Диализ совести

«Эти действия преследуют цель уничтожения больных», — столь шокирующий вывод прозвучал из уст моих собеседников настолько спокойно, что невольно стало не по себе. Все же речь шла не о бытовой неурядице, а о возможности выжить. Она для них жестко определена необходимостью трижды в неделю на несколько часов подключаться к искусственной почке. В медицине эта процедура называется гемодиализом — основным средством для поддержания жизни тех, кому судьба уготовила жестокий диагноз «хроническая почечная недостаточность».

В Запорожье большинство этих больных находятся под опекой крупнейшего в стране отделения хронического гемодиализа при областной клинической больнице. Сейчас отделение обслуживает 130 пациентов, ежегодно осуществляя свыше 18000 процедур гемодиализа. По сравнению с другими регионами, обеспеченность запорожцев программным диализом весьма высокая — она превосходит в два раза даже столичную. Но на фоне мировых стандартов эти возможности в шесть раз скромнее. И это при том, что с каждым годом область все острее ощущает нехватку диализных мест. Однако из-за проблем, с которыми отделению пришлось столкнуться в нынешнем году, возникла реальная угроза еще большего дефицита. А если обойтись без иносказаний и назвать вещи своими именами, то 130 человек, страдающих хронической почечной недостаточностью, очутились на грани жизни и смерти из-за того, что к концу апреля в больнице закончились расходные материалы для проведения гемодиализа. Нуждающимся в процедурах пациентам это сулило неизбежную гибель в течение считанных дней.

О том, что запас расходных диализных материалов исчерпывается и необходимо произвести их закупку, медикам стало известно отнюдь не в последний день. Согласно принятой процедуре, администрация больницы загодя подготовилась к проведению тендера, который был назначен на 22 марта. В запасе оставался месяц, в течение которого можно было спокойно оформить договоры по итогам торгов и произвести поставку необходимых материалов. Но события неожиданно приняли совершенно иной оборот.

За день до начала торгов киевское ЗАО «Бакмед», выступившее одним из троих претендентов на участие в тендере, обратилось в Минэкономики с жалобой относительно нарушения процедуры государственной закупки заказчиком — Запорожской областной клинической больницей. По мнению руководства «Бакмеда», представленная заказчиком тендерная документация составлена с нарушением действующего законодательства. В частности, в ней отсутствуют квалификационные требования к участникам тендера о наличии у них регистрационных удостоверений на лекарственные средства и лицензии на оптовую торговлю ними. Также тендерная документация не содержит квалификационного требования на государственную закупку лекарственных средств в соответствии с порядком, установленным Кабмином. И наконец, фирма сочла медико-технические требования заказчика к растворам и системам перитонеального диализа дискриминационными, поскольку они полностью дублируют свойства материалов, производимых одной из зарубежных фирм.

По правде говоря, представленная запорожскими медиками тендерная документация действительно была небезупречной. Поэтому в Минэкономики претензии «Бакмеда» сочли обоснованными, приняв решение о переносе даты проведения тендера на конец мая. Заказчик же тем временем исправил в документации указанные ошибки и внес соответствующие изменения. Однако в назначенный день торги вновь не состоялись по уже знакомой причине. Накануне их проведения «Бакмед» адресует в министерство очередную жалобу. И хотя согласно закону «О закупке товаров, работ и услуг за государственные средства» она не подлежит удовлетворению, поскольку с момента получения заявителем прошло более 15 дней, Минэкономики не обращает на это внимания и полностью удовлетворяет претензии. На этот раз их перечень существенно расширился. Потенциальный продавец высказался против требования о совместимости систем для перитонеального диализа с используемыми в отделении. Как необоснованные и дискриминационные также были расценены условия поставки синтетических мембран диализаторов, которые должны стерилизоваться паром. Аргументация руководства фирмы сводилась к тому, что все типы мембран зарегистрированных в Украине диализаторов биосовместимые и все методы стерилизации являются достаточными для обеспечения стерильности диализаторов.

— Претензии, предъявленные «Бакмедом» в первой жалобе, по большому счету, можно было урегулировать по телефону, — убеждена заведующая отделением гемодиализа областной больницы Светлана Корнеева. — Но, судя по всему, руководство фирмы заинтересовано не в налаживании взаимовыгодных деловых контактов, а стремится во что бы то ни стало навязать покупателю свои условия, которые совершенно неприемлемы ни для нас, ни, тем более, для наших пациентов. Ведь, по меньшей мере, неразумно предлагать больным материалы для перитонеального диализа, которые несовместимы с имеющимися у них катетерами. Конечно, можно произвести определенные доработки, но при этом существует риск занесения инфекции. Мы также категорически против использования диализаторов с мембранами на основе целлюлозы. Даже несмотря на то, что их применение официально разрешено. Поскольку в ходе многолетних наблюдений мы убедились, что данный тип мембран гораздо хуже очищает кровь, чем синтетические на основе полисульфона или полиамида. Более того — это провоцирует воспалительные реакции, инфаркты, инсульты. В конце концов, использование мембран из натуральных материалов приводит к ухудшению здоровья. Тогда как синтетические позволяют наиболее качественно очистить кровь от токсинов, причем значительно быстрее — время процедуры сокращается на два часа. В итоге уменьшаются проявления хронических осложнений, дольше сохраняется остаточная функция почек. Столь же сомнительным выглядит и заявление руководства фирмы о том, что все методы стерилизации являются достаточными для обеспечения стерильности диализаторов. На первый взгляд, оно-то верное, но давайте все же коснемся сути. Например, стерилизация этиленоксидом действительно удобный, дешевый и надежный процесс. Но, к сожалению, этот способ чреват побочными эффектами. Все дело в том, что этот газ токсичен и при контакте с кровью может вызвать у пациента анафилактические реакции. Он очень тяжело удаляется из мембраны, для промывки которой приходится использовать в два раза больше физраствора, чем требует инструкция. Стерилизация гамма-излучением меняет структуру диализной мембраны настолько, что ее свойства становятся непредсказуемыми. Этот метод сейчас практически не используется из-за большого количества осложнений во время диализа. Применение автоклавирования увеличивает хрупкость мембраны, микрочастицы которой и бактериальные продукты остаются внутри капилляра. А это чревато побочными реакциями. Поэтому, как показала практика, в настоящее время наиболее приемлемой является стерилизация паром, которая у нас и практикуется.

Из каких же соображений фирма так настойчиво пытается предложить материалы, к использованию которых врачи явно не расположены?

— Я вовсе не склонна к безапелляционным выводам, ограничусь лишь предположением, — говорит Светлана Корнеева. — В 2000 году было много сообщений об одновременной смерти десятков пациентов во время процедуры диализа или непосредственно после нее при использовании диализаторов из ацетата целлюлозы. Врачи пришли к выводу, что причиной летальных исходов стало токсичное вещество, применяемое в производстве диализаторов. В результате эти диализаторы были немедленно изъяты из продажи и больниц. И от использования так называемых бионесовместимых диализаторов на Западе отказались. Однако примечательно, что в том же году наметилось их массовое вторжение на украинский рынок. В прошлом году фирма «Бакмед» поставила нам партию диализаторов с мембранами на основе целлюлозы. Мы их использовали, дали соответствующий отзыв. Суть его сводится к тому, что качество диализа с этим видом материалов хуже, к тому же они вызывают негативные побочные эффекты. Поэтому отказ от их использования вызван вовсе не желанием пролоббировать интересы одного из зарубежных производителей, как это пытается представить «Бакмед». На украинском рынке существует конкуренция производителей диализаторов с синтетическими мембранами, стерилизованных паром. И в интересах пациентов мы готовы покупать диализаторы любой фирмы, лишь бы они отвечали современным требованиям, то есть минимально влияли на иммунную систему больного и не вызывали развитие побочных эффектов.

Не исключено, что позицию запорожских медиков готовы разделить и в Минэкономики. Но, судя по всему, всего лишь теоретически. Поскольку согласно приказу от 22 июня (надо же, такое совпадение в дате) по итогам рассмотрения жалобы фирмы «Бакмед» областную больницу обязали изменить или исключить требования к поставкам диализаторов (наличие синтетических мембран, стерилизованных паром), бесплатному обеспечению больных средствами перитонеальных растворов и адаптерами катетеров.

Трудно сказать, с каких это пор экономисты возомнили себя специалистами в медицине? Не ровен час, у них еще появится желание занять место за операционным столом. Только, может, для начала стоит хотя бы с азами медицины ознакомиться. А то как-то несолидно получается, если в министерском приказе торчат уши вопиющей некомпетентности, не различающей предметов, которые касаются разных методов лечения — гемодиализа и перитонеального диализа. Или, может быть, таковы современные особенности отечественного рынка, на котором продавец диктует покупателю, что ему следует приобретать? Хотя, наверное, подобным принципам торговли были бы уготованы определенные сложности, не будь, допустим, в фирме тестя, а в министерстве — зятя. Семья ведь, как известно, дело святое. Ну, это так, к слову…

Оставим догадки. Обратимся к фактам, которые, не исключено, помогут понять, по какой же причине больница до сих пор лишена возможности проведения тендера по закупке крайне необходимых материалов, от которых зависят жизни десятков людей?

Для этого придется вспомнить июль 2002 года, когда ЗАО «Бакмед» принимало участие в аналогичном тендере, проводимом Запорожской больницей. Сценарий торгов был все тот же. Предлагая диализаторы с мембранами из натуральных материалов, стерилизованные этиленоксидом, фирма выступила с жалобой на дискриминационные условия тендера. Тогда облздрав учел претензии «Бакмеда», однако победителем стал другой претендент, предложивший материалы по более приемлемой цене.

В следующий раз «Бакмед» заявил о себе в Запорожье весной прошлого года, когда поставил в областную больницу 9 аппаратов для гемодиализа, закупленных на средства госбюджета. И вновь отношения не заладились. Несмотря на неоднократные просьбы, установку 8 аппаратов фирма выполнила спустя месяц, а 9-го — через два месяца. А затем выяснилось, что аппараты не имеют опции химической дезинфекции и аккумуляторов, позволяющих продолжить их работу в случае аварийного отключения электроэнергии. Вскоре аппараты забарахлили, но, по словам медиков, оказывать сервисные услуги фирма явно не горела желанием. Пришлось обращаться за помощью в Минздрав, а «Бакмед» в ответ стал жаловаться в Минэкономики на врачей, обвиняя тех в неумении правильно обращаться с аппаратами. Истину пришлось устанавливать специальной комиссии, которая пришла к выводу, что оборудование ввели в эксплуатацию без надлежащего обучения обслуживающего персонала, а подавляющее большинство отказов в работе аппаратов было обусловлено выходом из строя термодатчиков.

— Аппараты, которые фирма «Бакмед» продала государству, а затем поставила нам, это стопроцентный неликвид, пылившийся неизвестно на каких складах не менее пяти лет, — считает Светлана Корнеева. — Ни на самих аппаратах, ни в руководствах пользователя не указан год выпуска. У них пересохшая электроника, поэтому выходят из строя через каждые три часа работы. Единственное их достоинство — чуть ниже цена, но, боюсь, через год они окажутся никому и даром не нужны, поскольку могут вообще выйти из строя. Думаете на этом сюрпризы от «Бакмеда» закончились? Как бы не так! Фирма поставила нам несколько сотен диализаторов. Начали их использовать и обнаружили недостачу. Вскрываем, например, коробку, в которой должно быть 20 диализаторов, а их там 18. А ведь это дорогостоящие материалы, к их списанию предъявляются строгие требования. Я лично обращалась на фирму с просьбой компенсировать недостачу — нет, говорят, вы приняли, мы ничего компенсировать не будем. Пришлось созывать комиссию, составлять акт, но «Бакмед» недостающие расходные материалы так и не возместил. Но, судя по всему, нашу несговорчивость на фирме не забыли, вот и решили отыграться в этом году.

— Отделения гемодиализа, подобные нашему, есть почти в каждой области, — говорит заведующий отделом трансплантологии Запорожской облбольницы Николай Поляков. — И проблема приобретения расходных материалов везде дает о себе знать. Решают ее по-разному. В Одессе, например, в прошлом году больные бастовали. После обращения в Генпрокуратуру «Бакмеду» пришлось уйти с региона. В других местах это случалось после вмешательства СБУ. А кое-где предпочли с фирмой договориться — уступили рынок материалов для перитонеального диализа при условии невмешательства в поставки материалов для гемодиализа.

В сложившуюся ситуацию Минздрав предпочитает не вмешиваться. Там, вероятно, нет желающих вмешиваться в скандалы. Имидж блюдут? Или, скорее, действуют вопреки сложившемуся? А может, попросту выжидают, пока переведутся те, кто в борьбе за свою жизнь склонен открыто делать шокирующие заявления, которые отказывается воспринимать здравый рассудок: «Создается впечатление, что действия фирмы «Бакмед» направлены на умышленное затягивание торгов и имеют цель уничтожить больных в тех центрах, где не пользуются предложенными этой фирмой устаревшими и неконкурентоспособными диализными технологиями»?

Примечание. Диализ (от греческого — распад, отделение) — отделение коллоидных растворов и растворов высокомолекулярных соединений от растворенных в них низкомолекулярных соединений с помощью полупроницаемой перепонки (мембраны).