Бомба замедленного действия под систему здравоохранения

Пожалуй, ни один ведомственный документ не вызывал столь бурного и, что примечательно, единодушного возмущения, как вступающий в силу с 20 октября приказ №360 Министерства здравоохранения Украины. Согласно народному толкованию, уже через месяц подавляющее большинство лекарств, включая и наиболее употребительные «сердечные» и обезболивающие, можно будет приобрести в аптеках исключительно по рецепту врача.

При этом сами медики и работники аптек сохраняют удивительное спокойствие. Такое впечатление, что их вовсе не пугает перспектива выдерживать огромные очереди пациентов, жаждущих получить рецепт, или страдать от снижения реализации, а значит, и зарплат. «Вы о новом приказе Минздрава? — уточнила девушка-продавец одной из столичных аптек. — Так, говорят, его уже отменили. По крайней мере, мы от нашего начальства никаких дополнительных указаний не получали».

— Для аптечных работников ничего нового и революционного не произошло, — комментирует председатель правления ГАК «Ліки України» Лариса ТИТЕНКО. — С 1994 года действовал приказ №117 «О порядке выписывания рецептов и отпуске лекарственных средств», согласно которому все рецептурные препараты должны были отпускаться исключительно по рецепту врача.

— Но, по всей видимости, его никто не выполнял.

— Совершенно верно. Тем не менее, это не говорит о том, что в Украине не должны действовать цивилизованные правила отпуска лекарств. Другое дело, что наши врачи не выписывают рецепты, а пишут свои рекомендации на каких-то листочках, по которым больному в аптеке отпускают лекарство. Но если мы ориентируемся на международные стандарты качества жизни, предоставления медицинских услуг, медикаментозного обеспечения населения, то рецепт — официальное обращение врача к провизору отпустить тот или иной препарат — необходим. За границей от 60 до 90 процентов препаратов отпускается по рецепту. Другое дело, что нам необходимо разработать четкий механизм, поскольку все будет зависеть от слаженности работы врача и провизора.

— 117-й приказ и врачи, и провизоры, и пациенты дружно игнорировали. Будет ли выполняться новый приказ?

— Опасения, конечно, есть. Готовы ли наши врачи выписывать рецепты, обслуживать большее количество пациентов? Хватит ли на всех бланков для выписывания рецептов? Чтобы не было такого, когда из-за отсутствия бланков врач не может выписать рецепт. Проблема еще и в том, что врачи плохо информированы о регистрации новых лекарственных средств. В прежние времена существовала должность провизора-информатора, который работал в лечебных учреждениях и на «пятиминутках» рассказывал о новинках фармрынка, об их аналогах, ценах на препараты, а также о том, где то или иное лекарственное средство можно приобрести. Сегодня у нас нет автоматизированной системы информации, врач не имеет доступа к базе данных новых препаратов, не знает их и зачастую пользуется всю жизнь спектром одних и тех же лекарств. Учитывая это, медикаментозное обеспечение населения, возможно, ухудшится.

— Формально и сегодня за каждый отпущенный рецептурный препарат аптека должна отчитываться рецептом. Как же аптеки выходят из положения? Или проверяющие на это просто не обращают внимания?

— Да, приказ № 117 просто не выполняется. Новый, кстати, от него особо не отличается — его лишь несколько усовершенствовали. Среди новшеств — срок действия рецепта. Рецепт на обычное лекарство действителен в течение 10 дней со дня выписки, а на психотропное средство — пяти.

— Многих сегодня волнует не сама по себе необходимость прийти в аптеку с рецептом, а то, что его получение — невероятно хлопотное и даже сложное дело. Нередкими будут и такие ситуации, когда врач выписал лекарство, а человек просто не в состоянии его купить — нет денег. Выдать же более дешевый аналог без рецепта провизор не может, и человеку придется вновь отпрашиваться с работы, выстаивать в очереди. Одно время высказывалась идея организовывать при аптеках кабинеты врача — по примеру магазинов «Оптика».

— Такая идея, действительно, витает в воздухе. Но с точки зрения качества медицинской помощи, она несостоятельна. Только лечащий врач, который знает пациента, особенности протекания его заболевания, может правильно назначить лекарство. Выход, на мой взгляд, лишь один — хорошо налаженная система информации, в том числе и относительно стоимости того или иного препарата.

— То есть врач, прежде чем выписать рецепт, должен спросить у пациента, сколько у него есть денег?

— Получается, да. Но решить проблему оптимального подбора препаратов можно будет лишь с введением медицинского страхования.

— Как вы думаете, насколько снизится уровень продаж в аптеках?

— Мы не проводили подробный анализ, но, несомненно, введение в действие приказа приведет к снижению реализации в аптеках. В первую очередь уменьшится потребление антибиотиков.

— Вообще, у нас суровость законов всегда компенсировалась их невыполнением. Если очень попросить провизора выдать лекарство без рецепта, он выдаст?

— В государственных аптеках, возможно, и не выдадут. Там больше контроля, есть ведущая контролирующая структура. Хотя, конечно, если человеку плохо, то ему должны оказать медицинскую помощь.

— Представим ситуацию: 21 октября приходит человек в аптеку с запиской от врача — у того не было бланков рецептов. Ему выдадут лекарство?

— Поскольку отвечать в этом случае за выданный, по сути, без рецепта препарат будут работники аптеки, они такую ответственность на себя не возьмут.

— А как быть, если человеку плохо, ему срочно нужно лекарство, а рецепта нет?

— Вызывать «скорую помощь». Врач осмотрит и выпишет рецепт. Хотя будем надеяться, что такая ситуация не возникнет, поскольку на реализацию приказа дано три месяца и можно успеть все подготовить.

— «Скорую», иногда, можно и несколько часов прождать.

— Ну конечно, если возникнет критическая ситуация, то провизор, скорее всего, отпустит лекарство — не будет же он смотреть, как человек умирает.

— Когда я в детстве ходила в аптеку, то провизор, выдав мне лекарство, рецепт забирал и накалывал его на штырек.

— Сейчас отдают обратно пациенту, отмечая факт выдачи лекарства специальным штампом.

— Как же будет осуществляться учет — по рецепту выдан препарат или нет?

— Тут начинает работать профессиональная этика самого провизора.

Глобально для рядового посетителя аптек, действительно, практически ничего не изменится. И корвалол, и анальгин, и прочие «общеупотребительные» препараты, как и прежде, будут продаваться без рецепта врача. На рецептурные же и раньше в государственных аптеках требовали если не рецепт, то хотя бы требование врача, выписанное на обычном листке — дабы иметь уверенность, что больной не навредит сам себе.

Паника среди населения, как утверждают в Государственном фармцентре, возникла буквально на ровном месте. Всему виной очередное издание списков рецептурных и безрецептурных препаратов, вернее, не само издание, а некорректная формулировка. Говоря о «новых списках», имели в виду не коренной пересмотр принципов отпуска лекарств, а всего лишь переиздание прежних списков с некоторыми дополнениями, что делается каждый год.

— Еще в мае мы подготовили дополнения к уже имеющемуся списку, — рассказывает директор Государственного фармакологического центра Виктор ЧУМАК. — В них указывались препараты, у которых окончился срок регистрации, и вновь зарегистрированные. Но эти списки, хоть и утверждают в Минздраве и регистрируют в Минюсте, — документ, так сказать, вторичный, чисто технический. Они нужны, к примеру, предпринимателям, рекламирующим лекарства в средствах массовой информации. По закону рекламировать разрешается только безрецептурные препараты, и рекламное агентство в первую очередь потребует от предпринимателя доказательства того, что предлагаемый товар можно рекламировать. Таким доказательством может быть только документ, зарегистрированный в Министерстве юстиции.

Но для врача и провизора главный документ — инструкция по медицинскому применению препарата, которая находится в каждой упаковке. По Закону «О лекарствах» один из обязательных пунктов этой инструкции — указание об отпуске препарата: отпускается он по рецепту врача или без него. Когда провизор отпускает лекарство, он не листает перечень (сегодня в нем числится более 14 тысяч наименований), а смотрит, что написано в инструкции — можно его отпускать без рецепта или нет.

— По каким критериям препарат относят к тому или иному списку?

— Основной критерий отнесения препарата к той или иной группе — безопасность. Есть и другие, среди которых — социальный. Например, в некоторых богатых государствах существует система компенсации затрат больного на препарат. Они берут список безрецептурных лекарственных средств и говорят: «Вот это мы в состоянии компенсировать больному». Но документом на компенсацию является рецепт. Поэтому резко увеличивается количество рецептурных препаратов — не с точки зрения фармакологической безопасности, а для социальной защиты граждан. В Украине такие затраты бюджетом не предусмотрены. И поэтому списки рецептурных и безрецептурных препаратов составляются исключительно исходя из их фармакологических свойств.

— Неужели так резко изменились свойства антибиотиков, что они попали в разряд рецептурных?

— Они всегда отпускались по рецепту. Изменились правила отпуска лишь нескольких препаратов, среди них — гормональные контрацептивы двух фирм, которые ранее относились к безрецептурным, и сейчас в стране-производителе их продолжают отпускать без рецепта. Здесь сыграл роль социальный фактор. Обычно контрацептивами пользуются люди взрослые. Но у нас сегодня половой жизнью начинают жить подростки 12—14 лет, у которых еще не сформировались репродуктивная и гормональная системы, а «благодаря» свободному доступу к таким препаратам и не сформируются правильно (девочка рискует на всю жизнь остаться бесплодной). Да, это очень неудобно для взрослых, но оправдано с точки зрения здоровья нации.

— Может, лучше было написать на упаковке что-то вроде «Для женщин в возрасте 20 лет и старше», чем заставлять всю страну всякий раз бегать к гинекологу?

— Аналогичная практика отпуска сигарет и алкоголя не оправдала себя. Но бомба замедленного действия заложена в другом. Из-за того, что наше здравоохранение хронически не финансируется и находится на содержании у местных бюджетов, постепенно приучили льготные категории больных платить за лекарства деньги.

Теперь чтобы получить лекарство, нужно будет идти за рецептом, и врач вынужден будет его выписать. Вот тут все вспомнят, что у нас есть «чернобыльцы», ветераны войны и еще около десятка льготных категорий граждан, которым полагаются бесплатные рецепты. Сложности возникнут и у больниц. Нас приучили идти на операцию со своим «узелочком» — никто уже не возмущается. Больной шел в аптеку, ему комплектовали этот «узелочек», и все делали вид, что так и надо.

— Не лучше ли было провести хотя бы некоторые реформы всей системы здравоохранения, а затем начинать «шевелить палкой в муравейнике»? Ведь пострадают в первую очередь больные.

— Некоторые политики и «профессионалы» в области здравоохранения говорят: «Врач еще не готов принять больного». Тогда возникает другой вопрос: если наша система здравоохранения не в состоянии принять больных, то зачем она вообще нужна? Мы же не гоняем по стране пустые поезда на том основании, что они не готовы принять пассажиров? У нас теоретически идут так называемые реформы, спорят политики, врачи, а система как не запускалась, так и не запускается. Перед выборами правительство Януковича втрое увеличило финансирование здравоохранения, а в регионах об этом даже не знали! Система сама на себя все «перелопатила»! Еще тогда возник вполне законный вопрос: а что финансируется?

— Очень много недовольных среди больных-хроников, которым теперь придется каждые десять дней выстаивать в очередях за рецептом.

— Да, приказ не совершенен, и есть вещи, которые в нем нужно исправить. Есть норма: для длительно использования дается рецепт с двухмесячным сроком действия. Но кто-то из разработчиков 360-го приказа решил в скобочках внести пояснение: «командировки и так далее». Этим уточнением только запутали людей, ведь этот пункт касался именно хронических больных, неужели это было трудно понять?

Дальше — во все времена провизор в аптеке имел право заменить препараты, если они отличались только торговыми наименованиями. Например, если врач выписал дорогой препарат и у человека нет возможности его приобрести, то провизор имел право заменить его аналогом. А в новой норме записано, что такая замена возможна лишь при отсутствии выписанного в рецепте препарата. Но сегодня рынок перенасыщен, практически не бывает ситуации, когда нет какого-либо препарата.

Вот из-за такого непрофессионального оформления приказа и произошел сбой. Сразу начали говорить, что это еще одна лазейка для фармацевтических фирм и нечестных врачей, которые за «откат» будут писать в рецепте конкретные препараты конкретной фирмы. Имеются и другие досадные неточности.

Скажем, в самом приказе четко написано: способ применения препарата указывается на языке межнационального общения согласно ст. 4 Закона Украины о языке. Тогда врач в западном регионе будет писать на украинском языке, а в Донбассе — на русском. В приложении к приказу в памятке врача сказано, что это можно писать на украинском языке. Так на украинском или на языке межнационального общения? Это элементарный «ляп» чиновника, который затронул одну из самых больных проблем Украины — язык.

Или же в документе сказано, что рецепт может выписывать и фельдшер, и акушер — в тех же селах ФАПы, в «Скорой помощи» тоже чаще всего сидит фельдшер. В другом пункте документа читаем, что рецепт заверяется личной печатью врача. Но у фельдшера нет и не может быть штампа врача!

— Что с этими «ляпами» делать?

— Устранять. Скорее всего, что к 20 октября все эти проблемы устранят.

— Будут внесены дополнения в приказ?

— Думаю, что любой приказ министр может корректировать, дополнять.

— Но для чего вообще нужно было принимать новый приказ, будоражить общественность, когда можно было спокойно внести коррективы в существовавший ранее 117-й? Тем более что новый приказ не внес кардинальных изменений в порядок отпуска препаратов?

— В 1994 г. была «Укрфармация», которая контролировала выполнение 117-го приказа. В 1995 г. этого учреждения не стало, и приказ превратился в декларацию: когда нет санкций и органа контроля, любой нормативный документ превращается в декларацию. Министерство юстиции последние три года предупреждало Минздрав, что если 117-й приказ не будет пересмотрен, то его отменят в одностороннем порядке.

Обсуждать новый приказ именно сейчас, во время бюджетного процесса, начали еще и потому, что вопрос финансирования пациента — проблема тех, кто формирует бюджеты всех уровней и народных депутатов, которые обещали на выборах уделять внимание здравоохранению. На практике, все выливается в критику Минздрава, который во время бюджетного процесса пытается обратить внимание политиков, что есть больные, которым обещали бесплатное здравоохранение, а средств для этого в бюджетах всех уровней снова не закладывают. Если Минздрав поднял бы эту проблему после нового года, то его тоже критиковали бы, но уже за то, почему он молчал во время бюджетного процесса.

* * *

Особо беспокоиться по поводу появления на свет очередного приказа Минздрава и переиздания списков препаратов, действительно, не стоит. Скорее всего, как убеждают многие аптекари, все останется по-прежнему, поскольку грозные на вид документы имеют несколько «ахиллесовых пят». Например, поскольку рецепты, по которым должны отпускаться рецептурные препараты, в аптеках не забирают и не отчитываются по ним, то кто сможет проконтролировать, как именно приобретаются препараты в данной аптеке? Ведь не поставишь же в каждую инспектора?

Также обстоят дела и со сроком годности рецепта. Если человек по какой-то причине не попал в аптеку в отведенные 10 дней, а провизор по доброте душевной или невнимательности поставил штамп, то никто не определит, когда именно этот рецепт был погашен — даты на штампе нет.

Честно говоря, вообще не понятно, зачем нужно устраивать обществу такие встряски. Чтобы заботиться о здоровье населения, вполне хватает уже имеющихся документов. Скажем, получая лицензию, каждая аптека гарантирует, что отпускать гражданам лекарства будет исключительно человек со специальным фармацевтическим образованием. Но уже через пару месяцев после открытия такого профессионала заменяют на обычного продавца — ради экономии средств. В результате лекарства нам выдают малограмотные девочки, которые ничего толком не могут посоветовать, а уж тем более квалифицированно заменить дорогостоящий препарат аналогом. В условиях, когда огромная часть населения страны не имеет доступа к врачу, это преступление.

А кто допустил продажу рецептурных препаратов в неподобающих для их хранения местах и приучил нас покупать антибиотики и другие «серьезные» лекарства в первом попавшемся аптечном киоске? Нормы отпуска лекарств никто специально не менял.

Никаких специальных постановлений и приказов не требуется и для того, чтобы убрать некорректную рекламу медикаментов с экрана, но почему-то все врачи предпочитают лишь тихо возмущаться в своих кабинетах. Между тем, каждый из них (не говоря уже о главном враче или руководителе департамента Минздрава) как представитель общественности может обратиться в соответствующие органы и избавить нас от чудодейственных снадобий, обещающих избавление от всех болезней сразу и не требующих перед приемом консультации врача.

Сложно представить, что на складывавшуюся годами ситуацию может кардинально повлиять какой-либо документ правительства. Поэтому единственное, что можно посоветовать наиболее впечатлительным гражданам, это по возможности сохранять спокойствие. Чтобы потом не пришлось обращаться к докторам.