Закон, що скасовує статус «обмежено придатний», набере чинності 4 травня. З 18 травня (коли набере чинності Закон про мобілізацію) тих, кого раніше визнали обмежено придатними до служби, почнуть повторно викликати до територіального центру комплектування та соціальної підтримки (ТЦК та СП) на медкомісію. У військовозобов’язаних буде дев’ять місяців, аби пройти повторну військову лікарську комісію (ВЛК) й отримати новий висновок — придатний чи непридатний до військової служби.
Наразі триває погодження змін до вже застарілого наказу Міноборони про ВЛК №402. Новий розклад хвороб, що визначить долю призовників, розробив департамент охорони здоров’я Міноборони, створений у листопаді 2023 року. Про те, за яким принципом розроблено новий розклад і яких іще змін невдовзі слід очікувати, ZN.UA розповіла директорка департаменту охорони здоров’я Міноборони Оксана Сухорукова. У формуванні політик у сфері охорони здоров’я вона має неабиякий досвід — раніше очолювала департамент медичних послуг у МОЗ, потім — департамент моніторингу в НСЗУ, працювала аналітикинею в Українському центрі охорони здоров’я.
— Пані Оксано, ви на посаді вже майже півроку. Розумію, що це, мабуть, невеликий строк для формування нового департаменту. Але чого вже вдалося досягти?
— Ми формуємо департамент і набуваємо спроможності. В сьогоднішніх умовах це — дуже складний і тривалий процес. Добираючи персонал, ми дивимося на декілька речей. По-перше, на професійні якості, також намагаємося залучати людей із реальним бойовим досвідом. Це — 50%. По-друге, ми шукаємо людей зі спільними цінностями. Для яких Людина та її гідність стоять на першому місці. Результати наших дій мають відчути ті, хто нас захищає. Отже, важливо, якою є мотивація в людей, коли вони йдуть на державну службу, які зміни вони хочуть привнести. І це — ще 51%. Не складається, правда? Але за інших рівних умов ми надаємо перевагу цілісним і ціннісним людям. Формування команди — важливий процес.
Користуючись нагодою, пропоную кожному, хто відчуває, що може зробити більше для нашої перемоги, долучитися до команди. Резюме можна відправити сюди kristina.saponenko@mod.gov.ua.
— Зараз багато обговорюють створення єдиного медичного простору для захисників України. Що це таке?
— Формат єдиного медичного простору передбачений Воєнно-медичною доктриною, затвердженою постановою Кабміну 2018 року №910. Це означає, що військовослужбовці мають право на лікування в усіх закладах охорони здоров’я, де можуть лікуватися громадяни України. За єдиними стандартами й правилами, затвердженими МОЗ; ліками, затвердженими або в протоколах, або в Національному переліку; тими лікарями, яким право лікувати надає загальне законодавство у сфері охорони здоров’я. Це свідчить про те, що є інтероперабельність двох систем і вони об’єднані єдиним медичним простором.
Завдання військової медицини — якомога швидше повернути бійця в стрій. Завдання цивільної — повернути пацієнта до його звичного середовища здоровим або максимально реабілітованим. Ці цілі не суперечать одна одній, але дещо різняться й під час війни мають різні фокуси. Військова медицина — це військові, ті, хто виконує наказ і не може сказати: «Я втомився і йду» або «Я звільняюся, бо мене це не влаштовує». Тобто, так би мовити, правила гри для персоналу різні.
— Військові загалом більш дискриміновані в доступі до медпослуг, ніж цивільні. І якщо поранені хоча б мають шанс потрапити в систему охорони здоров’я, то хворим в армії постійно треба доводити, що вони мають на це право. Хоча для військових декларуються пільги й доступ до надання послуг, на практиці військовий залежить від компетенцій і морального рівня командира та медика. Вони можуть не відпустити на лікування, яке справді потрібне. Таких скарг від бійців чимало. Із цим можливо щось зробити системно?
— Військовий має виконувати наказ, бойове завдання. На жаль, медицина не є першим пріоритетом на війні. Надання медичної допомоги в підрозділах організовують медичні служби таких підрозділів. За неможливості надати допомогу на рівні підрозділу військовослужбовця направляють на отримання консультацій або лікування до закладів охорони здоров’я.
Клінічні протоколи лікування пацієнтів розробляє й затверджує МОЗ. Вони мають бути єдиними для всіх пацієнтів, незалежно від їхнього статусу.
— Одна з найболючіших тем — ВЛК. І в тих, хто тільки має бути мобілізований, і в тих, хто проходить її після поранення, висновок ВЛК «обмежено придатний» дуже часто не відповідав дійсності. На фронт потрапляли люди з важкими захворюваннями й без кінцівок, навіть без правої руки. Часом людина з другою групою інвалідності з 2010 року на ВЛК раптом зцілювалася. Причому нерідко потрапляла на «нуль», чого не мало б бути в разі «обмеженої придатності».
Нещодавно ухвалений Закон «Про внесення змін до деяких законів України щодо забезпечення прав військовослужбовців та поліцейських на соціальний захист» скасовує статус «обмежено придатний», який, до речі, в тому чи тому вигляді є у більшості країн світу. Чи не створить це нових проблем? Чи не збільшить кількість військовослужбовців на фронті, які мають проблеми зі здоров’ям?
— Статус «обмежено придатний» справді зникає, і формуються чіткі правила — «придатний/непридатний».
Я б розділила це питання на дві частини. Проходження ВЛК ТЦК та СП для військовозобов’язаних і проходження ВЛК військовослужбовцями. Є різниця в організації цих ВЛК. Так, ВЛК ТЦК та СП працюють за договорами з НСЗУ. Їхні правила описані у вимогах до закладів на укладання договорів.
Придатні будуть розділені на такі категорії залежно від ступеня функціональності: придатні (повністю); придатні до служби у вищому військовому навчальному закладі (ВВНЗ), в ТЦК та СП, частинах забезпечення, установах, організаціях, але непридатні до служби в ДШВ, морській піхоті, ССО, підрозділах спецпризначення, плаваючому складі тощо; придатні за окремими спеціальностями (наприклад, кандидати на вступ до ВВНЗ); придатні для виконання специфічних завдань.
— Нині триває робота над новим розкладом хвороб на заміну морально застарілому наказу №402. Коли його ухвалять і як він виглядатиме? Яка частина хвороб і фізичних станів перейде в категорію придатності, а яка дасть змогу претендувати на статус «непридатний» із виключенням із військового обліку?
— Два тижні тому спільно з КМС ми запустили на погодження зміни до наказу МОУ №402 «Про затвердження Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних силах України». Над редакцією змін працювала велика група людей — МОУ, КМС, МОЗ, експерти у сфері охорони здоров’я та громадськість.
Ми прописуємо умови наказу №402 детальніше. Захворювання прив’язані до МКХ-10 і описані критерії, коли людина є непридатною або придатною, тобто коли стан є важким, середнім і легким за цією групою захворювань.
Оновлені критерії містять кілька тисяч діагнозів. У кожній групі захворювань можуть бути як повністю придатні, так і непридатні, залежно від ступеня порушення функцій. Наприклад, якщо в людини виразка була в анамнезі й залишився тільки рубець — придатний. А якщо виразка була ускладнена, було проведено оперативне втручання з видаленням значної частини шлунку, то людина є непридатною.
Йдеться про відповідність критеріям військовослужбовця або військовозобов’язаного їхній можливості виконувати ті чи ті функції.
— Чи буде в новому наказі передбачено механізм дистанційної ВЛК для тих військових, які лікуються за кордоном і яким треба продовжити відпустку для лікування?
— Законом України №3621-ІХ внесено зміни як стосовно правил отримання грошового забезпечення під час лікування військовослужбовців, так і процедури лікування за кордоном. Так, законом приведені у відповідність строки виплати грошового забезпечення при наданні відпустки для лікування незалежно від того, де воно проводиться (в Україні чи за кордоном), — до 12 місяців залежно від характеру захворювання, поранення, лікування. Передбачено проходження ВЛК для визначення потреби в довготривалому лікуванні — на четвертому місяці лікування. Механізм проходження такої ВЛК буде описаний у змінах до наказу №402.
— На початку своєї роботи ви казали, що одне з першочергових завдань — розібратися з догоспітальними етапами. І це все, що стосується само- та взаємодопомоги, медичної допомоги й, нарешті, госпітальної.
— Зараз у розробці — обсяги з надання домедичної та медичної допомоги на догоспітальному етапі. Йдеться про само- та взаємодопомогу й медичні пункти, медичні роти, стабілізаційні пункти (які взагалі не було прописано).
Це призведе до стандартизації домедичної допомоги на полі бою та надання медичної допомоги на догоспітальному етапі евакуації.
Під це потрібно буде розробити й затвердити комплектацію аптечок, рюкзаків, табелів тощо. Ми цим займаємося. Тепер Закон надав нам право це затверджувати не тільки для ЗСУ, а й для всіх сил безпеки і сил оборони.
Першим кроком нашої команди було внесення змін до наказу Міноборони №81 «Про затвердження Порядку списання військового майна у Збройних силах України та Державній спеціальній службі транспорту», якими ми спростили списання аптечок.
— Ще одне наболіле питання стосовно догоспітальної ланки — це втрата лікарів найвищої кваліфікації (наприклад, кардіохірургів), яких часто шлють на кейсевак, і там вони гинуть. Тим часом замінити їх нема кому — це роки навчання. А бойових медиків, яких можна готувати значно швидше, в екіпажі ставлять не всі. Бойових медиків без диплома хоча б медсестри, але зі стопкою натовських та інших курсів не визнають. Узагалі питання з їхніми правами досі не вирішено. В кожного свій протокол і бачення — від застосування препаратів до маніпуляцій, які можуть бути виконані в полі/машині/стабпункті. Тим часом «золотої години» давно немає, з позиції можуть забирати за 10 і більше годин. І тут гостро стоїть питання компетенції тих, хто поруч, — бійців-рятувальників/бойових медиків. Тобто питання навчання, яке багато обговорюють, проте незрозуміло, хто врешті за це візьметься і що зробить. Ваш департамент планує цим займатися?
— Базове навчання входить до базової загальновійськової підготовки. Питання не в тому, що ніхто нікого не навчає, а в тому, що не було на що спиратися, щоб навчати, — не було єдиних стандартів, як і до чого готувати людей. Зараз ми описуємо обсяги надання допомоги, а потім командування під ці обсяги має написати навчальні програми.
Ми розуміємо, що для виправлення ситуації недостатньо ухвалити наказ. Тому спільно з Генштабом працюємо над змінами в системі підготовки. Навчання треба розгорнути й забезпечити. Ми з колегами опрацьовуємо ці процеси.
Щодо лікарів, то декілька навчальних курсів уже запущено, зокрема курс американського коледжу хірургів ASSET для хірургів на передовій.
Проводиться тестування телемедичних послуг у зоні проведення бойових дій.
Було розроблено та впроваджено механізм декларування провадження медичної практики. Для цього через портал «Дія» потрібно повідомити МОЗ, що ваша частина надає медичну допомогу. Так ми виправили ситуацію, коли військові частини надають допомогу пораненим поза межами правового поля. Станом на 15 квітня 2024 року декларації подала 81 військова частина.
— Поговорімо про прицільну евакуацію. Були плани поставити координатора від КМС у Дніпрі, який сортуватиме військових по профільних лікарнях. Є наказ МОЗ, який зобов’язує всі клініки приймати військових. Але ця система чомусь не надто працює. Важкі поранені потрапляють до непрофільних лікарень, частина з яких перевантажена, однак не дуже хоче віддавати поранених. Що тут відбувається? Чому це не працює?
— По-перше, крім наказу МОЗ, є зміни до закону від 29 червня 2023 року, в яких ідеться про те, що військовослужбовця лікують там, де визначить військове командування. Маршрут пораненого за більш як два роки повномасштабної війни вже досить добре відпрацьований.
По-друге, координатори є в кожному регіоні, а залежно від навантаження на регіон їх може бути ціла команда, яка координує та скеровує стратегічну евакуацію під керівництвом головних і провідних спеціалістів Збройних сил України.
А по-третє, що означає «везуть пацієнтів до непрофільних лікарень»?
— До тих, де не вистачає кваліфікації лікарів та обладнання, щоб якісно лікувати важкі поранення.
— Поява важкопораненого в непрофільній лікарні наразі є досить рідкісним випадком, у разі виявлення якого Медичні сили це коригують одразу. Пацієнтів із пораненнями лікують у медзакладах, законтрактованих НСЗУ за пакетом «хірургія». Його умови є однаковими для всіх лікарень. Якщо НСЗУ законтрактувала лікарню на цей пакет і платить їй за це гроші, отже, лікарня може надавати ці послуги.
— В теорії. На практиці, на жаль, часто буває, що не може.
— Контроль якості надання медичних послуг у цивільних закладах — точно не питання Міноборони і координаторів Медичних сил. Якщо у нас є скарги, ми на це реагуємо й намагаємося прибрати такі лікарні з маршрутів або відреагувати якось інакше, дивлячись, на що скаржаться.
Якщо ви знаєте про такі випадки, прошу повідомляти про це командуванню Медичних сил.
— Чи є плани щодо формування реєстру травм?
— Розберімося, що таке реєстр. Це інфраструктура під нього (програмне забезпечення), певний набір класифікаторів або довідників (щоб цю інформацію потім можна було якось проаналізувати на великих числах і побачити певні закономірності: які травми, як і чим їх лікували і якими є результати) й люди, котрі вносять туди дані. Всю цю інформацію має збирати ЕСОЗ. Ми провели перемовини з травмареєстром США, отримали набір даних, які фіксуються при травмах, і зараз його вивчаємо.
Паралельно ми займаємося впровадженням медичних інформаційних систем (МІС) у закладах охорони здоров’я Міноборони. Є план впровадження, як ми підключимо госпітальну ланку до МІС і синхронізуємо з ЕСОЗ. Цей процес має завершитися до липня 2024 року.
Наступним кроком має бути впровадження МІСів у військових підрозділах. Для цього потрібно вирішити питання обладнання й безпеки даних (у який спосіб і які дані передаватимуться). Впровадити МІСи у військових частинах заплановано до кінця 2024 року.
Підрозділи зможуть відстежувати місцеве лікування поранених, травмованих, хворих протягом усього процесу без зайвих зусиль. Водночас це дасть нам можливість отримати статистичні медичні дані для ухвалення зважених управлінських рішень, а також можливість зберігати дані про здоров’я військовослужбовця протягом його життя незалежно від статусу: він іще військовослужбовець чи вже цивільний. Упровадження МІСів із часом також зменшить паперовий документообіг і дасть змогу медичним службам автоматично формувати звіти.
Нині спільно з МОЗ ми опрацьовуємо впровадження національних класифікаторів для автоматичного опрацювання даних, у тому числі щодо потреб, закупівель і своєчасного закриття потреб.
Після вивчення набору даних буде зрозуміло, що потрібно для впровадження реєстру травм і з якою метою. А далі треба буде вирішувати, як ми його впроваджуємо і в якій частині.
— Ще щодо збору інформації. Наприклад, людина дістала поранення кінцівки (від чого не мала б загинути) й загинула, бо додалися ще якісь причини, які потрібно було б дослідити. Проте такої інформації зараз не збирають, бо є наказ, виданий МОЗ, МОУ і Мін’юстом, — не робити розтинів тіл загиблих. Можна просто сфотографувати й описати ушкодження. Логіка начебто зрозуміла — загиблих багато, й це важко організувати. Але як аналізувати? Як проводити роботу над помилками? Чи планується якось це змінити?
— Ми звернулися до МОЗ листом із проханням поновити судово-медичну експертизу. Нині відбувається робоче обговорення цього питання. Відновити детальне проведення судово-медичної експертизи всіх загиблих унаслідок воєнних дій — це складний процес, який повинен мати достатнє кадрове та фінансове забезпечення.
— А що з протоколами лікування бойової травми?
— Невелику кількість протоколів затвердило МОЗ на початку війни. Сьогодні під головуванням МОЗ створено робочу групу, яка опрацьовує травма-протоколи Joint Trauma System. Є план упровадження цих протоколів, він розписаний поетапно, залежно від того, чого ми сьогодні найбільше потребуємо.
Перші шість протоколів уже опрацьовані МОЗ. Зараз опрацьовують іще сім.
— Начебто ми мали досягти стандартів НАТО наприкінці 2023 року. Зараз їх частково переглядають, проте що в нас із цим?
— Є план упровадження стандартів НАТО щодо медичного забезпечення. Є наказ МОУ №59. Більшість стандартів уже впроваджено. Я можу говорити тільки про стандарти щодо медичного забезпечення. Минулого року було затверджено кілька десятків стандартів. Зараз працюємо над їх імплементацією.
У березні президент підписав Закон України «Про внесення змін до деяких законів України щодо впровадження стандартів Організації Північноатлантичного договору у сфері медичного забезпечення сил безпеки і сил оборони», яким передбачено, що Міноборони затверджує табелі матеріально-технічного оснащення, стандарти, обсяги надання домедичної допомоги та медичної допомоги на догоспітальному етапі для сил безпеки та сил оборони на основі стандартів НАТО або країн — членів НАТО та за погодженням із МОЗ затверджує перелік і мінімальні вимоги та/або стандарти якості щодо медичних виробів і допоміжних матеріалів, які використовуються на полі бою, на основі рекомендацій або інших документів НАТО або її членів.
На формування відповідних нормативних актів відводиться 90 днів. 14 квітня, після обговорень із бойовими медиками та начальниками медичних служб родів (видів) військ і сил безпеки та оборони, ми запустили цей наказ на погодження.
Але варто сказати, що сьогодні НАТО очікує від нас обміну досвідом, зокрема для того, щоби переглянути свої стандарти.
— Дуже часто медики в підрозділах перебувають на немедичних посадах. Що ви з цим робитимете?
— Почнімо з причин, чому вони там перебувають.
Медики, які пройшли військову кафедру, йдуть на фронт як лікарі на відповідні офіцерські посади. Але є лікарі, які військової кафедри не пройшли. Відповідно їх мали б відправити на офіцерські курси, аби вони змогли отримати звання й працювати лікарями на фронті. Це потребує часу. Така проблема справді є.
Спільно з КМС було опрацьовано питання несення служби лікарями, які не проходили військової кафедри. За результатами аналізу 8 квітня були запущені (й уже прийняли слухачів) розроблені УВМА офіцерські курси у змішаному форматі: частина курсу відбувається онлайн, частина — офлайн. Після закінчення курсів лікарі, які сьогодні проходять службу як гранатометники, стрільці чи сапери або на посадах медичних сестер та бойових медиків, отримають первинне офіцерське звання та зможуть обійняти посаду в медичних підрозділах військових частин за лікарськими військово-обліковими спеціальностями.
— Близько половини «поранених» фактично — це люди з лЧМТ (контузією). Але в підрозділах ЗСУ та інших відомств це досі лікують абияк і «крапають» чимось незрозумілим. Чи є якийсь план роботи з лЧМТ?
— Затвердження протоколів і навчання. У нас лікарі хороші. Самовіддані, жертовні. Вони живуть на роботі й дуже багато роблять у жахливих умовах. Я нещодавно була в Донецькій області й просто схиляюся перед цими людьми за те, що вони роблять.
Проте є декілька «але». Військова й цивільна медицина розвивалися паралельно, кожна по-своєму. Й рідко взаємодіяли. В плані діджиталізації, роботи з протоколами цивільні лікарі просунулися далі. Нині ці системи почали перемішуватися між собою: чимало цивільних лікарів були мобілізовані.
Але повторюю: більшість проблем — у навчанні й культурі, у ставленні до пацієнта. І наявність якогось документа, що встановлюватиме правила, не гарантує, що всі їх дотримуватимуться. Простий приклад — обмеження швидкості руху на дорозі.
Аби щось запрацювало, потрібно навчити цього людей і дати їм інструмент. Ну, тобто це складна, багатокомпонентна історія. Як про ресурсне забезпечення, так і про навчання, систему якого, безумовно, потрібно розгортати. Але треба розуміти, що це — тривалі процеси.
— Тоді щодо простішого. Людина дістала поранення в зоні бойових дій, і її треба евакуювати. Що у нас із транспортом? Чи є плани щодо закупівлі броні? Це у вашій компетенції?
— Щодо машин, то це завжди був дефіцит. Ми працюємо над тим, щоб його покрити, зокрема активно ведеться робота з нашими іноземними партнерами. Але це теж дуже складна історія. Перші додаткові партії евакуаційних броньованих транспортних засобів М-113 вже зайшли в Україну, хоча їх треба набагато більше. Також маємо запит із полів щодо постачання новітніх евакуаційних засобів в умовах війни дронів. Після затвердження обсягів догоспітальної допомоги, як я вже казала, треба буде вносити зміни до табелів матеріально-технічного оснащення.
— Про реабілітацію військових багато говорять на всіх рівнях. Є чимало неурядових міжнародних і національних ініціатив, які впроваджуються в державних і недержавних медзакладах, зокрема щодо навчання лікарів. Але по суті «Лісова поляна» — чи не єдиний заклад, який фахово й прицільно займається реабілітацією поранених.
— Не можна сказати, що в нас усе погано. Щоб виростити лікаря, потрібно років десять. У нас реабілітації в країні не було. Лише точково. Там, де були ентузіасти, вона почала розвиватися десь із 2020 року.
Реабілітація зараз розвивається. Є багато реабілітаційних відділень, центрів по країні. Вони фінансуються переважно коштом НСЗУ, яка має перевіряти їх на відповідність вимогам. Усе це — тривалий процес. За два тижні реабілітолога не навчити. Але наші лікарі вчаться. Ця галузь почала розвиватися зокрема й завдяки фінансовим стимулам. І це — правильний підхід. Ми відправляємо лікарів за кордон. Запрошуємо лікарів із досвідом з-за кордону, аби на наших пацієнтах вони навчали наших лікарів. Я бачила різні реабілітаційні центри, є досить високого рівня навіть у невеликих містечках. Це завжди питання лідерства. Якщо є менеджер, зацікавлений навчати персонал, який бере це в свої руки, то справа рухається.
Знайти навчання — це один головний біль. Інший — нестача медичного персоналу в країні, а відповідно і в армії. Коли ми говоримо про навчання, то треба розуміти, що командир має ухвалити рішення відправити на навчання лікарів, яких не вистачає. Треба шукати баланс: знайшов навчання — треба знайти лікарів, яких можна вирвати й відправити навчатися.
— На початку квітня в Рамштайні відбулася зустріч між представниками у сфері військової медицини України та США. Яких домовленостей вдалося досягнути і як це допоможе поліпшити ситуацію?
— Робота за різними напрямами з міжнародними партнерами ведеться постійно: благодійна допомога, організація навчання на різних рівнях. На зустрічі в Рамштайні було узгоджено план дій щодо посилення співпраці у сфері військової медицини: підготовки інструкторів із тактичної медицини різних рівнів, медперсоналу за спеціалізованими програмами, евакуаційних бригад, реабілітаційних команд; медичного постачання, зокрема броньованої евакуаційної техніки, а також щодо проведення спільних досліджень і навчань.
— Які у вашого департаменту стосунки з командуванням Медичних сил? Хто кому підпорядковується?
— КМС — військова ланка, це — військові. Департамент — цивільний орган, який формує політику. КМС має її виконувати. Плюс на ньому — оперативне управління, а також управління Медичними силами в межах сформованих політик. Але політика може бути сформована тільки в колаборації, бо КМС є джерелом інформації. Ми працюємо разом.
— Що вас найбільше шокувало, коли ви почали працювати над створенням департаменту та глибше вивчати тему?
— Мені б хотілося більше бачити людину в усіх процесах. Війна — це не про білі рукавички. Вона жорстка. Але в будь-якому разі ми маємо залишатися людьми. І в центрі будь-якої політики має бути людина, її честь та гідність. Не людина — для держави, а держава — для людини. Інакше ми побудуємо ще один Радянський Союз.