Как вылечить травмированных медицинским образованием

Швейцарское агентство развития и сотрудничества, которое имеет свои представительства в каждой стране, проанализировав украинский контекст и предыдущие проекты, пришло к выводу: без изменений в медицинском образовании качество медпомощи улучшать сложно. Результат инвестиций в медицинское образование, а следовательно в развитие человеческих ресурсов, заметен не сразу, но такие изменения сильно влияют на качество и доступность услуг, доверие к врачам. Кроме того усиленные человеческие ресурсы сами становятся движущей силой изменений.

Украино-швейцарский проект «Развитие медицинского образования» инвестирует в развитие материально-технической базы и информационные технологии медицинских образовательных учреждений. Старается улучшить условия обучения студентов, помочь медицинским педагогам усовершенствовать навыки преподавания, а управленцам — наладить административные процессы. С руководителем проектного офиса украино-швейцарского проекта «Развитие медицинского образования» Татьяной Степурко ZN.UA разговаривало о планировании человеческих ресурсов в здравоохранении, а также о том, как улучшить качество медицинского образования и как вылечить уже травмированных им врачей.

 — Пани Татьяна, какие проблемы в образовании украинских медиков зафиксировал проект и какие из них старается «закрыть»? И решает ли их как-то сейчас медреформа?

— Определение проблем у нас всегда начинается с исследования. Перед началом проекта, в 2018 году, в Украину приезжали швейцарские эксперты по разным направлениям. В частности по развитию симуляционных центров, планированию человеческих ресурсов здравоохранения и тому подобном. Они общались с ключевыми представителями Минздрава, медицинскими преподавателями. Старались понять, где в системе медицинского образования есть пробелы.

Потом, когда проект уже начался, проводились исследования для выявления точечных вещей, на которые нужно направить конкретные меры. Например, опрос студентов обнаружил, что обратная связь — инструмент, который редко используется в медицинском образовании, но много значит для развития компетенций. Или что акцент в обучении делается на теоретических знаниях, однако недостаточно практических навыков (которые молодые специалисты часто приобретают уже с началом работы).

Что касается медреформы, то сейчас она преимущественно касается трансформации системы финансирования медпомощи, в рамках которой созданы НСЗУ и ГП «Медзакупівлі». Медицинское образование — сфера пока что не реформированная. Бесспорно, изменения, которые происходят с практиками, особенно с семейными врачами, немного сказываются на медицинском образовании. Речь идет о более современных компетенциях, потому что те, кто предоставляет помощь, теперь должны больше привлекать пациентов. Но вообще принципы организации обучения в медицинских университетах коренным образом не изменились.

Как проект международной технической помощи, действующей в определенных рамках, а следовательно имеющей установленные ограничения, мы стараемся точечно решать обнаруженные нашими экспертами и исследованием проблемы.

Например, симуляционные центры. Проблема была сформирована так: на выходе из медуниверситета выпускник не имеет клинических навыков, которые должен иметь врач. Семейные врачи часто рассказывают, что измерять давление, делать какие-то манипуляции и прочему их научила медсестра уже в лечебном учреждении.

Конечно, так не должно быть. Базовые, ключевые клинические навыки врач должен приобретать в заведении высшего образования. И симуляционные центры призваны в этом помочь.

Тренинг симуляционных технологий для семейных врачей

Еще одна проблема, с которой мы работаем, — качество педагогов, преподавателей, которые, в сущности, являются строителями компетенций будущих врачей. Исследования, проведенные в начале проекта в 2019 году, помогли определить, какие тренинги педагогам нужны больше всего.

Например, по результатам исследования 40% студентов чувствовали, что раздражают преподавателя. 35% считали, что преподаватели во время занятий сердятся. Половина студентов говорила, что преподаватели слишком авторитарны. То есть способ передачи теоретических знаний оценивался неудовлетворительно. Тем временем отношения и эмоции преподавателя, переданные во время обучения студентам, либо создают какую-то положительную связь, либо отбивают желание учиться и развиваться дальше. Несколько лет назад Анастасия Леухина, автор «Совсем не страшной книги», написала колонку о том, что большинство украинских медиков травмированы образованием. А они должны развиваться и обновлять свои знания постоянно, потому что в отрасли многое меняется.

Уже около двух лет мы проводим тренинги для медицинских преподавателей. Стараемся привнести в образование больше позитива, уважения, человечности, достоинства. Это — первый и безусловный принцип нашей работы, которая проявляется в том, как мы организуем мероприятия. Второй — релевантное аудитории современное содержание образовательных мероприятий.

— Ваш проект больше нацелен на семейных врачей и средний медперсонал. Почему так?

— Первичное звено (семейные врачи и медсестры) — вообще основной вход пациента в систему. Если первичка работает исправно, то нагрузка на систему меньше. Болезни, выявленные семейным врачом на ранних стадиях, нуждаются в меньших финансовых вложениях и заботах со стороны как государства, так и пациента. Многими исследованиями и на примерах разных стран доказано: сильная первичка помогает достигать тех индикаторов здоровья, которые государство ставит себе целью. В частности увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества.

Нам очень повезло, что реформа финансирования первички стартовала в 2018 году. У похожих проектов, реализовывавшихся в Туркменистане, Таджикистане, Молдове, Кыргызстане, такой форы не было. Это существенно упростило реализацию проекта в Украине. Кроме того, благодаря Постановлению Кабмина о беспрерывном профессиональном развитии и наборе баллов за курсы вместо «один-раз-в-пять-лет-последипломного-образования» врачи получили стимул развиваться. Это заставило их искать образовательные возможности.

А вот система беспрерывного профессионального развития (то есть обучения уже во время работы) для медсестер пока что не изменилась. На средний медперсонал вообще мало кто обращает внимание. Согласно анализу проекта USAID «Делойт», в последние годы в Украине наблюдается сильный отток медсестер. Он обусловлен не только зарплатой, но и отсутствием карьерных возможностей. Единственная карьерная возможность находится в управленческой плоскости — получить место старшей медсестры. В исследовании 2012 года Всемирного банка врачи и медицинские сестры эту короткую лестницу называли «карьерная могила».

Медсестрам нужна поддержка и, конечно, развитие. Они часто являются тем мостиком, который дает пациенту больше заботы и ухода.

Форум медсестер и медбратьев

— Учитывая отсутствие стимула и отток, есть кого учить?

— Да. Мы видим, что в наших медицинских учебных заведениях много абитуриентов, которые учатся как за бюджетные, так и за собственные средства, и даже за средства новообразованных громад. Но никто никогда не анализировал, куда выпускники-медики идут потом. Именно это, среди прочего, мы планируем — провести исследование, проследить траекторию движения выпускников за несколько лет, сфокусировавшись на первичном звене. Стратегия медицинского образования, его экономика, понимание, каких результатов мы хотим (больше врачей или лучших), должны были выкристаллизоваться на государственном уровне.

Сейчас проект касается инициирования и выработки более вдумчивого подхода к планированию человеческих ресурсов. Например, в последнее время мы часто слышим по телевизору: нам нужно больше гинекологов, хирургов, эпидемиологов, давайте развивать их образование. Однако такие выводы не основываются на цифрах. Конкретная рабочая группа или агентство должны были бы определить, сколько нужно стране профессионалов той или иной специальности, как это регулировать, какие механизмы применять. Должно быть общее понимание, какое направление развивать — первичку или вторичку. Если первичку и мы хотим иметь больше семейных врачей, то государство должно предлагать экономические стимулы для этого. Или, например, нам не нужно столько анестезиологов, соответственно государство должно меньше финансировать эти специализации.

Политики по планированию человеческих ресурсов часто нет даже в европейских странах. Однако важно понимать: от медицинского образования зависят качество предоставления медицинских услуг, здоровье и жизнь украинцев. Страна у нас не богатая, чтобы тратить деньги на то, что не приносит результата. Должно быть понимание, сколько тратим, насколько это удачная инвестиция, что в результате получим.

— Кроме практических навыков, что еще дает врачам и медицинским педагогам ваше обучение?

— Участники тренингов получают сертификаты, которые потом используют для начисления баллов в рамках собственного беспрерывного профессионального развития.

Недавно появилось постановление и о медицинских педагогах. Как и врачи, они тоже должны набирать баллы. Я преподаю в Киево-Могилянской академии, так что для меня это тоже актуально.

Сейчас, кстати, вышел стандарт преподавателя высшего образования. В нем заложены интересные вещи, которые совпадают со студенческим видением, что преподаватель должен быть эмпатичным, владеть хорошими коммуникационными навыками и тому подобное. Он дает хорошую рамку, в какую сторону развиваться. По идее, каждый университет должен его использовать, чтобы провести системную оценку, аудит — помочь работникам приблизиться к этому стандарту или пересмотреть преподавательский состав.

Курсы (образовательный продукт), которые создает проект совместно с партнерами, помогают медицинским педагогам улучшить качество образования. Однако есть важные управленческие решения на уровне университетов, без которых образование остается в советском прошлом. Одна из таких скользких троп — выборочные курсы в университете.

Похоже, некоторые медицинские университеты считают, что медицинское образование должно оставаться неизменным со времен Гиппократа. Что есть некий набор знаний по анатомии, и этот курикулум должен быть незыблемым. Хотя и большинство европейских университетов, и наше законодательство сходятся в том, что выборочных курсов должно быть 25%. Они дают возможность студенту выйти за рамки нужного в узкой профессии и развить интересные ему навыки и знания. Ведь врач должен быть всесторонне развитым человеком.

Совместно с педагогами мы взялись за разработку выборочного курса. Поскольку недостаток уважения, неумение или нежелание за какими-то диагнозами, профессиями, ступенями иерархии видеть человека для нашего общества — вопиющая проблема, мы решили начать именно с этого. «Совсем не страшная книга» Анастасии Леухиной по сути стала сборником кейсов, а сама автор — ментором группы преподавателей. Отобрав 15 медицинских педагогов, которым это интересно, полгода назад мы начали создавать курс «Человечность и достоинство в здравоохранении». Это будет один из выборочных курсов для медицинских университетов и колледжей, который будет предлагаться студентам. Ведь врачебные ценности в значительной мере закладываются именно в медуниверситете.

В медицинском образовании есть много вещей, о которых педагоги слышали, но никто не объяснял им на пальцах, что именно они означают. Например, компетентностное обучение, Болонский процесс. А вот сейчас начали говорить об университетской клинике, которую планируют строить в рамках университета будущего. Это как страховая медицина. Все о ней говорят, но что это конкретно означает, никто не понимает. Каждый имеет в виду что-то свое.

Мы стараемся брать такие концепты или инструменты с большим потенциалом и подавать педагогам под новым, более интересным углом зрения. Тогда образование получит немного больше шансов лучше реализоваться.

Например, компетентностное образование означает, что должны быть прописаны компетенции, которыми студент должен владеть, завершая обучение. Условно говоря, если мы делаем стол на заказ, то описываем мастеру, каким продукт должен быть на выходе: деревянный, круглый, с четырьмя металлическими ножками. Чтобы сделать этот продукт, нужны определенные материалы и инструменты. В образовании так же: нужно понимать, какие компетенции мы хотим сформировать и что для этого нужно сделать. Например, если среди компетенций есть критическое мышление, то понятно, что курс не может на сто процентов состоять из лекций. Формат должен быть более сложным — разбор кейсов, ролевые игры, дебрифинги. К сожалению, педагогам редко объясняют, что цель курса должна быть связана с методами преподавания и оценивания. И если у меня как у преподавателя задание развивать навыки устной коммуникации студентов, будущих врачей, то письменный экзамен этой цели не поможет. Экзамен должен быть связан с устной коммуникацией. Конечно, это сложно. Надо иметь меньшие группы, больше аудиторий и преподавателей, способных на продуктивную обратную связь.

— На основании чего вы выдаете сертификаты? Человек просто прослушал курс, и все?

— Зависит от курса. Например, мы делали просветительский курс о системах финансирования здравоохранения. Он был на платформе Киевской школы экономики, а теперь переносится на «Прометеус». После каждого видеокурса — тест. Не сдав его, на следующий уровень не перейдешь. В конце нужно написать эссе. Курс — хорошая иллюстрация того, насколько важно образование. Он о понимании принципов, по которым живут страна и мы как граждане.

— Сколько уже потрачено проектом на образование в Украине?

— Всего проект стрит примерно пять миллионов швейцарских франков. Это и закупка оборудования, в том числе для симуляционных центров. И тренинги, которые привлекают меньше внимания, но очень важны, потому что ведут к маленьким сдвигам.

— Симуляционные центры — новый проект?

— Они были и раньше. Предыдущий проект «Здоровье матери и ребенка» создал несколько симуляционных комнат, где команды врачей, акушерок могли тренировать клинические навыки в приеме родов в разных ситуациях. Потом несколько медуниверситетов собственными ресурсами и знаниями создали симуляционные центры. Ярчайшие рабочие центры, известные мне, в Тернопольском национальном и Буковинском государственном медуниверситетах. Там выделили помещения, нафаршировали их мощными манекенами, поняли технологию, по которой должен создаваться симуляционный центр, научили инструкторов. Ведь это не просто стены и манекены.

Открытие Лаборатории клинических навыков для семейных врачей во Львове

Есть много мелких деталей, начиная с понимания того, как симуляционные технологии должны вписаться в учебный план: с какого года обучения, как часто будут проходить занятия, только ли для студентов, или и для врачей, медсестер, клинических команд. Мы видим, что должны быть специально подготовленные тренеры, которые знают, как использовать манекены и коммуникационное оборудование, разрабатывают сценарии, чек-листы, понимают, какие виды симуляционных технологий подходят лучше для развития тех или иных клинических навыков.

В общем, симуляционное обучение очень важное направление, включающее много деталей. Например, базу сценариев и чек-листов можно сравнить с базой кейсов. Она необходима для развития симуляционного обучения. Для ее создания нужно готовить педагогов, которые ее будут наполнять.

— Симуляционное обучение — это дорого. Проектом запланировано израсходовать на шесть центров по стране 15 миллионов гривен. Но что будет, когда он завершится?

— Проект запланирован на десять лет. В нынешней фазе мы создаем основы для симуляционного обучения. В следующей — следовало бы поспособствовать созданию национальных требований к симуляционным центрам, потому что сейчас нет некоей рамки стандартов, и «симуляционными центрами» могут назвать все что угодно.

От некоторых симуляционных центров есть запрос на ассоциацию симуляционного обучения, которая бы определяла, чего на национальному уровне нехватает для защиты, поддержки и развития центров, которые в самом деле что-то делают. И не пускала бы на это поле тех, кто имитирует деятельность и предлагает некачественный продукт.

Мы стараемся продуцировать постоянные решения. Не прописывать какую-то нормативку и потом нести ее в министерство на подпись, не имея уверенности в том, что это будет работать и кому-то понадобится. Мы хотим развивать людей, которые бы вкладывали свои смыслы в то, что делают, сами формировали контекст, рамки и структуру, в которых потом будут работать.

Например, каждый из шести пилотных симуляционных центров, с которыми мы работаем, в течение полугода создавал собственный план развития. Мы могли бы сделать это сами, по шаблону. Но они должны чувствовать ответственность за реализацию, оценивать собственные ресурсы и учитывать свои приоритеты. Мы со своей стороны их поддерживаем, направляем — привлекаем международный опыт, комментируем идеи, помогаем выкристаллизовывать видение, предупредить о возможных подводных рифах.

Все статьи и интервью Аллы Котляр читайте здесь.