Найчастіше, коли мова заходить про рівень медичного обслуговування в Україні, головною причиною всіх лих вважають брак коштів.
Обладнання або застаріло, або взагалі відсутнє, медикаментів немає, кваліфікація фахівців у регіонах залишає бажати кращого. Але гроші з'явилися, і гроші чималі, причому виділили їх саме на купівлю обладнання та підвищення кваліфікації лікарів у регіонах, а охочих взяти ці гроші та грамотно витратити не знайшлося.
На початку 2015 р. Україна залучила кредит на 215 млн дол. у Міжнародному банку реконструкції та розвитку (МБРР) для підвищення якості медичних послуг у регіонах. Левова частка коштів мала піти на первинну й вторинну профілактику серцево-судинних захворювань і раку, на закупівлю елементарного для розвиненого світу обладнання, яке могло б підвищити рівень ранньої діагностики хвороб, від яких помирає більшість українців.
Умови більш ніж вигідні: позика на 18 років із п'ятирічним пільговим періодом, базова ставка - 2,7%. Звичайно, є комісії за резервування та відкриття позики, та й вони дуже привабливі - по 0,25%. Причому області, для яких призначено більшу частину кредиту, отримують кошти на безповоротній основі без сплати будь-яких зборів або відсотків. Усі зобов'язання з їхньої виплати та повернення кредиту бере на себе держава, регіонам треба було просто розумно та на благо використати ці гроші. Не осилили.
Проект допомоги розраховано на п'ять років, до жовтня 2020-го. Але за три роки чиновники в центрі та на місцях реалізували лише чверть завдань, а понад 70% отриманих грошей дотепер не витрачено, що підтверджують результати аудиту Рахункової палати, яка перевірила ефективність реалізації цього проекту.
Понад 88% виділених кредитних грошей (189,5 млн дол.) у вигляді субвенції мали бути спрямовані у вісім областей. Однак, за даними Рахункової палати, за 2015–2017 рр. і три квартали 2018-го регіони одержали лише 28% належних коштів, або 52,8 млн дол. (див. рис. 1). Причому з них витратили тільки 45,5 млн дол., а 7,3 млн залишилися на рахунках місцевих бюджетів як незатребувані.
Понад 136,5 млн дол. кредитних грошей і досі залишаються на рахунку МБРР, їх ще навіть не просили виділити. При цьому держава справно платить комісію та відсотки за кредитом, у тому числі й за невикористані кошти. На сьогодні ми вже заплатили майже 3 млн дол. комісії та відсотків, або майже 85 млн грн. Заплатили за те, що гроші просто лежать і чекають.
"Результативність" та "ефективність"
МОЗ розробило спеціальний, схвалений МБРР, операційний посібник, який визначає процедури та механізми реалізації проекту. Області зобов'язалися дотримуватися виданих інструкцій. Але на практиці справи йдуть інакше. За даними аудиту Рахункової палати, субсидіарні угоди між МОЗ та облдержадміністраціями щодо реалізації субпроектів не містять ні переліків конкретних заходів, ні черговості їхньої реалізації, ні термінів виконання, ні необхідного обсягу коштів. У підсумку до планів закупівель за програмою нерідко потрапляють лоти, які жодного стосунку до неї не мають.
Більша частина грошей кредиту мала піти на закупівлю медичного обладнання, видаткових матеріалів та інвентарю в регіонах (див. рис. 2). Крім цього, програмою передбачено ремонти відділень екстреної медичної допомоги й діагностики лікарень та амбулаторій у Волинській, Дніпропетровській і Рівненській областях. А також закупівлю автомобілів спецмедпризначення для Закарпатської та Рівненської областей,
35 авто для збирання аналізів і семи пересувних амбулаторій для Полтавської області.
Частину коштів призначено для навчання українських фахівців за кордоном і в Україні. Щоправда, місцеві чиновники вирішили, що переймати закордонний досвід будуть переважно головлікарі та керівництво профільних підрозділів облдержадміністрацій, а медпрацівники обмежаться вітчизняними школами. Що ж, їм видніше, кому провідні світові практики знадобляться більше. Принаймні ці пункти програми - єдині на сьогодні фінансуються повною мірою та вчасно. Так само активно кредитні гроші йдуть на оплату послуг консультантів, перекладачів і витрати на конференції й тренінги. На себе улюблених і свої зарубіжні поїздки витрачати міжнародний кредит набагато приємніше, ніж на якесь там обладнання. Для порівняння, витрати на послуги консультантів і перекладачів уже перевищили 2 млн дол. (вибірка чудова - 70%), зате на закупівлю комп'ютерів і потрібних програм області, які вічно скаржаться на недостатнє матеріальне забезпечення, витратили вдвічі меншу суму.
Звичайно, не рідкість, коли виділені донором кошти складно освоїти в повному обсязі через нестачу потрібних профільних підрядників у країні та складнощі бюрократичних процедур, але це не той випадок. Наприклад, Львівська область, яка бере участь у програмі, за час реалізації освоїла 99% належних їй коштів, справно виконавши всі взяті зобов'язання. І це єдина область, яка у повному обсязі профінансувала субпроект "Онкопревенція та впровадження ефективних протипухлинних технологій".
А от інші учасники такими результатами похвалитися не можуть. Умовно добре гроші кредиту освоюють Закарпатська (63% вибірки) і Запорізька (57%) області, але в Полтавській, Рівненській, Вінницькій, Дніпропетровській і Волинській областях за три роки вибірка грошей коливається в межах 9–31% (див. рис. 3). І цей результат не назвеш навіть задовільним. Понад те, отримані кошти ці області в основному вирішили витратити на ремонти й будівництво, що, безумовно, теж важливо, але на якість медичного обслуговування, підвищення рівня діагностики та профілактики як онко-, так і серцево-судинних захворювань впливає дуже опосередковано.
Можливо, керівники Волинської, Рівненської та Дніпропетровської областей з найменшим рівнем використання коштів вважають, що рівень медицини в їхніх регіонах і без кредитних коштів обійдеться? При цьому Дніпропетровська та Волинська - лідери за витратами на послуги консультантів і перекладачів, далеко не найважливішої складової проекту. Якщо з усього переліку напрямів, що включає закупівлю обладнання та автомобілів, їх цікавили лише консультації, можливо, їм варто відмовитися від участі в проекті, поступившись місцем областям, які до програми взагалі не потрапили, але витратили б кредитні гроші з більшою користю для населення?
Часткову закупівлю медичного обладнання, матеріалів та автомобілів було розпочато областями тільки наприкінці 2017-го, і відтоді регіони закупили лише 27% від усього необхідного обладнання та інвентарю. У разі збереження таких темпів до 2020 р., терміну закінчення програми, вони просто не встигнуть придбати все необхідне. Що ще гірше, у ряді випадків уже куплене обладнання дотепер не використовують, тому що для нього не можуть знайти потрібні приміщення. І медтехніка, яка вже могла б рятувати життя людей, просто вкривається пилом у коробках. Купили, галочку в списку завдань поставили й добре, так зійде. А діагностика та профілактика нехай підвищуються за рахунок конференцій, тренінгів і побіленої стелі в приймальному відділенні.
У травні минулого року стурбовані ситуацією кредитори зустрічалися з регіональними виконавцями та обговорювали проміжні результати виконання програми. На жаль, навіть це не підвищило ні темпів, ні результативності.
Оцінка ефективності реалізації програми власне ефективності і не визначає, концентруючись виключно на кількісних показниках. Наприклад, показник за напрямом "Медичний персонал, що проходить підготовку" лише дає нам інформацію про загальну кількість медичних співробітників, які пройшли тренінги, що не дає змоги оцінити вплив таких тренінгів на якість роботи цих співробітників. Банальне додавання показника зростання встановлених діагнозів лікарями, які пройшли навчання, уже дало б якесь розуміння того, чи було потрібне лікарям це навчання, а зростання ранньої діагностики захворювань підтвердило б їхню реальну користь. Але цим ніхто не переймався.
Ще простіше підійшли до визначення ефективності за напрямом "Середня тривалість стаціонарного перебування в лікарнях", включеним у напрям "кардіологія". Виконавці підраховували цей показник на підставі даних усього стаціонарного відділення, а не конкретно кардіологічного, що взагалі не дає можливості оцінити виконання програми за кардіологічним напрямом.
Про вимір будь-якого синергетичного ефекту від впровадження всіх компонентів - навчання співробітників, закупівлі нового обладнання, профілактичних заходів - ніхто навіть не думав. Утім, для цього ж треба реалізовувати всі напрями програми, а не тільки деякі й частково. До речі, ефект від профілактичних заходів виконавці навіть не намагалися визначити, хоча повинні були.
Бюрократичні граблі
Ще одне лихо - сама система управління проектом, створена вітчизняними бюрократами. Тут і МОЗ, і обладміністрації, і обласні ради, і група координації проекту, і групи управління субпроектами, і комісії з відбору консультантів, товарів, робіт і послуг. Бракує тільки робочої групи з управління групами та комітету з роботи комісій. Відповідальних стільки, що узгодити кожен документ у визначені терміни просто неможливо, як, утім, і знайти відповідальних за зрив цих узгоджень.
Терміни виділення коштів регіонам теж дивують, адже йдеться про кредит, а не про бюджетні гроші, тут наповнення держскарбниці чекати не треба. Тим паче, що документи передбачали помісячне виділення субвенції регіонам. Але насправді області одержували гроші нерівномірно, нерегулярно, часто із запізненням, причому значним. Програма стартувала в лютому 2015-го, а перші гроші в області прийшли лише в жовтні. 2016-го ситуація покращилася: гроші надійшли в березні, не початок року, але хоча б у першому кварталі. Щоправда, прийшли крихти, і 80% від належної 2016-го суми області побачили тільки в листопаді-грудні, коли вже фізично неможливо провести будь-які закупівлі. 2017-го ситуація принципово не змінилася. Наприклад, Закарпатська ОДА 55,6 млн грн субвенції одержала на рахунок за три робочі дні до кінця року - 27 грудня. Дніпропетровська отримала 94,5 млн грн на рахунок 5 грудня 2017-го, але теж нічого не встигла купити. Зазвичай у МОЗ, Кабміну та Держказначейства є безліч виправдань, відповідно до яких пунктів яких постанов вони зволікали з виділенням коштів, але навряд чи ці виправдання важливі. Важливий результат, якого немає.
Тільки в жовтні 2017-го, через два роки реалізації проекту, у МОЗ дійшли руки до того, щоб попросити уряд внести зміни, необхідні для прискорення передачі коштів. Кабмін зміни вніс, але не відразу, а лише наприкінці квітня 2018-го, квапилися, як могли. Ситуація справді покращилася. Уже 2018-го "обласна" субвенція, як і належить, виділялася щомісяця, щоправда, не всім і в різних обсягах. Наприклад, на початок жовтня 2018-го бюджет Полтавської області одержав майже 40% від належного на рік обсягу субвенції, а бюджет Закарпатської - тільки 0,9%. А Запорізька та Львівська області на той момент узагалі ще нічого не одержали з річного обсягу фінансування. МОЗ пояснило це тим, що в областей були залишки коштів із минулого року, і їх, на думку чиновників, мало вистачити для фінансування заходів, а "зайве" нехай поки що полежить на рахунках.
Утім, на місцях були свої причини затягувати реалізацію програми. Умови проекту передбачають узгодження з МБРР безлічі процедур, особливо відносно закупівель. І в областях не відразу зрозуміли, що грати доведеться виключно за правилами кредитора. Так, закупівлю видаткових матеріалів на суму понад 1,1 млн дол. для кардіологічного центру у Вінницькій області було відстрочено на півтора року, тому що МБРР запідозрив, що умови проведення закупівлі обмежують конкуренцію на місцевому рівні. У підсумку фактичне підписання договору з переможцем торгів, заплановане на 2016-й, відбулося лише в березні 2018-го. У цій самій області документацію для закупівлі медичного обладнання узгоджували з МБРР вісім місяців, поки тендерна документація не стала відповідати вимогам кредитора.
Полтавській області півроку знадобилося на узгодження тендерної документації для закупівлі медичного інвентарю для центрів первинної медико-санітарної допомоги. Волинська майже півроку вела переписку з МОЗ, МБРР і численними групами проекту, щоб відремонтувати приміщення амбулаторій загальної практики. Хай там як, а витрати на консультантів і перекладачів себе навряд чи окупили.
Очевидне нераціональне
І при такому невсипущому контролі кредитора частину коштів усе одно було витрачено на дуже сумнівні потреби. За даними Рахункової палати, з порушенням законодавства було витрачено 3,4 млн грн, неефективно - 22 млн, із процедурними порушеннями - майже 185 млн грн. Є питання й до визначення переможців на тендерах, і до відображення витрат у бухгалтерській звітності, і до раціонального використання коштів.
Департамент охорони здоров'я Полтавської області, наприклад, закупив обладнання для навчально-тренінгових центрів і центрів здоров'я, зокрема, "Віртуальну систему для самостійного проведення венепункції та установки внутрішньовенних катетерів". Умови технічної специфікації кажуть нам про те, що це має бути "високотехнологічний прилад для моделювання вени та моделювання ін'єкційної голки, який забезпечував би можливість відтворення та імітації опору шкіри й тканини при проведенні різних варіантів венепункції". Коли контрольна група приїхала ознайомитися з технологічним дивом у Центральному навчально-тренінговому центрі на базі Полтавської лікарні, виявилося, що це USB флеш-накопичувач, з якого після приєднання до комп'ютера відкриваються звичайні тестові завдання із запитанням і кількома варіантами відповідей. Так, завдання моделюють різні клінічні варіанти та сценарії проведення венепункції, але нічого спільного з описаними вище вимогами це, погодьтеся, не має, витрачених майже двох мільйонів гривень не варте та навіть віртуальною системою може бути назване з великою натяжкою.
При цьому в тендерній пропозиції постачальника було зазначено зовнішній вигляд системи: обладнання для катетеризації, маніпулятори, спеціальний комп'ютер, монітор. Але щось змусило закупника оплатити й навіть увести в експлуатацію "флешку" з тестами. А консультантів, яким ОДА в рамках програми платить по 53 тис. грн щомісяця за цінні послуги, - підтвердити раціональність і необхідність цієї закупівлі. При цьому 90% від суми контракту в 1,9 млн грн департамент охорони здоров'я Полтавської ОДА оплатив уже після доставки товару. Тобто бачили очі, що купували.
У Волинській області в рамках субпроекту, спрямованого на профілактику, ранню діагностику й лікування хвороб серця та кровообігу, уклали договори про поставку медичних ваг для немовлят на загальну суму в 7,9 тис. дол. і гінекологічних крісел на суму у 26 тис. дол. Тобто не тонометри та електрокардіографи, не УЗД-апарати, а ваги для дітей і гінекологічні крісла мають допомогти волинянам-сердечникам. Звичайно, у місцевому управлінні охорони здоров'я не забарилися з відповіддю: гінекологічний огляд обов'язковий для всіх пацієнтів, включаючи сердечників, от тільки медичні протоколи МОЗ цього не підтверджують.
На цьому самодіяльність Волинської ОДА не закінчується, до плану закупівель за проектом вони додали видаткову частину "інформування населення про діяльність у рамках реалізації субпроекту", не збентежившись, що ні умови кредитного договору, ні операційні вимоги МБРР нічого подібного не передбачають. Понад 43 тис. грн чиновники витратили на теле- і радіосюжети про реалізацію проекту в області, якій особливо нічим поки що похвалитися, 8,8 тис. - на брошури й флаєри про успіхи профілактики серцево-судинних хвороб, ще на 21 тис. грн замовили ручок з логотипом Світового банку. Гуляти, так гуляти! Остаточно втративши зв'язок з реальністю, чиновники за 3500 грн закупили 2,5 тис. наклейок, які планують клеїти на куплене за кредитні кошти обладнання, щоб люди бачили, що його придбали за кошти Світового банку. Справа за малим - купівлею самого обладнання.
На жаль, у звіті Рахункової палати це не єдині приклади сумнівного використання кредитних грошей. Там і фотоапарат, куплений за ціною, що учетверо перевищує ринкову, і стільці, які призначалися для амбулаторій, але опинилися в актовому залі, й ангіограм, що вкривається пилом у гаражі майже рік, бо його купили, а куди поставити, не знають.
Це не перший кредит МФО, який Україна успішно бере і не витрачає. Проблемі не перший рік, про неї знають, про неї говорять. Кожний новий прем'єр, включаючи чинного, обіцяє розібратися та навести лад. Створюються спеціальні робочі групи, щоб вирішити проблему, й іноді вони навіть збираються та щось обговорюють, а результатів немає. Україна, яка потребує інвестицій, невтомно продовжує не використовувати міжнародної фінансової допомоги. Кількість програм скорочується, - МФО утомлюються писати звіти про те, чому чергова "українська програма" виконана лише частково, потребує подовження термінів, додаткової технічної допомоги або перегляду через неможливість реалізувати якісь складові. Навіть найщиріше бажання допомагати тому, хто сам собі допомогти не готовий, зникає. Але навіть не це наша головна проблема. Кредити МФО найчастіше йдуть на справді важливі цілі, на проекти, які ми не зможемо реалізувати за державні гроші ще в найближчі років двадцять та які реально можуть поліпшити якість життя вже нині.