DOTS-CТРАТЕГИЯ И ЭПИДЕМИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА, или СТОИТ ЛИ К ПУГОВИЦЕ ПРИШИВАТЬ КОСТЮМ

(Окончание. Начало в «ЗН» №31)

DOTS предусматривает:

1) лечение только выявленных бактериовыделителей, что перекрывает только один, правда, достаточно мощный, источник массового заражения. Но большая часть больных туберкулёзом бактериовыделителями не является (в 1999 г. на 100 тысяч человек населения приходилось в среднем 236,9 больных активным туберкулёзом, из них бактериовыделителей — 67,2);

2) в основном амбулаторное лечение больных туберкулёзом в активной форме. По словам Я.Смита, в 1996 г. в Индии был проведен эксперимент: часть бактериовыделителей лечили в домашних условиях. На общей заболеваемости это сказалось очень незначительно. Поэтому надо очень осторожно подходить к применению чужого опыта. В ситуации, сложившейся в настоящее время в Украине, когда большая часть населения страдает иммунодефицитами, ослаблена от постоянного недоедания и хронического стресса, только в набитом людьми до отказа городском общественном транспорте амбулаторные больные, не переставшие выделять МБТ, будут непересыхающим источником массового заражения населения;

3)для диагностики туберкулёза только бактериоскопический метод исследования мокроты, который позволяет быстро поставить диагноз больным с интенсивным деструктивным процессом в лёгких почти в 100% случаев и только в 20 — 40% случаев у больных без деструкции (метод сработает, если один миллилитр мокроты будет содержать сто и более тысяч МБТ. А если процесс только начался, и там их всего единицы?). DOTS-терапия предусматривает трёхкратное исследование мокроты. Но при амбулаторном методе лечения попробуйте получить материал для трёх исследований... Сегодня, когда государственные транспортные средства стали ходить значительно реже, а стоимость проезда повысилась, когда в больницах почти нет лекарств, в большинстве случаев в старые, обшарпанные, полуразваливающиеся и необустроенные тубдиспансеры больные, мягко говоря, не стремятся. К тому же, там в большинстве случаев почти не кормят. Для избежания подлога медики вынуждены брать не суточную мокроту, а только ту, которую сдаёт больной на их глазах. Хотя, как известно, часто при этом больше вероятность признать больного здоровым.

В 1998 г. всеми формами туберкулёза заболело 27763 человека, из них с впервые диагностированным деструктивным процессом — 10886 человек. В 1999 г. всеми формами заболело 27118 человек (думаю, что с уменьшением количества фтизиатров будет уменьшаться и количество выявленных больных), из них с деструктивным процессом — 10645. В 1998 г. всеми формами туберкулёза заболело 954 детей, а в 1999 г. — 811. Только максимум у 10% заболевших туберкулёзом детей можно обнаружить в мокроте МБТ (заболевание у них часто протекает бессимптомно).

Следовательно, только в течение 1998—1999 гг. из вновь заболевших туберкулёзом 54881 чел., считая в среднем эффективность бактериоскопического метода исследования мокроты больных без деструкции 30%, было бы признано здоровыми 9652 чел. (18% всех заболевших). Когда, в какой момент они стали бактериовыделителями, неизвестно. Каждый заболевший в нормальных условиях заражает 10—15 человек в год. В наших условиях это число может перевалить не за одну сотню. Сколько людей они успели заразить, никто не знает. И это только два из многих источников заражения, и это только в 1998—1999 гг., когда противотуберкулёзная служба выявляет, по-видимому, только малую часть заболевших.

>

Можно ли оправдать ожидание врача, пока у больного начнётся деструктивный процесс и он станет инвалидом? В интересах ли государства диагностировать туберкулёз только на поздних стадиях заболевания? Но оно, как и раньше, думает только о дне сегодняшнем, не заглядывая в завтрашний. Результаты такой деятельности известны. За 10 лет (с 1990 г. и по 1999 г. включительно) туберкулёз унёс жизни 67234 человек. Причём каждый последующий год уносит больше жизней, чем предыдущий. И кроме того, не вызывает сомнений, что число умерших от туберкулёза занижено.

И наконец, больные внелёгочными формами туберкулёза (туберкулёз почек и мочевыводящих путей, свищевые формы туберкулёза костей и суставов и т.д.) тоже выделяют МБТ, но DOTS-терапию они не интересуют. А ведь это тоже один из источников заражения;

4) зачисление в когорту здоровых больных, в мокроте которых перестали обнаруживать МБТ (опять-таки бактериоскопическим методом). Но при наличии у них каверн, которые позволяет обнаружить только РФГ-метод обследования, такие недолеченные больные через непродолжительное время опять начинают выделять МБТ, становясь источником заражения. А мы их считаем здоровыми. При образовании когорты таких недолеченных больных (в условиях же эпидемии это произойдёт очень быстро) и перекрёстном их заражении мы получим мощный, постоянно пополняемый (за счёт постоянного заражения недовыявленными и недолеченными больными окружающих) источник полирезистентных форм туберкулёза.

Кроме того, нельзя забывать, что под влиянием DOTS-терапии погибает не вся микробактериальная популяция, оставшаяся небольшая её часть продолжает жить в организме (в виде так называемых L-форм) годами и десятилетиями, а иногда и на протяжении всей жизни, не вызывая при этом никаких недомоганий. Но стоит только организму ослабеть, как L-формы вновь трансформируются в обычные МБТ и вызовут новое (или, правильнее сказать, вернут старое) заболевание. Когда это произойдёт, никто не знает. Но при сложившейся в Украине обстановке это явление, надо полагать, будет носить массовый характер. Со временем микробиологические лаборатории будут завалены таким количеством анализов, с которыми они будут не в состоянии справиться. Вся страна превратится в огромный тубдиспансер.

5) жёсткую схему лечения: первые два месяца набор из четырёх рекомендуемых препаратов, в последующие четыре месяца — из двух. А так как в Украине первичная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам наблюдается у 25—30 % заболевших, то на часть из них стандартный набор препаратов может не оказать должного воздействия, вызвав в дальнейшем полирезистентность. В арсенале наших фтизиатров схем лечения значительно больше. Схемы и сроки лечения зависят от состояния больного и динамики заболевания. Национальная программа учла опыт борьбы против туберкулёза фтизиатров разных стран, накопленный к настоящему времени. Если в ближайшие годы эффективность лечения бактериального туберкулёза не повысится, то первичная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам может достичь 50%, а это при высокой скрытой заболеваемости равносильно катастрофе.

Сотрудники ВОЗ предлагают дополнить DOTS всеми применяющимися у нас методами диагностики. Они считают, что это будет дополненная DOTS-стратегия. А у меня возникает вопрос: если к пуговице пришить костюм, то что это — «дополненная пуговица» или «дополненный костюм»? А может, лучше просто переписать старую DOTS-стратегию?

* * *

Применение DOTS-терапии в сложившейся в Украине ситуации может привести через непродолжительное время к росту заболеваемости и распространённости туберкулёза, росту полирезистентных форм заболевания, инвалидизации населения, незначительному снижению смертности. Это обусловлено экономическим, социальным и экологическим кризисами, последствиями аварии на ЧАЭС, быстрым ростом ВИЧ-инфицированности, состоянием здоровья и менталитетом населения.

Принятие DOTS-терапии в качестве фрагмента Национальной программы борьбы против туберкулёза нелогично, так как всё положительное, что имеется в DOTS-терапии, есть в нашей программе. Затраты на все мероприятия, кроме приемлемых элементов DOTS, превышают последние в несколько десятков раз. По умолчанию предполагается, что эти средства должна будет изыскать сама Украина. А если правительство возьмёт кредит, то дополнительно к кредиту денег выделять, надо думать, не сможет.

Резкое сокращение коечного фонда (до 5—7 тысяч коек) чревато безнадёжным состоянием в случае провала DOTS-терапии. Это подтверждает и опыт США, которые после принятия DOTS-стратегии и сокращения коечного фонда в течение 20 лет занимались его восстановлением, но до сих пор полностью его не восстановили. А о безумии сокращения во время эпидемии армии врачей- фтизиатров и среднего медперсонала, ряды которой и так ежегодно редеют за счёт профессиональной заболеваемости (за последние годы выросла в 15 раз) и естественной убыли (в 1989 г. врачей-фтизиатров было 3983 чел., а в 1999-м — 2729. Молодёжь во фтизиатрию не идёт, работают, за редким исключением, пенсионеры. Средний возраст фтизиатра около 65 лет), о замене их волонтёрами и говорить не приходится.

Приняв DOTS-терапию, мы должны будем объявить тендер на закупку противотуберкулёзных препаратов. Наши фармацевтические предприятия, выпускающие подавляющую часть препаратов европейского качества, принять участие в тендере не смогут, так как не соответствуют требованиям GMP, а потому не имеют сертификата ВОЗ. Склады наших предприятий будут завалены дешёвыми отечественными препаратами, а мы будем покупать их у зарубежных фирм. Это приведёт к остановке нашей фармацевтической промышленности. Мы её, образно говоря, задушим, обеспечив прибыль западным фирмам.

Нам предлагают провести пилотные исследования применения DOTS-терапии в нескольких областях. Вряд ли эти исследования будут проведены в соответствии с «Рекомендацией Комитета министров государствам-участникам относительно медицинских исследований на человеке №R(90)3», принятой Комитетом министров 6 февраля 1990 г. на 43-м совещании заместителей министров. В Украине, где не выполняется «Положение о доступности медицинской помощи», принятое 40-й Всемирной медицинской ассамблеей в Вене (Австрия) в сентябре 1988 г. (я имею в виду хотя бы только один пункт, который выполняется во всех странах, которые мировое сообщество (а не сами страны) считает цивилизованными: «Ни один человек, нуждающийся в помощи, не должен получать отказ в ней из-за неспособности заплатить»), кто будет спрашивать у каждого жителя территорий, на которых будут проводить исследования, согласен ли он принять в них участие? Кто будет компенсировать ему потерянное в результате поздней диагностики здоровье?

Чем тяжелее становится жизнь рядового гражданина, тем она бесправней.

А теперь хочу напомнить нашим чиновникам слова великого провидца, замечательного сына украинской земли Николая Васильевича Гоголя, написанные им незадолго до смерти: «...Знаю, что никакими средствами, никакими страхами, никакими наказаниями нельзя искоренить неправды: она слишком уж глубоко укоренилась. Бесчестное дело брать взятки сделалось необходимостью и потребностью даже и для таких людей, которые и не рождены быть бесчестными. Знаю, что уже почти невозможно многим идти противу всеобщего теченья.

....Оставим теперь в сторону, кто кого больше виноват. Дело в том, что пришло нам спасать нашу землю; что гибнет уже земля наша не от нашествия двадцати иноплеменных языков, а от нас самих; что уже мимо законного управления образовалось другое правленье, гораздо сильнейшее всякого законного. Установились свои условия; всё оценено, и цены даже приведены во всеобщую известность. И никакой правитель, хотя бы он был мудрее всех законодателей и правителей, не в силах поправить зла, как <ни> ограничивай он в действиях дурных чиновников приставлением в надзиратели других чиновников. Всё будет безуспешно, покуда не почувствовал из нас всяк, что он так же, как в эпоху восстания народ во- оружался против <врагов>, так должен он восстать против неправды.

....Я обращаюсь к тем из вас, кто имеет понятие какое-нибудь о том, что такое благородство мыслей. Я приглашаю вспомнить долг, который на всяком месте предстоит человеку. Я приглашаю рассмотреть ближе свой долг и обязанность земной своей должности, потому что это уже нам всем темно представляется, и мы едва...» Не успел дописать Николай Васильевич, умер...

* * *

В этом году на очередной сессии Всемирной ассамблеи охраны здоровья впервые рассматривали охрану здоровья населения как политическую проблему.

Первый заместитель министра здравоохранения Украины, главный санитарный врач Ольга Бобылёва заверила меня, что она полностью поддерживает мнение наших учёных и врачей- практиков. В данном вопросе они практически единодушны. В решении совещания-семинара фтизиатров и пульмонологов Украины, проходившего 7—8 июня этого года во Львове, записано: «Считать нецелесообразным применение DOTS-стратегии в Украине; на современном этапе считать возможным применение её на экспериментальных территориях, интегрировав её в Украинскую противотуберкулёзную программу».

Единственный, на мой взгляд, приемлемый путь борьбы против эпидемии туберкулёза — это анализ заболеваемости, распространённости и смертности в каждой отдельной области и на основании модели эпидемии принятие конкретных противоэпидемических мер. Надо не декларировать, а один раз твёрдо решить, что государство — для человека, а не наоборот. Невозможно победить эпидемию, не подняв жизненный уровень населения. А пока ведутся разговоры, совершается преступление: деньги, выделенные на закупку лекарств в текущем году, ещё не получены. Похоже, что разговоры будут продолжаться, а больные в этом году останутся без лекарств. А уже сейчас надо закупать лекарства на следующий год...