ДОТС-стратегия: решение проблемы туберкулеза или ее замалчивание?

За последние пятнадцать лет заболеваемость туберкулезом увеличилась в два с половиной раза — из каждых ста тысяч граждан болен 81 (ежегодно регистрируется около 38 тысяч новых случаев), и почти на столько же выросла смертность от него. Вообще, в структуре смертности от всех инфекционных и паразитарных заболеваний в Украине на долю палочки Коха приходится более 80%.

Несмотря на это, долгие годы проблеме туберкулеза практически не уделяли серьезного внимания. Фтизиатрическая служба постепенно разрушалась: оборудование изнашивалось, врачи увольнялись, противотуберкулезные диспансеры закрывались или превращались в отделения обычных районных больниц, санатории продавались частным лицам, а лекарства исчезли вовсе, и больные были вынуждены приобретать их за собственные средства. В результате в 1995 году разразилась настоящая эпидемия.

Однако в правительстве проблему «заметили» лишь через пять лет. Так, впервые с советских времен возобновились централизованные закупки (достаточно, надо сказать, нерегулярные) противотуберкулезных препаратов за счет средств госбюджета. Но поскольку кроме этого больше ничего не делалось, на общую ситуацию это повлияло мало. Ведь лекарства — лишь составляющая, хоть и очень важная, всех противотуберкулезных мероприятий. Необходима качественная и своевременная диагностика (без современного оборудования и лабораторных тестов тут не обойтись), профилактика, питание, а также общая организация всего процесса.

Учитывая крайне острую социально-экономическую ситуацию в Украине, ВОЗ давно рекомендовала нашему правительству принять в качестве основной схемы организации лечения туберкулеза так называемую ДОТС-стратегию. Поскольку большинство главных фтизиатров страны и ученых-медиков восприняли советы западных экспертов в штыки, ее удалось внедрить лишь в некоторых регионах, и только в виде пилотных проектов.

Однако недавно, неожиданно для многих, министр здравоохранения Николай Полищук на встрече с журналистами уверенно заявил: Украина принимает ДОТС-стратегию. Поскольку заявление было подкреплено недвусмысленным замечанием о том, что долго уговаривать несогласных никто не будет, желающих высказать аргументы против на тот момент не нашлось. И все же, сомнения в правильности «генерального курса» остались.

— Мы не против ДОТС-стратегии, — поясняет заместитель директора Института фтизиатрии и пульмонологии им.
Ф.Яновского профессор Василий Мельник, — но она должна быть адаптирована к украинским условиям. Министр же провозгласил «чистую» ДОТС-стратегию, которая менее затратна, но и менее эффективна. Она была разработана относительно недавно — в 90-х годах прошлого столетия — для слаборазвитых стран Африки и Азии, где медицина малодоступна, а противотуберкулезная служба отсутствует вовсе. Там не могли наладить полноценное лечение и диагностику: рентген и посевы мокроты для них — дорогое обследование. Поэтому был найден тот минимум, который позволяет максимально уменьшить (не вылечить!) количество больных, выделяющих микобактерии. Логика проста: если подавить туберкулез у бактериовыделителей, они не смогут заражать окружающих и, соответственно, эпидемия не будет распространяться дальше. То есть речь главным образом идет об эпидемическом факторе. Сама же аббревиатура DOTS означает «непосредственное контролированное лечение короткими курсами химиотерапии».

— Каковы ее недостатки?

— В первую очередь, недостаточное выявление больных. Согласно этой стратегии, диагноз ставят исключительно методом микроскопии мазка. Но таким образом можно обнаружить лишь тех, кто находится в активной фазе заболевания, то есть выделяет микобактерии туберкулеза, — их не более 30—40%. Остальные палочку Коха не выделяют, а значит, не «видны» врачам без рентгенфлюорографического обследования или туберкулинодиагностики, если речь идет о детях. То есть мы будем выявлять и лечить, в лучшем случае, лишь треть больных (остальные останутся вообще без специализированной медпомощи!), общее количество которых будет искусственно занижено, и мы сможем рапортовать о победе над туберкулезом в Украине.

— Министр заявил, что западная стратегия позволит не только эффективно бороться с туберкулезом, но и уменьшить количество больных с химиорезистентными формами туберкулеза: если сейчас их около 30%, то при ДОТС-стратегии будет всего 6%.

— Потому что она не предусматривает исследование на химиорезистентность. Если мы их не выявляем, то не видим, и таких больных становится искусственно меньше.

— Журналистам была продемонстрирована некая коробочка, содержащая стандартный набор препаратов, необходимых для лечения туберкулеза. Предполагается, что ее будет получать каждый вновь заболевший.

— В каждом таком наборе имеется еще две коробочки. В одной находятся таблетки, содержащие четыре препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол), они рассчитаны на первые два месяца лечения. В другой — таблетки, содержащие только изониазид и рифампицин, — на следующие четыре месяца. Этими препаратами мы лечим больных и сейчас, только даем их не в одной таблетке, а каждый отдельно.

Стоимость такого лечения действительно намного ниже. Если обычно мы тратим на курс лечения одного пациента от 450 до 750 грн., то для закупки «коробочки» понадобится всего около 100 грн. Но проблема в другом. Допустим, у больного аллергия на какой-либо препарат, входящий в состав таблетки, значит, придется выбросить эту таблетку, несмотря на то что на другие компоненты такой реакции нет. Обычно мы даем препараты не только отдельно, но и вводим их постепенно, поэтому можно сразу определить наличие аллергии или невосприимчивости к препарату. Но ДОТС-стратегия анализ на аллергию и устойчивость к тому или иному препарату не предусматривает.

Никто не против микроскопии мазка, которой отдает предпочтение ДОТС-стратегия. Но, учитывая возможности нашей противотуберкулезной службы, не стоит отказываться и от других методов: посева мокроты, определения чувствительности микобактерий туберкулеза к препаратам, рентгендиагностики, эндоскопии. Определенной части больных требуется гистологическое исследование, особенно в сложных случаях для дифференциальной диагностики туберкулеза со злокачественными новообразованиями. В Украине есть все возможности использовать эти исследования, и отказ от них — шаг назад.

— Коробочки рассчитаны на полгода. Но, насколько я знаю, нередко больных лечат дольше.

— Да, если это рецидив, то лечение займет восемь месяцев, приблизительно 20% больных требуется еще больше времени, а 10% необходимо хирургическое вмешательство. Всего этого «чистая» ДОТС-стратегия не признает! Кроме того, по ДОТС-стратегии больному после курса лечения делают повторно микроскопию мазка, и если он не выделяет микобактерии, то считается здоровым. Беда в том, что на момент обследования больной может не выделять микобактерии, но у него может оставаться, к примеру, большая блокированная каверна с микобактериями внутри. Достаточно человеку заболеть гриппом, простыть, как каверна разблокируется и туберкулезный процесс начнется по-новой. Мы в Украине лечим до тех пор, пока все каверны не исчезнут. Если нельзя вылечить препаратами — оперируем.

Также ДОТС-стратегия не признает ни стационарного, ни санаторного лечения, поэтому не исключено, что многие противотуберкулезные стационары и санатории ликвидируют. По расчетам экспертов ВОЗ, после внедрения ДОТС-стратегии для лечения больных туберкулезом Украине достаточно будет пяти-семи тысяч койко-мест. Не нужно будет и такое количество фтизиатров, поскольку стратегия предусматривает преимущественно амбулаторное лечение у врачей общей практики.

Существуют и другие опасения. Скажем, стратегия не предусматривает прививки вакциной БЦЖ в роддоме и ревакцинацию детей в 7- и 14-летнем возрасте, которые хоть и не полностью, но все же на 80—90% защищают от болезни, в особенности от тяжелых случаев. В нее не включено противорецидивное профилактическое лечение (по логике это приведет к росту рецидивов), дезинфекционные меры в очагах туберкулезной инфекции (без них начнет расти семейный туберкулез), а также диспансеризация больных, благодаря которой и достигаются стабильность излечения, предупреждение рецидивов и медико-социальная реабилитация больных.

— А как обстоят дела в странах Запада? Какова ситуация там?

— Там ДОТС-стратегия официально принята, но в дополнение к ней используют рентгенологическое исследование, посевы, определение чувствительности микобактерий к препаратам, ПЦР-диагностику и другие методы.

— Приходит сильно кашляющий человек, скажем, в Голландии, к врачу. Какова стандартная схема обследования?

— Врач, внимательно осмотрев и расспросив пациента, направляет его на рентген, если что-то обнаруживается, тогда направляет на микроскопию мазка. А чистая ДОТС-стратегия рекомендует: кашляешь — иди на микроскопию мазка, нашли микобактерию — туберкулез, не нашли — не туберкулез. И никто не разбирается, что у этого больного: может, рак, воспалительный процесс и так далее.

Интересный факт. Рекламируя ДОТС-стратегию, ВОЗ отмечает, что она применяется в 110 странах мира. Однако другие официальные источники свидетельствуют, что полностью ее применяют только беднейшие страны. Например, Танзания, Кения, Уганда, Перу, Зимбабве, Камбоджа и некоторые другие страны не применяют эту стратегию в чистом виде из-за ее недостатков и перешли на так называемую «смешанную» стратегию.

На европейском континенте ДОТС-стратегией охвачено 13% населения, американском — 59%, африканском — 61%. При этом, даже в тех странах, где она принята на всей территории, количество больных туберкулезом неизменно растет. С 2000-го по 2003 год в Уганде почти на 40%, Бахрейне — на 180%, Люксембурге — на 23%, Норвегии — на 45%, Таиланде — на 62%, Кении — на 43%.

Перешли на нее и некоторые страны бывшего Советского Союза. Например, в Казахстане, внедрив ДОТС-стратегию, практически полностью разрушили противотуберкулезную службу, ее профилактическое направление, диспансеризацию, рентгенологическую и бактериологическую службы. Само же лечение передали в общую лечебную сеть. Но заболеваемость продолжает расти, а восстановить прежнюю систему невозможно: денег у них, как и у нас, нет. На мой взгляд, ДОТС-стратегия должна разумно адаптироваться к украинским национальным условиям.

— Кстати, каковы результаты реализации пилотных проектов в Киеве и Донецкой области?

— Давайте сравним. Заболеваемость всеми формами туберкулеза по стране, как уже говорилось, 80,9 на 100 тысяч населения. В Донецкой области, по данным за 2004 год, этот показатель составляет 96,1. Он стал ниже, чем в предыдущем году, но специалисты поясняют это неполным выявлением больных. В столице количество больных за три года выросло с 38 до 49 человек на сто тысяч. Бактериальными формами туберкулеза в стране болеют чаще, чем в «пилотных» областях, но это как раз говорит о неэффективности стратегии относительно диагностики заболевания.

В обоих регионах заболеваемость активным туберкулезом детей до 14 лет выше, поскольку ДОТС-стратегия абсолютно не приспособлена для лечения детей, а также контактных лиц — медиков, социальных работников и др., так как, увлекаясь ДОТС-стратегией, меньше внимания уделяли контролированной химиопрофилактике таких людей.

И в Киеве, и в Донецкой области частота прекращения бактериовыделения и заживления каверн ниже, чем в среднем по стране. Если смертность от туберкулеза по всей стране составляет 22,6 на сто тысяч, то в Донецкой области умирает 33 человека из ста тысяч, а в столице — 8,5, но в ней не учитывают бомжей, то есть всех тех, кто не зарегистрирован в городе. Если брать смертность до одного года после выявленного диагноза, то в Киеве таких больных умерло больше, нежели по всей стране — 34,9 против 13,7. В большинстве своем диагноз был поставлен после смерти человека, что говорит о недостатках ДОТС-стратегии. В Донецкой области эта цифра значительно ниже, но там основное внимание уделяли рекомендованным ВОЗ и не адаптированным к украинским условиям учетно-статистическим формам, что привело к ошибкам учета и отчетности. В Донецкой области первичная инвалидность больных вдвое выше, что говорит об их недолеченности.

— Судя по комментариям министра на пресс-конференции, мы все же намереваемся применять ДОТС-стратегию не в чистом виде. По крайней мере, больные с активной формой заболевания будут лежать в стационаре, рентгенологическое исследование никто не отменяет, сокращать врачей и закрывать санатории не собираются.

— Пока что Минздрав не принял ни одного нормативного документа, в котором бы говорилось, как он собирается бороться с туберкулезом, какую стратегию принимает. Об адаптации ДОТС к украинским условиям никто не говорит, по крайней мере, со специалистами-фтизиатрами по этому поводу не советуются. Сейчас разрабатывается новая национальная программа, она содержит ДОТС-стратегию и предлагаемые дополнения. Если ее примут, то будет хорошо. Но может получиться и так, что, дойдя, скажем, до Минфина, ее подкорректируют и профинансируют только то, что есть в чистой ДОТС-стратегии.

* * *

Учитывая постоянный дефицит средств, такой сценарий кажется даже более вероятным. Тем не менее, есть надежда, что реальная угроза катастрофически разрастающейся эпидемии заставит выбрать оптимальные средства противостоять ей. Пока что все необходимое для этого есть.