ЭПИДЕМИЯ ПРОДОЛЖАЕТСЯ

Дифтерия в Украине: вчера, сегодня, а завтра?

Если занемог - лечи болезнь в самом начале.

Китайская пословица

Дифтерия, широко распространенное в прошлом, унесшее много жизней острое инфекционное заболевание, уже шесть лет терроризирует население Украины.

Известный ученый Л.Громашевский, именем которого назван Киевский НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней, отмечал, что в 20-30-е годы, когда еще не было прививок против дифтерии, заболевало не более 20 процентов населения. Следовательно, 80 процентов людей в те времена было невосприимчиво к этой инфекции. С 1932 г., после начала массовой вакцинации населения, заболеваемость дифтерией стала снижаться: со 146 человек на 100 тыс. населения в 1931 г. до 47 человек в 1934 г. и 29 человек в 1935 г. В Харькове, например, в 1939 г. она сократилась вдвое по сравнению с 1937 годом. Дифтерия считалась детским заболеванием, потому что приблизительно до 1960 г. ею в основном болели дети.

В 1938 г. в Днепропетровске из 4390 привитых детей (в возрасте от 6 месяцев до 12 лет) заболел дифтерией 21 ребенок, а из 18683 непривитых - 79.

Считается, что эпидемия, полыхающая в Украине, началась в конце 1990 - начале 1991-го. Так ли это?

Наименьшие показатели заболеваемости дифтерией были достигнуты к 1975 - 1976 гг. С той поры и до конца 1990 г. ежегодно заболевало от нескольких десятков до сотни человек. Эпидемия находилась как бы в тлеющем состоянии.

За 1980 - 1995 гг. у нас переболело дифтерией 14690 человек (из них детей - 2942), умерло - 584 человек (из них детей - 166).

За 10 месяцев 1996 г. заболело 2567 человек (из них детей - 446), умерло 80 человек (из них детей - 15).

В 1993 г. обеспокоенное ростом заболеваемости населения дифтерией Главное санэпидуправление МЗ Украины проводит иммунокоррекцию детей и вакцинирование взрослых из группы риска.

На помощь Украине приходит мировое сообщество: в июле 1994 г. прибыли первые поставки противодифтерийной вакцины. С сентября начали вакцинировать взрослое население наиболее пораженных дифтерией районов.

В феврале 1995 г. в Пуще-Водице состоялось международное совещание, посвященное борьбе против дифтерии. Своим видением сложившейся ситуации и предложением способов борьбы с опасной инфекцией поделились с нашими врачами и учеными их зарубежные коллеги. Они предложили в течение 10 дней одноразово вакцинировать все взрослое население Украины. Для этого было предложено использовать вакцины АДС-М с 1 - 2Lf в прививочной дозе (Lf - флоккуляционные единицы, в которых измеряется масса содержащегося в вакцине дифтерийного анатоксина). Наши специалисты имеют не меньший, чем их зарубежные коллеги, опыт борьбы против дифтерии: за 1980 - 1993 гг. во всех странах европейского региона без СССР, а затем стран СНГ, было зарегистрировано 2093 случая заболеваний, а в Украине - 6371.

Украинские ученые, активно занимающиеся борьбой против дифтерии, считали, что взрослое население надо прививать трижды вакциной, содержащей не менее 5Lf в прививочной дозе. Начальник Главного санэпидуправления МЗ Украины А. Моисеева, другие организаторы, работающие в медицине, ученые, не занимавшиеся никогда дифтерией, поддержали представителей Европейского бюро ВОЗ и других зарубежных организаций. Было принято решение провести однократную вакцинацию всего взрослого населения вакциной

АДС-М с 1 - 2 Lf в прививочной дозе. Взрослых же, нуждающихся в добавочном вакцинировании, прививать вакциной, купленной Украиной.

Зарубежные партнеры просчитались: необходимого для иммунизации всего взрослого населения нашей страны количества доз вакцины они поставить не смогли. Бывший главный санитарный врач Украины В.Мариевский принимает решение провести массовую иммунизацию населения в семи регионах (Крымской АР, городах - Киеве и Севастополе, областях - Запорожской, Николаевской, Одесской и Херсонской) с наиболее высоким уровнем заболеваемости.

Первый тур иммунизации провели в апреле, а второй - в июне 1995 г. По данным Минздрава, в Киеве с 10 по 30 апреля было привито 767160 человек (по плану намечалось 721 тыс. человек), а в Запорожской области - 537562 человека (по плану намечалось 536277). Линда Шульц из СДС (США) провела изучение уровня охвата прививками взрослого населения методом случайной выборки. Оказалось, что в Киеве было привито 55 процентов, а в Запорожской области - 96 процентов людей, подлежавших вакцинации.

В марте 1996 г. в Пуще-Водице состоялось второе международное совещание по дифтерии. К этому времени любому непредвзятому наблюдателю уже было видно, что массовая вакцинация оказалась, мягко говоря, малоэффективной (см.табл.).

Заболеваемость дифтерией в регионах А с 1.01.1995 г. до 1.05.1995 г., т.е. за четыре месяца после восьми с лишним месяцев с начала массовой вакцинации, выросла в 3,55 раза по сравнению с заболеваемостью за четыре месяца (с 1.01.1994 г. до 1.05.1994 г.) до проведения вакцинации. За это же время заболеваемость в регионах Б - 20 регионах, в которых массовая вакцинация взрослого населения не проводилась, выросла в 2,48 раза. Через год после вакцинации в регионах А заболеваемость за восемь месяцев выросла в 6,81 раза по сравнению с заболеваемостью с 1.01.1994 г. до 1.05.1994 г. За этот же период заболеваемость в регионах Б выросла в 3,05 раза.

Следовательно, вакцинация, проведенная для того, чтобы загнать дифтерию «в тупик», ничего не дала: заболеваемость населения в регионах, в которых была проведена массовая иммунизация, выросла больше, чем в регионах, население которых не иммунизировали. Мало того - заболеваемость на 100 тыс. населения в регионах А с 1.05.1995 г. до 1.01.1996 г. в 3,80 раза выше, чем в регионах Б. В таблице приведена заболеваемость всего населения Украины, а ведь вакцинировали только взрослых. Правда, детям делали плановые прививки, и тех, кого должны были по плану вакцинировать в 1995 г., вакцинировали во время первого тура вместе со взрослыми.

Поэтому вполне логично считать все население регионов А иммунизированным. К тому же, влияние уровня заболеваемости детей на показатель общей заболеваемости незначительно, так как в 1995 г. более 80% всех заболевших составляли взрослые. На мартовском международном совещании доклад об эффективности массовой иммунизации населения сделала канд.мед.наук Е.Гладкая (г. Львов). Она отметила, что, несмотря на принятые меры, 30 процентов людей, заболевших дифтерией, не были привиты. Многие из заболевших были привиты неправильно (т.е. надо было сделать больше прививок, а сделали меньше) или с большими интервалами между прививками. (Иначе быть и не могло: в большинстве регионов денег на покупку вакцины не было, а полученной по гуманитарной помощи хватило только на один раз.) Е.Гладкая сообщила, что во Львовском НИИ инфекционных болезней изучался уровень защищенности людей после двух прививок вакциной АДС-М. Высокий уровень защиты у людей до 40 лет был получен после прививок у 15 процентов, а свыше 40 лет - у 10 процентов привитых. Е.Гладкая подчеркнула, что в некоторых регионах после вакцинации снизились темпы роста заболеваемости, а в Одесской области - сама заболеваемость. Она забыла только упомянуть, что в Одесской области прививали российской вакциной с 5Lf в прививочной дозе. Представитель Запорожской области Ю.Волжин обратил внимание присутствующих на противоречивость ряда директивных документов МЗ по массовой иммунизации населения. Огорчило собравшихся и сообщение зарубежных коллег о бесполезности или недостаточно хорошем выполнении нашими лабораториями серологических исследований, проведенных в регионах массовой иммунизации.

Представитель РАТН (США) доктор Д.Мерсер, анализируя данные, представленные МЗ Украины, отметил рост заболеваемости людей в возрасте свыше 50 лет, наличие двух возрастных групп риска. 22 процента всех заболевших и 35 процентов всех летальных исходов дала возрастная группа 40 - 49 лет. Вторая группа риска - возрастная группа 16 - 19 лет. Если на группе 40 - 49 лет было специально акцентировано внимание с целью максимального охвата прививками, то пониженный уровень иммунитета в возрастной группе 16 - 19 лет был обнаружен только при анализе результатов вакцинирования. Д.Мерсер отметил, что в части регионов А наблюдается снижение темпов заболеваемости.

Отвечая на вопрос о статистической достоверности снижения темпов заболеваемости, Мерсер сказал, что статистическая обработка данных не проводилась, что это скорее тенденция к снижению темпов заболеваемости. Как и на совещании в феврале 1995 г., разгорелся спор о вакцинах. Опять украинские ученые настаивали на применении вакцины с 5Lf в прививочной дозе. Д.м.н. Л.Чудная

(г. Киев), отметив рост заболеваемости в регионах А, остановилась на анализе летальных исходов в 1995 г. Из 149 умерших взрослых привитых было 51 человек. 20 человек (13,4%) были привиты однократно, 23 человека (15,4%) - двукратно и 8 человек (5,4%) - трехкратно. Из 15 умерших, проживавших на территории регионов А, 6 человек были привиты во время проведения массовой иммунизации. Выходит, что прививка вакциной с 2Lf в прививочной дозе не защищает человека от смерти.

Интересным было выступление главного инфекциониста Министерства обороны Украины М.Городецкого. Он сказал, что низкий уровень иммунитета у большого количества призывников заставил их искать способы его повышения. Было принято решение увеличить массу дифтерийного анатоксина в прививочной дозе (в зависимости от наличного у данного индивидуума уровня иммунитета). В январе -марте 1996 г. в одном из подразделений, насчитывающем около трехсот человек, после определения индивидуального иммунитета каждого военнослужащего провели вакцинацию. Всех лиц, не имеющих иммунной защиты, прививали 1 мл АД-М (с 10Lf в прививочной дозе). Лицам с пониженным иммунитетом вводили 0,75 мл АД-М (7,5 Lf в прививочной дозе). Ни местных, ни общих реакций у вакцинируемых не было зарегистрировано. Через месяц защитный титр был получен у 84 процентов вакцинируемых, а через два с половиной месяца - у 91 процента. Лицам с защитным уровнем иммунитета вводили 0,5 мл АД-М (с 5Lf в прививочной дозе). Так вот, у части этих вакцинируемых наблюдалось незначительное снижение иммунитета, которое при контрольной проверке через два с половиной месяца не было обнаружено.

Наши ученые, занимающиеся активной борьбой против дифтерии уже не один год, настаивали на применении для массовой иммунизации взрослого населения вакцины с не менее чем 5 Lf в прививочной дозе. Начальник Главного санэпидуправления А.Моисеева и несколько ученых, специалистов по другим инфекциям поддержали предложение представителей зарубежных организаций применять для массовой иммунизации вакцины, содержащие в прививочной дозе не менее 2Lf. При этом была сделана ссылка на результаты исследований, проведенных учеными под руководством доктора Харди (США) в Одессе и д.м.н. Л.Чудной в Киеве. В Одессе людей прививали вакциной с 2Lf в прививочной дозе, а в Киеве - с 5Lf. В Киеве до вакцинации было 60 процентов лиц незащищенных, а в Одессе - около 40 процентов. В Киеве в состав исследуемой группы входило 5 процентов лиц до 30 лет, которые дают хороший ответ на малые дозы дифтерийного анатоксина, а в Одессе около 30 процентов. Кроме того, уровень иммунитета у испытуемых определялся через один месяц, а ведь известно, что через восемь-двенадцать месяцев он существенно изменяется. Поэтому на основании приблизительно одинакового количества защищенных лиц после вакцинации делать вывод о равноценности применяемых в Одессе (2Lf) и Киеве (5Lf) вакцин нельзя. Это подчеркнула в своем выступлении Л.Чудная.

Ведущие украинские ученые аргументировали необходимость отказаться от вакцины с 2Lf в прививочной дозе в публикации «Дифтерия - вакцинация: кто кого?» («ЗН», №51 (64), 23 - 29 декабря 1995 г.). Об отношении к затронутым вопросам ведущих сотрудников Министерства здравоохранения наша газета писала в №2 (67), 13 - 19 января

1996 г. (статья «Вакцинация - «процент исполнения»).

Известно, что тяжелые постпрививочные реакции связаны не только с дозой вводимых антигенов и чистотой препарата, но и с возрастом вакцинируемых. Поэтому для определения оптимальной массы дифтерийного анатоксина в прививочной дозе необходимо провести специальные исследования.

На совещании у замминистра здравоохранения Р.Богатыревой в октябре этого года было принято решение создать комиссию под руководством члена-корреспондента НАН Украины, Академии медицинских наук Украины, Академии медицинских наук России А.Фролова, которая должна ответить на вопрос, почему болеют дифтерией и умирают привитые люди. Начальник Главного санэпидуправления А.Моисеева должна была до решения комиссии приостановить очередной тур массовой иммунизации. Она этого не сделала.

Ученые из Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Г.Габричевского на основании проведенных исследований пришли к выводу об эффективности массовой иммунизации взрослого населения вакциной с 5Lf в прививочной дозе. Представляют интерес результаты исследований, проведенных московскими учеными во время эпидемии дифтерии в 1982-1986 гг. в одном из городов России. Взрослых прививали российской вакциной АДС-М с 5Lf в прививочной дозе.

После привития 55 процентов взрослого населения заболеваемость всего населения снизилась с 13,3 до 5,4 (на 100 тыс. человек). Это известный эпидемиологам феномен «ножниц»: увеличение количества защищенных лиц приводит к большему сокращению числа заболеваний.

Как установила Линда Шульц, в Киеве в 1995 г. охват прививками взрослого населения был равен 55 процентам. За год до вакцинации было зарегистрировано 630 случаев заболеваний дифтерией, а через год - 843. Комментарии излишни. В Сумской области население г.Шостка и Сумского района прививали российской вакциной с 5Lf в прививочной дозе, а население г.Сумы - швейцарской вакциной с 1Lf в прививочной дозе. Заболеваемость в Сумском районе уменьшилось в семь раз, в г.Шостка - в пять раз, а в г.Сумы осталась на прежнем уровне. Значительно снизилась заболеваемость и в Республике Крым, которая для массовой иммунизации населения применяла в основном российскую вакцину с 5Lf в прививочной дозе.

В 1996 г. до 5 октября от дифтерии умерло 76 человек, из них привитых - 38. Из 14 умерших детей привитых было 6 человек, трое из которых были привиты в 1995 г. Из 7 регионов, в которых была проведена массовая иммунизация, умерло 30 человек, из них привитых - 14. Из привитых - 10 человек было привито 3 и более раз.

В 1995 г. от дифтерии умерло 209 человек, а в 1996 г. по состоянию на 5 октября - 76 человек. Много привитых умирают.

Из 76 человек, умерших с начала года и до 5 октября, диагноз в день госпитализации был поставлен только 18 человекам, на второй день - 13, на третий - 19, на четвертый - 5, на пятый - 7 и т.д. В трех случаях диагноз больным был поставлен после смерти. Из больных, госпитализированных в воскресенье, предпраздничные и праздничные дни, диагноз в день поступления не был поставлен ни одному.

Не всегда бакобследование больного проводится в день обращения к врачу.

Некоторым больным, поступившим в стационар с диагнозом дифтерия, противодифтерийная сыворотка вводится только через несколько дней после поступления или вообще не вводится, так как это уже не имеет смысла.

Для того чтобы стационары имели в запасе необходимое количество доз сыворотки, нужен более-менее точный прогноз заболеваемости. Прогноз, который дает Главное санэпидуправление, трудно назвать прогнозом. Об этом наша газета уже писала в указанном выше номере. Вообще-то прогнозы должны на основании анализа заболеваемости составлять работники Украинского центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора Украины. Но центр не в состоянии выполнять возложенные на него функции, потому что этот участок работы забрало у него Главное санэпидуправление. Недостатки в работе медицинских учреждений, ошибки, повторяемые из года в год, - все это приводит к тому, что эпидемия продолжается. Безусловно, большая часть населения Украины за шесть лет эпидемии приобрела естественный иммунитет и теперь заболеваемость начнет снижаться. Правда, мне думается, что к концу этого года она достигнет уровня 3000 - 3600 человек. Время покажет.

За прошедшие десять месяцев этого года заболеваемость населения дифтерией уже несколько снизилась. Сейчас эпидемии за 3-5 лет достигают максимума, а затем идут на убыль. Поэтому приписывать снижение заболеваемости в 1996 г. проведенной массовой иммунизации - это уподобляться жрецам, которые прекращение солнечного затмения приписывали своим магическим действиям.

На вопрос, почему болеют и умирают от дифтерии привитые люди, должна ответить комиссия А.Фролова. У одного из членов комиссии д.м.н. М.Колесникова уже имеется гипотеза, объясняющая это явление.

Главной причиной эпидемии дифтерии, надо полагать, является изменение в 1986 г. календаря прививок детей, в результате чего у некоторых детей интервал между прививками увеличился до 10 лет. С каждым годом нарастало количество незащищенных детей. Способствовало эпидемии и широкое использование в 80-х годах первичной иммунизации вакцины АДС-М. Свою роль сыграла публикация в средствах массовой информации ряда статей, авторы которых выступили против иммунизации детского населения. Можно ли было избежать эпидемии? Безусловно, можно. Об этом говорил на мартовском международном совещании представитель Европейского бюро ВОЗ Артур Галазка. Нельзя с ним не согласиться. Эпидемия дифтерии в Эквадоре была «погашена» за два месяца, в Алжире - длилась около 1 года. В Польше вспышке заболеваемости не дали возможности перерасти в эпидемию. Можно было бы избежать эпидемии, если бы Главное санэпидуправление вовремя приняло бы необходимые меры, если бы оно, как говорится, держало руку на пульсе. Если Главное санэпидуправление в корне не изменит своей политики, стиля и методов работы, то в скором времени, надо полагать, начнет разрываться между вспышками инфекционных заболеваний, а затем и эпидемий. Страна превратится в огромный рассадник инфекций. Время, безусловно, исключительно тяжелое (в 1990 году смертность от инфекционных заболеваний была 11,5 на 100000 чел., а в 1995-м уже 16,1), но санитарная служба могла бы не допустить не только эпидемии дифтерии, но и вирусного гепатита А и многого другого. Не налажено в необходимом объеме сотрудничество с ВОЗ, которая могла бы оказывать Украине большую помощь. В некоторых странах Европы с высоким уровнем защищенности детского населения и незащищенности взрослого эпидемий нет. А вот там, где среди детей много незащищенных, как правило, вспыхивают эпидемии. Так что в первую очередь надо защищать от дифтерии детей.

Если мы хотим добиться успеха в борьбе против дифтерии, то должны прислушиваться к мнению своих ученых, опираться на их исследования, проведенные на нашей земле, в наших условиях, с нашими людьми. Нельзя превращать всю страну в испытательный полигон, а население в испытуемых. Если мне не изменяет память, то, кажется, у Амброза Бирса я прочел, что, стоя на месте, будешь ближе к цели, нежели если будешь двигаться не в том направлении.