АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ МАРШ

…Пожилая женщина умерла, приняв лекарство из рук собственной дочери — дипломированного врача. Причиной смерти стала сильнейшая аллергическая реакция на препарат, о чем дочь, в силу своей квалификации, должна была знать и уж во всяком случае суметь принять соответствующие меры. Но беда в том, что большинство наших медиков имеют весьма смутные представления об аллергии, причинах ее возникновения и комплексе неотложных мер для снятия тяжелых состояний. Десятки больных умирают от анафилактического шока и его последствий часто именно из-за неграмотности врачей. Об этом, в частности, шла речь на недавней научно-практической конференции, посвященной неотложным состояниям в аллергологии. Тем более примечательно, что желающих послушать доклады ведущих аллергологов страны нашлось не так уж много — зал Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Шупика был заполнен едва на треть.

Впрочем, особо удивляться не приходится. В советские времена аллергологию не жаловали. Считалось, что аллергия встречается нечасто и, за редким исключением, к серьезным потерям трудоспособности граждан не приводит. Утверждения эти были вполне резонны, особенно если учесть данные статистики тех лет. Но к концу прошлого столетия ситуация кардинально изменилась: во всем мире начался резкий рост аллергических заболеваний и сегодня ими страдает около трети населения планеты. Говорят, в США, где повсеместно распространена амброзия, вместе с прогнозом погоды передают и сведения о концентрации пыльцы в воздухе. А по прогнозам ВОЗ, в XXI веке аллергии и иммунодефициты будут возглавлять список болезней землян.

Украине же противопоставить «болезни XXI века», как уже успели окрестить аллергию, практически нечего. Меры, принятые в последнее десятилетие, недостаточны и нередко приводят к парадоксам, которыми изобилует сегодня аллергологическая служба страны.

Так, отечественная аллергология, по мнению заведующего кафедрой аллергологии и иммунологии Винницкого медуниверситета проф. Бориса Пухлика, принадлежит к числу тех медицинских специальностей, где наша страна практически не отстает от мирового уровня: все современные методы диагностики и лечения, взятые на вооружение в развитых странах, применяются и в Украине. В то же время целый ряд «доморощенных» факторов практически сводит на нет последние достижения аллергологической науки. Например, организация выявления больных с аллергическими заболеваниями (АЗ).

— Существующая в стране система выявления аллергиков, — считает Борис Михайлович, — основана на принципе самостоятельного обращения больного к врачу. Но сегодня забитый бесконечными проблемами и безденежьем человек приходит к врачу (не аллергологу!) уже тогда, когда становится невозможно дышать носом из-за приступов удушья или мучительного зуда. В результате мы выявляем одного больного с бронхиальной астмой из 20 —25 реально существующих, одного из 40—60 с аллергическим ринитом, одного из 30 с атопическим дерматитом и одного из 1000 с крапивницей, лекарственной, пищевой или инсектной (возникающей вследствие укуса насекомого) аллергией. По той же причине не лучше обстоят дела и со своевременной диагностикой АЗ. А это очень плохо, поскольку при позднем выявлении уже нельзя применить наиболее эффективный метод лечения — специфическую иммунотерапию. При этом нужно учесть: те, кто в конце концов приходит к врачу, — в основном жители областных центров, где есть аллергологи. А огромное число больных АЗ, не осознающих необходимости безотлагательно обратиться к аллергологу или не имеющих для этого денег, времени, других возможностей, грубо говоря, ждут инвалидности или смерти. Так, в Винницкой области не так давно умерла от бронхиальной астмы девочка, которой до этого никто не занимался.

Выход предлагается простой и, главное, дешевый — скрининг, проводимый семейными врачами, терапевтами, педиатрами, отоларингологами и дерматологами. Он предполагает анкетный опрос и экспресс-диагностику (ее должен проводить специально обученный медик) при подозрении на аллергическое заболевание микстами аллергенов.

В прошлом году это предложение закрепил приказ Минздрава. Согласно этому документу, в центральных районных и городских больницах организуются пункты скрининга АЗ, откуда больных должны направлять в аллергологические стационары — на консультации и непосредственное лечение. Кроме того, при профильных институтах будут созданы центры, которые займутся организационно-методическим руководством, консультативной помощью и координацией всей работы аллергологов. Такие центры при Институте отоларингологии и Институте фтизиатрии и пульмонологии уже начали работу. В семи областях Украины — Днепропетровской, Львовской, Винницкой, Одесской, Полтавской, Сумской, Черниговской — и в г. Киеве уже проводятся скрининги, открыты десятки скрининг-пунктов при районных больницах, подготовлено более двух сотен врачей.

Тем не менее в большинстве случаев диагностикой АЗ по традиции продолжают заниматься врачи других специальностей, допускающие при этом большое количество ошибок. Причины понятны. Это, отмечает профессор Пухлик, недостаточная по объему подготовка в медицинских вузах (всего одна неделя на шестом курсе), незнание вузовскими преподавателями современной аллергологии, а также минимальная последипломная подготовка по аллергологии врачей широкого профиля. Поэтому и теряются, когда человек в считанные минуты после инъекции покрывается сыпью и начинает задыхаться. Если на Западе большинство больных, перенесших анафилактический шок, выживают, то у нас статистика обратная.

Допускают ошибки и аллергологи. Чуть ли не треть поставленных ими диагнозов ложны. Это еще один парадокс: мы беремся лечить заболевания, по которым не имеем четких стандартов диагностики и терапии (исключение — бронхиальная астма). Посему больных зачастую пользуют рутинными методами, которые давно не применяются в цивилизованном мире. Юридическая база существует только по детской аллергологии, при лечении взрослых опираются еще на старые, советские нормативы. Впрочем, проект приказа, определяющий статус врачей-аллергологов всех рангов, их обязанности, вопросы повышения квалификации и аттестации, уже подготовлен.

К слову, еще один парадокс: уровень квалификации наших специалистов колеблется от очень высокого, можно сказать мирового, до весьма недостаточного. А чего еще ожидать, если аллергологов у нас готовят в рекордно короткие сроки? Любой терапевт или педиатр, окончив всего лишь двухмесячные курсы, получает сертификат и имеет право повесить на двери своего кабинета соответствующую табличку. Вряд ли за это время он успевает толком освоить основы аллергологической науки, тонкости комбинированной терапии, диагностику АЗ. Правда, предполагается, что человек, только окончивший курсы, находится под наблюдением более квалифицированных коллег — они помогают, консультируют, наблюдают. А через пять лет работы аллергологом такой специалист проходит аттестацию, где и подтверждает квалификационную категорию.

На деле все выглядит несколько иначе.

— Трудно даже представить, какой эксперимент пришлось перенести людям из-за лечения плохо обученными аллергологами, — рассказывает преподаватель Харьковской медакадемии, врач-дерматовенеролог Инна Гиржанова. — Сколько тяжелейших увечий нанесено введением аллергенов больным с заболеваниями кожи! Только по истечении 11 лет, в 2002 году, в приказе Минздрава были опубликованы противопоказания к данному диагностическому методу. Среди недостатков аллергологической службы — и санитарные нормы. Учитывая, что аллергию вызывает любая инфекция, вместо стерильных безаллергенных условий в одних и тех же палатах проходят лечение больные астмой, астматическим бронхитом, ринитом, поллинозом и больные с аллергическими поражениями кожи, при которых всегда присоединяется и расцветает вторичная инфекция. Не имея знаний и дерматологической практики, аллергологи ставят не конкретные диагнозы кожной патологии, а абстрактный «аллергодерматоз», отсутствующий в международной классификации ВОЗ. Лечение аллергенами назначается пациентам с различными дерматологическими заболеваниями, которые имеют жизненные противопоказания к данному методу. Наблюдаются сплошные ошибки в диагностике и как следствие — неадекватное лечение. Так в стационарах детских аллергических отделений вместо специальной дерматологической наружной терапии грудным детям сразу же назначались гормональные мази».

— Во всем мире дерматологические заболевания аллергического происхождения лечит дерматолог, — поддерживает ее главный дерматовенеролог Минздрава проф. Лидия Калюжная. — Самое сложное здесь — дифференциальная диагностика. Трудности есть в любой области медицины, но если обычно на помощь приходят клинико-лабораторные исследования, то в дерматологии в подавляющем большинстве случаев диагностика строится на опыте, на визуальном сравнении заболевания. К тяжелой кожной патологии относятся аллергодерматозы. Наиболее распространенный из них — атопический дерматит. На первый взгляд диагностика его проста. Но на самом деле, когда врач смотрит на больного с атопическим дерматитом, он должен помнить о более чем двадцати сходных заболеваниях и провести дифференциальную диагностику.

Конечно же, встречаются и ошибки, особенно если таких больных лечат в терапевтических или педиатрических стационарах без консультаций с дерматологом. Самая распространенная — когда принимают атопический дерматит за чесотку. В младшем детском возрасте существует всего три заболевания: атопический дерматит, себорейный дерматит и детская экзема — неспециалист вполне может их перепутать. Между тем себорейный дерматит при несвоевременной диагностике может обернуться эритродермией, то есть полным поражением кожи, вплоть до летального исхода.

Острой необходимости привлечения аллерголов для лечения кожных патологий, считает Л.Калюжная, нет. Основной метод их работы — пробы, но нигде в мире дерматологические заболевания, в том числе и аллергического характера, не диагностируются пробами, которые в данном случае не информативны и лишь осложняют течение заболевания. Однако проблема эта междисциплинарная и потому совершенно неверно и неграмотно решать ее только дерматологу. Аллергическому больному необходимы консультации врачей смежных специальностей — терапевта, гастроэнтеролога, эндокринолога, отоларинголога, в ряде случаев и аллерголога.

— Переводя некоторые нозологии в сферу деятельности аллергологов, мы лишь вредим пациентам, — заключает президент Ассоциации дерматологов, венерологов и косметологов Украины проф. Владимир Коляденко. — Чтобы диагностировать высыпания на коже, нужно быть дерматологом. Ведь той же крапивницы существует несколько видов. Сифилис по своим проявлениям может симулировать любые кожные заболевания. Если аллерголог хочет лечить эту патологию, то предварительно должен пройти специализацию по дерматологии. А в принципе, дерматолог прекрасно может и сам лечить АЗ кожи, лишь в некоторых случаях консультируясь с другими специалистами.

— Многие забывают, что аллергия — системное заболевание, — поясняет заведующая кафедрой медицинской генетики, иммунологии и аллергологии Киевской медакадемии им. П.Шупика проф. Наталия Горовенко. — Первый контакт с аллергеном запускает в организме реакции, часто протекающие невидимо или вполне безобидно — в виде сыпи, которую дерматолог лечит своими методами, но уже при следующем контакте с тем же агентом возникает реакция, которая в считанные минуты может закончиться летальным исходом. Больной с аллергическим поражением кожи может умереть от анафилактического шока, от ларингоспазма — от тех проблем, которые не касаются непосредственно кожи. Одни от тополиного пуха плачут, у других начинается насморк, у третьих возникает бронхоспазм, а четвертые чешутся и у них появляется сыпь. Более того, у одного и того же человека может быть сочетанная реакция: одновременно насморк, слезоточивость и сыпь. Аллергия может быть перекрестной: к примеру, выявлена реакция на латекс, но эти же механизмы может запускать и другой агент.

— Никакой врач общей практики достаточно хорошо аллергопатологию знать не может, — убеждена главный детский аллерголог Минздрава Украины проф. Ольга Ласица. — Хотя, конечно, педиатр с ней знаком и занимается ее лечением. Вообще, в педиатрии несколько иная ситуация. Ребенок с АЗ наблюдается аллергологом и, скажем, дерматологом, но лечится у педиатра. И лишь в тяжелых случаях основное лечение и наблюдение ведет аллерголог. Другой вопрос, что необходима организация тематического усовершенствования врачей по диагностике аллергии. К сожалению, из-за материальных проблем оно идет несколько медленнее, чем хотелось бы. Необходимо увеличить и время подготовки самих аллергологов — с двух месяцев хотя бы до шести, как это было еще не так давно. Сегодня таких специалистов требуется значительно больше, чем в прежние времена, так как многие АЗ стали встречаться чаще и очень помолодели. Мы не говорим, что таких врачей нужно много (в «детстве» их всего чуть менее двух сотен на страну): необходим областной специалист и, в зависимости от количества населения, районные. Помимо консультаций врачей общей практики, они обязательно должны заниматься некоторыми видами самостоятельного лечения и диагностики, которые можно доверить лишь специально подготовленному человеку. Это специфическая иммунотерапия (СИТ), проведение аллергологических проб, трактовка аллергологических исследований и так далее.

Нет, на мой взгляд, и особой необходимости в масштабном скрининге — по крайней мере у детей. Предположим, вы выявили у больного чувствительность к тому или иному аллергену, но если нет клинических проявлений, то с таким человеком все равно ничего делать не нужно, разве что рекомендовать оздоровление внешней среды и диету. То есть превентивные меры, которые очень редко бывают медикаментозными. Имеются и другие методы выявления. Наследственная предрасположенность, первые кожные проявления в виде диатеза уже позволяют заподозрить возможное развитие аллергических заболеваний. Но даже если возникли клинические проявления, пробы не всегда нужны. Например, когда заболевание возникает у ребенка до года: в этом озрасте оно не информативно. В ряде случаев при явной клинической картине возможна постановка диагноза без специфических исследований. Такова и международная практика. Пробы же необходимы, если мы собираемся лечить СИТ или сомневаемся в отношении гиперчувствительности к тому или иному аллергену.

Но если малыша мама в первую очередь ведет к педиатру, который оценивает его общее состояние и при необходимости направляет к узкому специалисту, то у взрослых картина иная. Решив, что у него аллергия, человек начинает лечить ее самостоятельно всеми доступными средствами, а если уж очень мнительный — отправляется к аллергологу. В большинстве случаев диагностика таких патологий достаточно информативна: кожные пробы уже через 20 минут выявят аллерген либо исключат его наличие в принципе. Но если не соблюсти методику диагностики, скажем, лекарственной аллергии, то проба может оказаться фатальной. Как же быть больному? Опять парадокс: не лечиться невозможно и к врачу идти опасно. Возможно, ясность внесет Второй съезд аллергологов, планируемый на конец мая. Хотя до кардинального решения проблемы еще далеко — не зря главный аллерголог Минздрава и чиновники, отвечающие за организацию медпомощи населению, так и не нашли времени для встречи с журналистом «Зеркала недели».