугубо американской — в других развитых странах приводятся сопоставимые данные. И все это наблюдается на фоне стремительно растущих расходов на здравоохранение. Иными словами, на наших глазах происходит катастрофическое снижение рентабельности «производства здоровья».

Одной из причин резкого роста расходов на здравоохранение называют развитие новых, крайне дорогостоящих технологий. И действительно, средняя стоимость разработки нового фармакологического препарата (с учетом неудачных попыток) оценивается в 900 млн. долл. Что уж говорить о компьютерной томографии и лазерной хирургии. Правда, со временем стоимость новых услуг стремительно падает, однако столь же бурно нарастает потребность в них. Так что в целом денег на новые методики лечения и диагностики расходуется все больше.

С другой стороны, возникший в результате продления жизни феномен «старения населения» приводит к изменению соотношения между теми, кто создает материальные ценности, и теми, кто их потребляет. В частности, в Западной Европе к 2050 году соотношение людей работоспособного и пенсионного (свыше 65 лет) возраста сократится с 4:1 до 2:1. Это приведет к еще большей нагрузке на систему здравоохранения.

Еще одним фактором подорожания медицинских услуг является резкое снижение эффективности работы всей системы здравоохранения, особенно отсутствие надежной координации между ее различными звеньями. Так, например, хронические больные, которых с каждым годом становится все больше, нуждаются в регулярном поддерживающем лечении, а не в периодическом стационарном, которое чаще всего и практикуется. Как показывают специальные исследования, взрослый американец получает едва ли половину всех необходимых медицинских назначений, что лишь в 2003 году привело к 57 тысячам летальных исходов. В то же время многие назначения, причем весьма дорогостоящие, совершенно неоправданны. Так, например, в Швеции и Великобритании от 10 до 16 процентов сделанных операций по шунтированию были признаны ненужными.

Как бизнес-администратор прописал

Рецепты финансового оздоровления здравоохранения достаточно просты и не слишком новы. В первую очередь для повышения эффективности работы этого сектора экономики необходимо полнее задействовать рыночные механизмы. Страховая медицина достижению этой цели не слишком способствовала, так как с ее помощью рыночный отбор велся по линии наиболее эффективного управления рисками, а не по оптимальному соотношению цена—качество медицинской услуги. Теперь же необходимо всю систему здравоохранения перестроить таким образом, чтобы, во-первых, она была ориентирована не на поставщиков медицинских услуг, а на их потребителей. А во-вторых, нужно стимулировать конкурентную борьбу между поставщиками. Еще не так давно реализации этих планов мешало отсутствие у потребителей адекватной информации, которая позволяла бы им делать свободный выбор. Однако с появлением Интернета ситуация стремительно меняется. Уже сейчас 70 миллионов американцев пользуются Всемирной паутиной для поиска соответствующей медицинской информации, причем 6 миллионов делают это ежедневно.

Не менее важным аспектом является также компьютеризация самой системы здравоохранения. Как показывают специальные исследования, в медицине внедрение информационных технологий идет наиболее низкими темпами. Например, в Великобритании на компьютеризацию здравоохранения выделяется в девять раз меньше средств, чем на банковский сектор. А ведь введение компьютерного учета позволило бы решить многие медицинские проблемы. В частности, устранить угрозу передозировки препаратов, которая происходит при назначении лекарства одним врачом на фоне приема аналогичных препаратов, назначенных другим специалистом. Сейчас на реализацию подобной программы всеобщей компьютеризации в Великобритании выделено 6 млрд. фунтов стерлингов (11 млрд. долл.), что превращает ее в самый крупный и амбициозный проект в стране. К 2007 году все рецепты будут выписываться и обслуживаться только через всеобщую электронную систему. А к 2010 году все истории болезни британских пациентов будут переведены в электронный формат.

Чья рубашка нам ближе

На становление существующих в развитых странах систем здравоохранения, как подчеркнул в инаугурационной лекции в НаУКМА Вим Гроот, профессор Маахстрихтского университета, ушло более ста лет. С этой точки зрения для Украины гораздо более полезным может оказаться опыт Чили и Сингапура. Во-первых, эти страны даже сейчас еще не относятся к числу богатых. А во-вторых, весьма удачные модели финансирования национальной медицины там были созданы в течение 20—25 лет. В том же Сингапуре на нужды здравоохранения выделяется 3—4% ВВП, и при этом уровень медицинского обслуживания достаточно высок. Украина выделяет на эти же цели 4,1% ВВП, но о качестве здравоохранения говорить не приходится. И дело тут не только в том, что объем сингапурского ВВП не сопоставим с украинским. Не менее важно умение правильно распорядиться имеющимися средствами. В западных странах армия специалистов по экономике в области здравоохранения выглядит весьма внушительно. А у нас на первых специалистов этого профиля, которых готовит Киево-Могилянская академия, даже не существует госзаказа.