49-я статья Конституции: священная корова или заезженная кляча?

— Вчера наша коллега родила сыночка. Знаете, сколько стоят роды в столице? В среднем 300 долларов. (За кесарево сечение в некоторых роддомах берут еще больше — 500 у.е.) И такую же сумму счастливый отец истратил на лекарства, которые, по словам педиатра, были крайне необходимы малышу. Учитывая то, что — официально! — медпомощь у нас бесплатная, хотелось бы понять — почему и за что он вынужден был отдать две своих зарплаты, хотя никакого сверхвнимания к роженице не было, да еще и лекарства пришлось искать по всему городу?

По-видимому, такие вопросы мучают едва ли не каждого, кому довелось побывать в «шкуре» пациента или больного. Поскольку же богатырским здоровьем большинство наших соотечественников сегодня похвастаться не могут, статья 49-я Основного Закона никому не безразлична. Ее «индекс цитирования» (если бы существовал такой критерий оценки применительно к статьям Конституции), бесспорно, самый высокий. Она, несомненно, является наиболее популярной и вместе с тем популистской. Под ее лозунгом многие сумели нажить себе солидный политический капитал. И если о внесении изменений в Конституцию говорят давно и много, то при этом никто не отваживается посягнуть на 49-ю статью, опасаясь навредить своему политическому имиджу. Так и остается она «священной коровой», от которой пользы никакой, а трогать — Боже упаси! Даже трезвомыслящие политики, ранее говорившие о необходимости внесения изменений в 49-ю статью, сегодня стали осторожнее в своих высказываниях. Оно и понятно — до новых парламентских выборов остается не так уж много времени, кто же станет копать себе политическую яму?

Вместе с тем объявлена реформа здравоохранения, которую нынешняя власть намерена начать в ближайшее время. Практическая реализация этой реформы неминуемо войдет в конфликт с 49-й статьей Конституции.

О том, как можно выйти из этой правовой коллизии, шла речь и на круглом столе, в котором приняли участие: Владимир РУДЫЙ, украинский директор проекта «Финансирование и управление в сфере здравоохранения Украины»; Виталий ЧЕРНЕНКО, заведующий секретариатом Комитета по вопросам здравоохранения, материнства и детства Верховной Рады Украины; Валерия ЛЕХАН, профессор Днепропетровского медицинского университета; Андрей ГУК, директор проекта ПОЛИСИ в Украине. Свое мнение об этой проблеме высказал также министр здравоохранения Николай ПОЛИЩУК.

В.Рудый: — Возможно, это крамольная мысль, но я считаю, что бесплатной медпомощи не бывает. За нее обязательно кто-то платит! Вопрос в том — кто и когда? Даже в социализированных системах она покрывается из коллективных источников — за нее платят либо государство, либо фонд социального страхования. А в результате получается, что все равно платят граждане. Естественно, прежде чем получить медицинскую помощь, пациент должен об этом позаботиться — уплатить налоги или специальный взнос — страхование. И только в таком случае он имеет право на нее рассчитывать.

«ЗН»: — Говорят, скупой платит дважды. В нашей стране это касается пациента, который вначале как гражданин платит налоги, идущие в том числе и на охрану здоровья, а потом, заболев, уже как больной выкладывает из собственного кармана за конкретную медицинскую помощь. По данным МЗ, финансирование отрасли увеличилось, на медикаменты выделяется втрое больше средств, чем раньше, а пациенты об этом и не догадываются, поскольку не ощущают перемен к лучшему. Отчего так?

В.Рудый: — На протяжении последних нескольких лет финансирование в абсолютных цифрах действительно увеличилось втрое, но при этом растут цены и на лекарства, и на горючее, и на электроэнергию… Сегодня финансирование здравоохранения в нашей стране намного хуже, чем в других государствах. Если в европейских странах его доля в структуре ВВП составляет не менее 6% , то у нас — 2,8—2,9%.

Хотя, если обратиться к Конституции, на самом деле государство должно платить почти за все. Но кто может сказать, что такое «почти все»?!

А.Гук: — Ранее я уже высказывал свое мнение по этому поводу в «Зеркале недели». Действительно, статья 49-я является чисто популистской. Ситуацию можно было бы исправить, внеся в указанную статью небольшое дополнение. Там, где сказано, что медпомощь оказывается бесплатно, добавить: «в соответствии с бюджетом Украины». Необходимо также определиться с объемом гарантированного пакета медпомощи.

В.Лехан: — Гарантированный перечень медпомощи не будет принят, пока будет оставаться неизменной 49-я статья Конституции. Ведь в ней четко указано, что «в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медпомощь оказывается бесплатно». Не может же быть так, что медицинскую помощь, входящую в базовый перечень, пациент получает в одном месте, а ту часть помощи, которая в этот перечень не входит, побежит получать куда-то через дорогу?.. То есть, базовый пакет медпомощи невозможно применить на практике без определенных, я бы сказала, мягких изменений в Конституции. 49-я статья, провозглашая бесплатность медпомощи, не дает возможности ввести сооплаты за медицинские услуги, покрывающиеся за счет общественных средств.

Я глубоко убеждена, что эта норма статьи Конституции провоцирует теневые платежи. Отсутствие политической воли признать, что должен существовать баланс между объемом финансирования и объемом услуг, в конце концов, приводит к тому, что система здравоохранения загоняется в «тень».

В.Черненко: — Помните выражение Михаила Жванецкого: «Если вас не интересует результат — за медицину можно и не платить!»? Если бы в отрасли было достаточно денег, мы не были бы такими заскорузлыми — медицина сделала бы серьезный шаг вперед — есть у нас и соответствующие кадры, и учебные заведения, но все бедствует из-за отсутствия денег. Но где взять эти деньги? Из бюджета? Очевидно, не получится, поскольку для здравоохранения необходимо почти 35—40 миллиардов гривен. Думаю, ни через год, ни даже через пять лет правительство таких денег не даст! Тем не менее, выход из ситуации найти можно. Сегодня люди за охрану своего здоровья платят почти в полном объеме — врачу, медсестре, санитаркам. Так почему бы не создать такие условия, чтобы из заработной платы каждого отчисляли 6—7% и чтобы был основан такой фонд, из которого можно использовать деньги на лечение? Люди согласны выделять указанные суммы. Но тут возникает политическая проблема — некоторые политические силы на этом спекулируют и соответствующим образом настраивают граждан: дескать, как только парламент примет такое решение — будете за все платить. Такие «защитники» народных интересов, чтобы завоевать дешевую популярность, только и кричат — оставьте бесплатную медицину! Этот популизм дорого обходится всем нам.

«ЗН»: — А кто может точно сказать: сколько денег необходимо медицине? Сколько бы ни выделялось из бюджета, сколько бы ни доплачивалось из кармана, а все время слышится — мало! Такое ощущение, что это не отрасль, а черная дыра, в которой все бесследно исчезает…

В.Черненко: — Нужно не менее 35—40 миллиардов гривен, в то время как сегодня у нас имеется 12 млрд. грн.

В.Рудый: — Я не согласен с Виталием Григорьевичем, поскольку не верю, что все сразу станет хорошо, как только появится много денег. Здесь было метко сказано об эффекте черной дыры — от этого никуда не убежишь. Действительно, у нас существует проблема физического дефицита ресурсов для здравоохранения, важная, но далеко не единственная. Не менее острая проблема — неэффективное использование имеющихся у нас ресурсов. Опыт зарубежных стран показывает: сколько бы средств на медицину ни выделяло государство, всегда слышны сетования, что их не хватает. Даже в США, где из всех источников финансирования на охрану здоровья направляется 15% ВВП страны, говорят то же самое — мало! Ибо все развивается и растет в цене — изобретают новые лекарства, открывают новые методы диагностики и лечения, и все это очень дорого стоит, можно сказать, дает эффект растущего снежного кома. Задача каждого государства — обеспечить не только адекватное по объему финансирование, но и эффективное использование всех ресурсов. Даже в литературе, касающейся управления здравоохранением, определено как одна из важных задач именно сдерживание расходов. Этот термин все чаще встречается в международных документах универсального характера, которыми пользуются на уровне ООН, ВОЗ и т.д.

Среди причин того, почему увеличиваются расходы, следует упомянуть демографическую — население земного шара стареет, в особенности это касается Европы, да и Украины также. Естественно, людям престарелым чаще требуется лечение и уход, а для этого необходимо увеличение финансирования на здравоохранение именно этой категории населения. Так что никуда не денешься — чтобы решить проблемы здравоохранения, нужно увеличить финансирование. Для сравнения: в европейских странах — минимум 6% ВВП, а у нас — вдвое меньше.

«ЗН»: — И опять двадцать пять! А мы думали, что в медицине не все зависит от финансов...

В.Рудый: — Многое, конечно, зависит от эффективного использования ресурсов. Нужно не просто увеличивать финансирование, но и менять нашу командно-административную систему финансирования здравоохранения на контрактную (систему), даже независимо от того, будет приниматься закон о медицинском страховании или нет.

В.Черненко: — У нас нет серьезных, грамотных управленцев, которые бы и хорошо знали старую систему, которую называют системой Семашко, и ориентировались в новейших процессах. Мне не доводилось видеть ни одной реальной программы реформирования сферы здравоохранения — сколько уже сменилось министров, а воз, как говорится, и ныне там!.. Я твердо убежден: реформу нужно начинать со страхования. Нужно дать больному право выбирать себе и медицинское учреждение, и врача. Статья 49 Конституции, по моему мнению, совсем не мешает реформам, и споры вокруг нее только тормозят дело, в то время как общество ждет серьезных изменений в области здравоохранения.

В.Рудый: — Все, как правило, ссылаются на статью 49 Конституции, но мало вспоминают статью 3, провозглашающую наивысшей социальной ценностью жизнь и здоровье человека. Украина — социально ориентированное государство, а это означает, что система здравоохранения также должна быть социально ориентированной, она должна финансироваться преимущественно из общественных источников. Это аксиома, которая следует из нашей Конституции, а также из стратегического курса Украины на евроинтеграцию. Вы не найдете в Евросоюзе ни одной страны, где эти постулаты были бы выражены иначе. Что такое европейский кодекс социального обеспечения, и какие минимальные гарантии для оказания медпомощи записаны в нем? Это, в первую очередь, доступ к врачу общей практики, к врачам-специалистам как в больнице, так и за ее пределами, а также обеспечение основными лекарственными средствами. Это необходимый минимум. Но бесплатным все быть не может!

Беда наша в том, что до сих пор нет программы реформирования. Речь идет даже не о конкретике, хотя главные направления уже сегодня должны быть определены. Однозначно: нужно увеличивать расходы на здравоохранение. Сегодня государство финансирует настолько, насколько может, хотя могло бы и больше... Наконец, мы должны четко сформулировать государственные гарантии, как это делается в мире, — определить базовый пакет медицинских услуг. Но не следует перечислять, что должно предоставляться безвозмездно, то есть, составлять положительный перечень услуг, а нужно подойти с другой стороны — указать, какие из этого существуют исключения. Этот вопрос вроде бы и урегулирован, но слишком уж неэффективно: у нас есть перечень платных медицинских услуг, за которые официально следует платить, но он весьма несовершенен. Необходимо четко указать, что должен полностью оплачивать пациент. Это касается, к примеру, пластической хирургии, искусственного оплодотворения и т.п. Если пациент хочет лечиться и жить в «отеле», как иногда называют стационар, поскольку будет получать там капли или таблетку, то он за это должен платить.

«ЗН»: — Интересный взгляд на лечение в условиях стационара…

В.Рудый: — Это связано с решением Конституционного суда, касающимся бесплатной помощи. Оно создало патовую правовую ситуацию в законодательстве Украины о здравоохранении — речь идет о понятии, что такое медпомощь, какие медицинские услуги входят в состав медпомощи, а какие не входят, какие являются платными и в каком порядке предоставляются. Конституционный суд создал ситуацию, когда мы должны противопоставить эти два понятия. Размещение в больнице, питание и т.д. — это вспомогательные услуги, их должен оплачивать пациент, а не государство. В свое время в Канаде я ознакомился с работой наркологического госпиталя. Пациенты получают бесплатную медицинскую помощь, но платят за койку и за питание, которое могут выбрать по своему вкусу. Так нужно сделать и у нас.

Решение Конституционного суда, как известно, отменить невозможно, но существует статья о Конституционном суде, позволяющая еще раз вернуться к этому вопросу. Ведь понятно, что Конституционный суд не полностью разобрался в том, как трактуются и толкуются понятия медпомощи и медицинских услуг в других странах.

«ЗН»: — Существуют небезосновательные опасения, что изменения в формулировке 49-й статьи необходимы для того, чтобы устранить законодательные препятствия для приватизации медицинских учреждений…

В.Лехан: — Действительно, в последнее время пошел поток предложений, касающихся приватизации медицинских учреждений. Хотела бы предостеречь от любых крайностей. Кстати, в цивилизованном мире лечебные учреждения находятся преимущественно в коммунальной или общественной собственности. У нас существует конституционная норма о том, что сеть таких (государственных и коммунальных) учреждений не может быть сокращена. Многие сегодня считают ее анахронизмом. С одной стороны, вроде бы и плохо, что эта норма связывает руки, не позволяя избавиться от «ненужных» учреждений, а с другой — нетрудно догадаться, что было бы, не связывай она руки...

Давайте смотреть правде в глаза — частные медицинские учреждения не заинтересованы в оказании медпомощи широким слоям населения. Им это не выгодно. А тем более они не заинтересованы оказывать помощь тяжелобольным, инвалидам. Об этих категориях населения должно беспокоиться государство. Я не против частной медицины, но она должна действовать на своем «поле».

А.Гук: — В Минздраве сейчас действует рабочая группа, которая в ближайшее время должна подготовить «дорожную карту» реформирования системы здравоохранения в Украине. Предполагается, что под эгидой Мирового банка будут выделены специальные средства для того, чтобы все, что делается в этом направлении, основывалось на доказательных методиках. Как ни досадно об этом говорить, но за четырнадцать лет ни разу не были стратегически определены приоритеты в здравоохранении на уровне программы действий правительства.

«ЗН»: — И сколько времени понадобится, чтобы подготовить такую программу или концепцию реформы?

А.Гук: — Не менее года.

В.Рудый: — Хотелось бы добавить, что по этому поводу сказано в документах Мирового банка и Всемирной организации здравоохранения: «Реформа системы здравоохранения — это перманентный процесс». Не может быть так, что сегодня мы подготовим программу, а завтра все будет хорошо и больше ничего и никогда не придется менять. На этом пути будут и подъемы, и выбоины, и успехи, и разочарования, но ничего не делать дальше нельзя.

«ЗН»: — Цитата, которую хотелось бы привести, на наш взгляд, красноречиво свидетельствует о том, что 49-ю статью уже «заговорили» и каждый трактует ее по-своему. Возможно, угадаете, кому принадлежат эти слова: «В 49-й статье Конституции как раз очень четко говорится о том, что бесплатно, а что платно. В ней записано, что из госбюджета финансируются защищенные государством программы. А далее — что в учреждениях государственной и коммунальной собственности медпомощь оказывается бесплатно. Я так понимаю, что бесплатно в соответствии с теми программами, которые финансируются государством. Но Конституционный суд трактовал ее (статью 49) по-своему… Некоторые параметры мы гарантируем уже сегодня, до конца июня и неотложная помощь будет бесплатной»?

В.Черненко: — Это сказал министр здравоохранения.

В.Лехан: — Конечно, министр может себе позволить считать по-своему, но существует толкование Конституционного суда от 29 мая 2002 года…

В.Рудый: — …согласно которому бесплатность медпомощи в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения понимается как полное, без каких-либо ограничений, предоставление медицинских услуг всем гражданам. И это при том, что ни одна, даже самая богатая страна мира не в состоянии обеспечить всем без исключения своим гражданам медицинское обслуживание за счет государственных средств. Во всем мире на протяжении последних нескольких десятилетий получила признание доктрина нормирования государственных гарантий в сфере медицинского обслуживания, в основу которой положен так называемый базовый пакет услуг.

А.Гук: — По-видимому, если бы Конституционный суд рассматривал представление по поводу толкования норм 49-й статьи сегодня, решение могло бы быть несколько иным…

«ЗН»: — Каким может быть выход из ситуации?

В.Рудый: — Есть два пути — либо вносить, и я частично с этим согласен, изменения в Конституцию, либо же инициировать новое конституционное производство в связи с тем, что ранее не были учтены все обстоятельства (и теперь это признает даже глава Конституционного суда). Но для этого должно быть соответствующее представление...

* * *

Традиционно, занимаясь поиском виноватых, вспоминают невестку, которой хоть дома и нет, зато свитка ее висит. Врачи, а тем более чиновники от медицины, глубоко убеждены: виновник всех бед — Конституция Украины, гарантирующая бесплатную медицинскую помощь в государственных и коммунальных учреждениях медобслуживания. Форум работодателей, недавно проходивший в Киеве, дружно проголосовал за необходимость внесения изменений в ту же 49-ю статью, поскольку, по их мнению, она выглядит в наше время анахронизмом. Общество стараются убедить в том, что как только будет сокращена, а еще лучше — упразднена бесплатная медицинская помощь, отрасль расцветет на глазах, а больные, пожалуй, как в «Ревизоре» Н.Гоголя, будут «как мухи... выздоравливать».

И врачи, и пациенты ожидают реакции Министерства здравоохранения, уже несколько лет обещающего реформы.

— Если внимательно прочесть 49-ю статью Конституции, станет понятно, что отменять ее не нужно, ведь она отнюдь не является помехой развитию нашей отрасли, — убежден министр здравоохранения Николай ПОЛИЩУК. — Мы осознаем, что социальные и другие программы должны финансироваться государством, хотя, на мой взгляд, там есть неудачный пункт: имеющаяся сеть лечебных учреждений не может быть сокращена. Развитие новых технологий, миграция населения — в одном регионе резкое сокращение, в другом — значительный рост и т.д. — требуют динамической реакции властей на эту ситуацию.

«ЗН»: — С одной стороны, хочется, чтобы здравоохранение финансировалось лучше, а с другой, даже значительное увеличение сумм на бумаге никак не отражается ни на рядовых врачах, ни на пациентах. Значит, Конституция в реальной жизни нам ничегошеньки не гарантирует?

Н.Полищук: — Содержание отрасли очень дорого стоит, а потому на потребности пациента остается от 3 до 10 процентов финансирования. Правда, в рамках защищенных государством программ, таких как «Сахарный диабет», «Вакцинация», «Туберкулез» и «Онкология», средств выделяется немного больше. Эксперты считают, что от 3 до 5% ВВП поступает в медицину из «тени» — люди вынуждены делать так называемые благотворительные взносы или платить непосредственно в чей-то карман. Если приплюсовать это к 3% ВВП бюджетного финансирования, то получится, что система здравоохранения сегодня получает от 6 до 8% ВВП, а это, собственно, позволяет как-то выживать. Если взять сумму «подушного» планирования, то она сегодня не так уж и мала — 250 гривен, но ведь 90% этих средств уходит на зарплату медперсонала, коммунальные услуги и т.п., а пациент вынужден поправлять свое здоровье за 20—30 гривен.

«ЗН»: — По мнению специалистов, область здравоохранения не может существовать, если за год расходуется менее 30 долларов на пациента.

Н.Полищук: — Возможно, где-то и не могут, а мы существуем! Ведь у нас своя арифметика, которая показывает, что у нас на каждого приходится не менее 40 долларов. Нетрудно понять, почему пациенты платят, почему у нас процветают эти взятки — среди причин и низкая зарплата, и возрастание цен на медицинское оборудование, и многое другое, а самое главное, на мой взгляд, то, что страна уже второе десятилетие живет в рыночных отношениях, а медицинская отрасль все еще пользуется инструкциями эпохи развитого бюрократизма.

«ЗН»: — Возможно, благодаря этим инструкциям и остались «живы» медицинские учреждения для простых граждан, иначе бы волна «прихватизации» превратила многие больницы в торговые центры... Вопрос в том, как все это эффективно использовать?

Н.Полищук: — Чтобы обеспечить надлежащий уровень медпомощи, а также искоренить взяточничество, точнее — уменьшить его, необходимо провести реструктуризацию области — организовать дело так, чтобы деньги шли преимущественно на пациента, расширить сеть первичного медико-профилактического звена, не сокращая при этом стационарное звено. Настало время определить гарантированный базовый уровень медпомощи — 49-я и 9-я статьи Конституции позволяют это сделать, сейчас над этим трудятся рабочие группы. Мы намерены решать столь важные вопросы не кулуарно, а приглашая к обсуждению все заинтересованные стороны.