ЗАЧЕМ НАМ ДВИГАТЕЛЬ ОТ ДВОРНИКОВ «МЕРСЕДЕСА»?

Надо сказать, что нынешнему законопроекту об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании еще повезло: он не только попал в Верховную Раду, но даже дошел до третьего чтения. Его предшественники благополучно «растворялись» в недрах Минздрава, так и не заявив как следует о своем существовании. Однако накануне окончательного рассмотрения проект неожиданно вызвал целую бурю эмоций, причем не только у ярых противников, но даже у собственных отцов-разработчиков из министерства. Очередное обсуждение документа за «круглым столом» завершилось, по сути, возвратом к тому, с чего все начиналось еще одиннадцать лет назад, то есть дискуссией о том, насколько необходимо сегодня внедрение медицинского страхования.

Гарантий у граждан станет меньше?

Чтобы ответить на этот вопрос, предварительно нужно решить еще один: собираемся мы реформировать отечественную систему здравоохранения или нет. Если «да», то альтернативы медицинскому страхованию не существует, — утверждает начальник главного управления стратегического планирования Минздрава Тимур Педченко.

Сегодня обязательства государства перед гражданами в сфере здравоохранения слишком высоки и не подкреплены реальным финансированием, отмечается и в сборнике «Стратегические направления развития здравоохранения в Украине», подготовленном при помощи фонда «Відродження» и Института открытого общества (США). Введение социального медстрахования позволит вместо пустых деклараций четко определить объем государственных гарантий и обеспечить их выполнение.

В условиях экономического кризиса возникновение платной медпомощи неизбежно. Но пока этот процесс идет стихийно, формируются условия для злоупотреблений, а качество и доступность медпомощи стремительно падает. По данным социологических исследований, неофициальные траты населения на оплату лекарств, материалов и медицинских услуг сопоставимы с бюджетными, а в некоторых регионах чуть ли не вдвое превышают их. Более трети семей не имеют возможности получить необходимую медпомощь из-за высокой стоимости медикаментов и услуг. Многие предпочитают не обращаться к врачу даже в достаточно тяжелых ситуациях, отказываются от госпитализации: ведь в стационаре больной должен самостоятельно обеспечить себя лекарствами (на 94%), питанием и постельным бельем. В результате растет смертность населения, уровень хронических, запущенных и наиболее тяжелых форм заболеваний, с трудом поддающихся лечению. Переход же к социальному медстрахованию, полагают эксперты, вынудит определить объемы общественной солидарности, ответственности государства и таким образом не допустит неконтролированного перехода ресурсов в сферу платной медицины.

В том, что реформы необходимы, нынче не сомневается никто. Но вот дальше начинаются разногласия. Существует по меньшей мере три подхода к внедрению новых экономических отношений в медицине.

Ряд реформаторов полагают: прежде чем вводить обязательное государственное медстрахование, необходимо упорядочить саму систему здравоохранения. В противном случае может возникнуть ситуация почти как в анекдоте, рассказанном одним из участников мероприятия Юрием Субботиным, представляющим в Минздраве Всемирную организацию здравоохранения. «Пришел как-то водитель «Запорожца» в автомастерскую. «Помогите, — говорит, — машина совсем ездить перестала. Только у меня денег очень мало». «Хорошо, — отвечают мастера, — приходите завтра». На следующее утро водитель пришел, сел в машину, завел ее и поехал: три метра вперед, три — назад. «Это что такое?» — кричит. «Ну, денег-то у вас мало, — отвечают ремонтники, — вот мы и поставили тот двигатель, на который их хватило — от дворников «Мерседеса».

— Законопроект, — полагает г-н Субботин, — пример несистемного подхода к «ремонту» здравоохранения, когда мы чуждый механизм пытаемся внедрить в старую модель. Он рассматривается вне реформирования системы здравоохранения, которая сегодня не готова к внедрению закона о медстраховании. Проект очень сложно анализировать, так как не ясно, в какую модель нас вписывают: «Запорожца» или «Мерседеса». Не видны и те экономические обоснования, которые под него закладываются. Непонятно, какие гарантии получат граждане в результате реализации этого закона: экспертные оценки показывают, что они будут существенно сокращены. В законе есть и другие недоработки. Так, прописан лишь сбор средств и в какой-то мере их управление, а принципов использования, распределения — нет.

Прежде чем переходить к новой системе, полагает председатель комитета ВР по вопросам охраны здоровья, материнства и детства Николай Полищук, необходимо внедрить институт семейного врача. Это позволит оптимизировать систему, сократить количество узких специалистов, уменьшить уровень обращения за дорогостоящей стационарной помощью и так далее. Прежде чем платить за услуги, нужно разработать принципы оценки их стоимости и качества. Кроме того, отмечает г-н Полищук, наша экономика не готова к дополнительному налогу на здравоохранение: увеличивая налоги, мы тем самым загоняем производство в еще большую тень. В результате от страхования будут собираться далеко не те суммы, которые ожидаются.

Кто против?

Другая группа реформаторов полагает, что без немедленного перехода к медстрахованию все попытки реформировать отрасль обречены на провал.

— Мы «зреем» достаточно долго, дольше всех в Центральной и Восточной Европе, — констатировала профессор Днепропетровской государственной медицинской академии Валерия Лехан. — Удивительно, но до сих пор мы решаем вопрос, быть или не быть медицинскому страхованию в Украине, вводить его сейчас или отложить на более позднее время. Но можно ли структурно изменить систему, не изменив экономические отношения внутри нее? Многие понимают, что это невозможно. Почему же тогда перед третьим чтением, когда неумолимость принятия приблизилась, началась его жесточайшая критика? Потому что есть целый ряд структур, которые этого не хотят. Например, частные страховые компании, которых в корне не устраивает создание единого фонда. Не хотят фармацевтические фирмы, которые сейчас имеют возможность навязывать любые дорогостоящие препараты: при наличии финансового контроля это станет весьма затруднительным. Не хотят областные органы здравоохранения: от них уйдет финансовое управление, а без денег они руководить не умеют. Противятся главные врачи медучреждений: ведь, получив деньги, нужно ответить определенным объемом услуг — они также этого пока не умеют.

Подобную точку зрения высказывают и минздравовские чиновники, уверяя, что законопроект требует лишь некоторой доработки. Предложенная же система, при которой страховые взносы аккумулируются в едином фонде, закупающем медицинские услуги и выступающем посредником между медучреждением и пациентами, якобы позволит вывести отрасль из кризиса и отстаивать интересы всех участников процесса. В последнее, прямо скажем, верится с трудом. Наше здравоохранение сегодня обеспокоено не столько здоровьем граждан, сколько проблемами собственного выживания. Это стало совершенно очевидно в процессе дискуссии, когда один из высокопоставленных чиновников проговорился, что введение медстрахования практически никак не скажется на здоровье населения и качестве медицинских услуг.

Существует и третий, компромиссный вариант — принять закон сейчас, но отложить введение его в действие до тех пор, пока не будут разработаны все необходимые документы.

Медаль за... развал здравоохранения

К сожалению, в обсуждении законопроекта не участвует наиболее заинтересованная сторона — пациенты. Их документ, скорее всего, также не воодушевил. Ведь помимо незначительных (если учесть уровень занятости населения и процент «тенизации» экономики) дополнительных поступлений на счета единого Фонда медицинского страхования законопроект в нынешнем варианте практически ничего не решает. На главное — характер взаимоотношений врача и пациента — он никак не повлияет. Предполагается, что фонд будет закупать услуги медиков избирательно, подыскивая оптимальное соотношение цены и качества. Но если учесть, что ни одно из государственных медучреждений не укомплектовано полностью всем необходимым современным оборудованием, то ничего, кроме пустых деклараций, закон не даст. Поэтому и после его принятия мы по-прежнему будем лечиться у недовольного, вечно спешащего врача и приходить в больницу со своей аптечкой. Только в придачу нас (или наших работодателей) обяжут за все это платить.

Большое сомнение вызывает и возможность разумного «освоения» собранного по страховкам. Как известно, у отечественного здравоохранения две серьезные проблемы: катастрофическая нехватка средств и крайне неэффективное их использование. При том, что в больницах и поликлиниках не хватает основного, жизненно необходимого оборудования и медикаментов, закупка техники нередко проводится по ценам, в несколько раз превышающим среднерыночные, уже закупленное часто «забывается» на складах.

В связи с этим возникает вопрос: зачем так резко менять уже сложившуюся систему, пытаться насильно вставить в нее двигатель от чужеродного механизма? Не разумнее ли упорядочить и легализовать существующее положение с оплатой труда медиков? К примеру, средства из государственного и местных бюджетов, как и сейчас, направлять на реализацию социальных программ, льгот, содержание медучреждений, закупку оборудования и основных медикаментов. Это, между прочим, не такие уж маленькие деньги. В том же 2000 году было выделено 16,1% консолидированного бюджета — 800 млн. долл., или 4,5 млрд. грн., или 3% от ВВП. А в прошлом году на медицину выделялось около 4% от ВВП.

Страховые же взносы направить на оплату труда медперсонала и повышенное качество услуг. При этом деньги из фонда — он может быть и местный при городской или областной администрации — должны перечисляться не на счет учреждения за конкретно оказанную услугу (иначе будет как в Чехии, где резко возросло количество самих услуг), а отдельному врачу в зависимости от количества лечащихся у него пациентов. При условии уже задекларированной у нас возможности выбора врача (но не действующей, так как хороший специалист вовсе не заинтересован в увеличении объема работы), медицинская система оптимизируется естественным путем.

Врач, от которого ушли все пациенты, не будет получать зарплату, и ему придется либо изменить свое отношение к работе, повысить квалификацию, либо сменить профессию. Оставшиеся же педиатры и терапевты переквалифицируются в семейных врачей, к которым больной будет обращаться в первую очередь, а не спешить с вызовом «скорой» или напрямую идти к «узкому» специалисту. Поскольку такой врач будет заинтересован в здоровом, а не больном пациенте, наладится профилактика, в том числе и социально опасных заболеваний. При этом страховые взносы могут равняться не 2,5—5% от зарплаты, а, скажем, 1—2 грн. с человека — такая сумма по силам даже пенсионерам и инвалидам. Учитывая, сколько человек закреплено за участком, этих денег вполне хватит и на приличную зарплату всему персоналу, и на обеспечение повышения качества услуг. К слову, подобные системы оплаты труда медиков уже давно действуют в ряде стран, например в Великобритании. Там твердая зарплата составляет не более трети, а основная часть дохода зависит от объема практики. За каждого нового пациента врач получает пропорциональные выплаты. Почему бы не перенять этот опыт?

А для того чтобы средства бюджета использовались эффективно и по назначению, достаточно наладить жесткий контроль. До сих пор ни один из виновных в халатности и незаконном использовании средств чиновник не только не понес наказание, но в некоторых случаях даже получил повышение — своеобразную награду за развал отечественной системы здравоохранения.