Оксана Сухорукова: "Отменить медреформу без катастрофических последствий для системы нельзя"

28 февраля НСЗУ завершила прием предложений от медучреждений "вторички" и "третички" по медобслуживанию населения по Программе медицинских гарантий и будет обрабатывать их до 2 марта включительно. 1769 медицинских учреждений (из них 108 - частные) вместе подали 9785 предложений.

"У нас почти 100% готовности учреждений ко входу в реформу", - уверяют в НСЗУ. Однако окончательного понимания, что будет со вторым этапом медреформы, который должен начаться с 1 апреля, до сих пор нет. Как ее противники, так и приверженцы ожидают, какими же будут выводы временной рабочей группы из 13 врачей, на скорую руку созданной президентом Зеленским 21 февраля. Противники - с надеждой на то, что реформу отложат, а то и вообще отменят. Приверженцы - на то, что реформу все-таки не свернут. Хотя остатки их оптимизма уменьшает непонятная ситуация с Кабмином, ведь новое правительство - это новые визирования, согласования, неуверенность, хаотичные движения разных людей и команд, испуганные исполнители в полях...

"Сегодня начался обратный отсчет моего пребывания на государственной службе, - недавно написала на своей странице в Фейсбуке директор директората медицинских услуг МЗ Оксана Сухорукова. - У нас были довольно хорошие шансы завершить эту дистанцию с хорошими цифрами на табло. Были...

Иду с внутренним пониманием, что мы сделали все возможное для запуска маховика изменений, которых уже очень давно ждали и пациенты, и врачи…

…Последние месяцы, конечно, истощили и меня, и всю команду. Ведь к обычной круглосуточной пахоте добавлялись ненужные и вредные внешние факторы, на борьбу с которыми уходило не меньше сил, чем на системную и последовательную работу".

О чувствительных точках второго этапа медицинской реформы ZN.UA говорило с пока что директором директората медицинских услуг МЗ Оксаной Сухоруковой.

- Оксана Сергеевна, с 1 апреля должен начаться второй этап реформы, но до сих пор мало понимания, чего ожидать от него пациентам, больницам и врачам. Боятся все. СМИ и соцсети полнятся противоречивыми сообщениями, а президент собрал для оценки медреформы специальную рабочую комиссию.

- Единственная проблема сегодняшней ситуации- проваленная министерством коммуникационная кампания. Врачи и пациенты не понимают, что происходит. Зато очень много манипуляций, начиная с постов в соцсетях некоторых мэров городов, где они пишут, что деньги заканчиваются, и с 1 апреля ничего не будет, и завершая заявлениями о том, что теперь медицина для всех будет платной. Особенно меня удивляют разговоры о страховой медицине.

- О необходимости страховой медицины говорят все.

-Что ж, давайте поговорим о "страховой медицине" и сути страхования. Есть социальное страхование Бисмарка. Ее фундаментальным принципом является обеспечение исключительно на труде, то есть социальный пакет получают работающие лица. Модель возникла в конце XIX века, когда люди болели преимущественно инфекционными болезнями или травмировались. Страховые взносы оплачивались частично работодателями, а частично – самими работниками. Работник попадал в больницу, получал медицинскую помощь и возвращался к работе.

Что произойдет в условиях, когда не сформирован гарантированный государством пакет медицинских услуг и получение медпомощи будет зависеть от наличия или отсутствия страхового полиса?

Какой должна быть эта страховая компания - частная или государственная страховая компания? Что является базой для начисления страхового взноса? Каким образом будет оплачиваться медицинский случай? От чего будет зависеть покрытие? Кто оплатит страховку для неработающих: наших родителей, детей, людей с инвалидностью? Разный взнос на страхование будет покрывать одни и те же услуги или чем больше взнос, тем больше услуг покрывает страховка? Если это зарплата, то в случае обязательного страхования это, во-первых, дополнительная нагрузка на зарплату, которая и так в тени. Во-вторых, люди, которые мало зарабатывают, будут получать какой-то минимальный пакет, который не покроет дорогое лечение. Люди, которые зарабатывают много и без этого могут позволить себе дорогое лечение, получат полный пакет. Какую проблему мы решим? Задача государства - обеспечить доступ к качественной и современной медицине всех без исключения граждан Украины.

В основе коммерческого страхования - риск, который не наступил. Предположим, что страховка началась 1 января и должна закончиться 31 декабря. А в ноябре человек заболел онкологией. Страховка покроет два месяца, и с 1 января следующего года человека не застрахует ни одна страховая компания - риск уже наступил, это экономически нецелесообразно. Это проблема, например в США. Между тем, мы страдаем именно от длительных или хронических заболеваний. Первые места в перечне причин смертности занимают сердечно-сосудистые заболевания, онкология, травмы.

Таким образом, получается, что обязательный взнос - это дополнительная нагрузка на фонд заработной платы и ограниченный пакет. Если же государство будет достраховывать тяжелые или хронические случаи, неработающих, малообеспеченных, то это - модель пенсионного фонда, у которого постоянно не хватает средств.

То, что предполагает нынешняя реформа медицины, - это тоже страхование, но по системе Бевериджа. В ее основе лежит принцип универсального обеспечения на все случаи социального риска для всех граждан. Каждый человек платит налоги. Даже безработный, когда делает любые покупки, платит непрямые налоги - НДС, акцизный сбор. Такая система позволяет каждому получить равные условия на медпомощь. В этом заключается суть изменений в системе финансирования. НСЗУ является стратегическим закупщиком, национальным страхователем, но по другой системе. Возможно, в дальнейшем, когда выкристаллизуется пакет медицинских гарантий, некоторые вещи можно будет достраховывать.

Страхование на случай болезни существует в стране и сегодня. Либо как социальный пакет в компаниях для сотрудников, либо самостоятельное страхование. Но такой культуры у нас нет. Бедные люди, которые больше всех страдают от нехватки денег на лечение, страховаться не пойдут. В таких условиях вводить страховую медицину означает лишить людей медпомощи. Поэтому стратегические закупки и страхование за счет общегосударственных налогов, равные права и возможности - это то, что мы предлагаем. Заболел - НСЗУ заплатила за твое лечение. А финансировать койкоместа нет смысла.

- Немало врачей говорят, что стоимость пролеченного случая на самом деле значительно выше, чем просчитано в пакетах.

-Во-первых, в стоимость пакетов входят лекарства из Нацперечня. Это список лекарств, который обязательно должен быть в больнице. Также есть лекарства и медицинские изделия, которые закупают централизованно с помощью специализированных международных оргнизаций. В некоторых пакетах эти лекарства добавляются сверх оплаты за услуги от НСЗУ. Во-вторых, коммунальные услуги, оборудование, ремонты в коммунальных учреждениях оплачиваются за счет местных бюджетов, а не за счет средств, которые НСЗУ выплачивает учреждениям за медицинские услуги. Вливание во "вторичку" больше, чем было в прошлом году.

- Но "вторичка" значительно дороже.

- Да. Но давайте говорить о том, что система предоставления медицинской помощи у нас нелогичная. Во всем мире "первичка" берет на себя 75–80% всех медицинских случаев. У нас же, если заболело горло, сразу идут к профессору. Это неправильно. С насморком нужно идти к семейному врачу.

- Давайте возьмем другой пример. Раннее выявление онкологии. Нередко семейный врач не в состоянии правильно определить симптомы и своевременно направить к узкому специалисту. Реформа "первички" и повышение зарплаты у некоторых врачей не означает, что они стали более квалифицированными.

- Неотъемлемой частью реформы должно быть образование.

- Но сейчас, насколько я понимаю, это не так?

- К сожалению, я вижу сворачивание реформы образования и всех идей, которые были направлены на поднятие ее уровня. Образование должно быть. Реформа - это не так, что сказали: завтра всех лечим правильно, и всех лечат правильно. Так не бывает. Это продолжительный процесс. Врачей нужно переобучать. Они сами должны заниматься самообразованием. К счастью, беспрерывное профессиональное развитие (БПР) действует на сегодняшний день, и врачи имеют возможность прослушать именно тот курс, который им нужен.

Да, у некоторых наших врачей на "первичке" не хватает компетенции. Но даже, чтобы выяснить, насколько не хватает, должно быть запущено второе звено.

Рассмотреть каждый частный случай, - какие были сделаны назначения, как человека лечили - невозможно. Но есть большие показатели, по которым можно оценить учреждение. Например, количество направлений на "вторичку". Если у отдельных врачей или больниц этот показатель значительно превышает (или наоборот) среднестатистическое значение по стране, - это повод обратить внимание. Либо имеет место недодиагностирование, либо врач некомпетентный и сразу отправляет к узкому специалисту, либо о таких направлениях есть договоренность.

Но для этого должна заработать "вторичка". Отследить направление врача "первички" к узкому специалисту можно будет с помощью электронных записей. Как это делается на бумаге, все знают. В откровенных разговорах врачи рассказывают, что приписок - 30%. Недавно мне рассказали, что показатели приемов, которые потом идут в статистические данные, были завышены в 10 раз. Когда заработает "вторичка", можно будет выписать критерии и для "первички".

А до того "вторичке" безразлично, сколько придет пациентов, потому что по субвенции финансируются койкоместа, независимо от качества предоставления медуслуг. И человек не может свободно выбрать себе врача, поскольку действует территориальный принцип.

- Если койкоместа не будут финансировать, то как быть, например с инфекционными больницами, которые заполняются только тогда, когда случается какая-то эпидемия?

-В Программе медицинских гарантий финансирование инфекционных больниц происходит в том числе за счет глобального бюджета, и зависит не только от наличия пациентов, а от возможности их принять.

Однако дело в том, что моноучреждениям выживать трудно. Административные затраты сокращаются, если такое учреждение входит в состав многопрофильной больницы.

- Что выигрывает многопрофильная больница, имея в своем составе инфекционное отделение?

-Она может законтрактоваться на большее количество услуг. И поскольку инфекционное отделение частично финансируется за счет глобального бюджета, если пациентов нет, то отсутствуют и затраты на них. То есть многопрофильным больницам это выгодно.

- Вернемся к медицинскому образованию. Какой бюджет на него заложен? Это же не входит в 72 миллиарда гривен, предназначенных на ПМГ?

-Нет, это другой бюджет. К сожалению, вопросы образования теперь затормозились.

Застопорилось принятие нормативных актов по интернатуре. От предыдущего политического руководства они достались в полусыром виде. Полгода не происходило ничего, и теперь менять что-то на 2020 год уже поздно. Но есть шансы принять положение об интернатуре на 2021 год, обеспечив постепенный переход к более качественному последипломному образованию.

- Что предполагалось этим проектом?

-Справедливое прозрачное распределение на интернатуру по результатам единого государственного квалификационного экзамена. Предполагалось что как студенты контрактной, так и бюджетной форм обучения при попадании в интернатуру будут получать зарплату. Что они будут фактически в трудовых отношениях с учреждением, где будут проходить клиническую базовую интернатуру, то есть будут членами трудового коллектива и будут работать под наблюдением супервизоров. Супервизоры же, впервые за всю историю, должны были бы получать за это надбавки из госбюджета. Небольшие, но тем не менее.

Это были основные плюсы - зарплата для интернов, прозрачное распределение на основе рейтинга и преференций интерна. То есть не так, как решила какая-то комиссия на основе закрытого перечня мест. А если ты хочешь попасть на узкую и престижную специальность, то должен учиться на протяжении всех шести лет, и оценки на экзаменах должны быть как можно выше. В электронной системе ты выставляешь условно пять приоритетных для тебя мест, и, если претендентов с более высокими баллами нет, то на одно из желаемых ты попадешь. Это должна была быть довольно справедливая система.

Этим летом с интернами у нас могут быть проблемы. В связи с переходом ко второму этапу реформирования мотивации у главных врачей открывать ставки для врачей-интернов будет меньше. Но это не проблема реформы или программы медицинских гарантий. Это проблема нормативного регулирования. Суммы на зарплаты интернов и надбавки супервизорам в бюджете были заложены, продумана также модель, которая, запустившись, упростила бы ситуацию. Сейчас же мы ожидаем, что мест для госзаказа будет немного. Эту ситуацию еще можно подкорректировать, разрешив бюджетникам проходить интернатуру по контракту. Но проблемы это не решит.

Реформа здравоохранения - это не только изменение финансирования. Это и реформа образования. Все это должно идти в комплексе. И нормативка - также. Но образовательные вопросы руководством игнорировались. Среди политического руководства не было человека, ответственного за образование. Министр и сама не хотела принимать решений, и не назначала профильного заместителя. Замыкание же всей корреспонденции на главе министерства очень замедляет работу.

- Что с проектом беспрерывного профессионального развития?

- Решение о его финансировании уже принято, средства на это направление выделены. Идея заключается в том, чтобы каждый врач мог получить на банковскую карточку около двух тысяч гривен и потратить эти деньги на свое индивидуальное обучение. На то и там, где врач считает нужным. Но в конце года он обязан предъявить 50 баллов беспрерывного профессионального развития.

- Что нужно сделать врачам, чтобы получить эти деньги?

-Если повезет, в скором времени должен быть утвержден Кабмином порядок использования средств. Врачу нужно просто написать заявление в департамент здравоохранения, указать номер банковской карты, куда ему будут перечислены средства. И все. Одно условие - врач должен быть внесен в реестр медицинских работников НСЗУ. Для этого учреждению здравоохранения необходимо присоединиться к электронной системе.

Говорю "если повезет", поскольку есть опасения, что в свете рабочей комиссии, инициированной президентом для пересмотра реформы, силы, которые на протяжении последних 30–40 лет получали средства в рамках госзаказа автоматически, попробуют откусить этот кусок государственного пирога назад. Борьбу за это они ведут последние семь месяцев.

Дело в том, что для монетизации выплат врачам на БПР по их выбору часть средств была изъята из пула госзаказа центров последипломного образования. 50% врачей коммунальных и минздравовских учреждений получают путевки в центры последипломного образования по госзаказу, а 50% - выплату. Причем врачам никто не мешает потратить эти деньги в тех же заведениях, если они будут предлагать адекватные и содержательные мероприятия.

Однако академии хотят по крайней мере изменить пропорции - 70–80% путевок и только все остальное - выплаты. Иначе им придется реорганизовывать кафедры. Например, в киевской Национальной академии последипломного образования - четыре кафедры акушерства и гинекологии. Руководство учреждения понимает, что поскольку денег дают меньше, то несколько кафедр придется объединить. И начинаются разговоры о том, что это - катастрофа, реорганизация невозможна. Говорим: "Мы - за демонополизацию рынка последипломных образовательных услуг, переходите на рыночные рельсы. Будете предлагать качественный контент - люди к вам придут". А они нам: "Это - геноцид медицинского образования, много лет все прекрасно работало, отдайте деньги назад".

К сожалению, руководство Минздрава колеблется и откладывает принятие решения.

- С 1 апреля возникнет проблема с клиническими базами и университетскими клиниками…

- Она существовала всегда. Кафедры у нас работали, мягко говоря, нелегально. У каждого университета были отдельные договоры с его клиническими базами. На основе этих договоров главные врачи разрешали сотрудникам кафедры работать с пациентами в своих отделениях. Но фактически это противоречило действующему законодательству Украины, потому что в статье 33 Закона "О здравоохранении" написано: чтобы предоставлять медпомощь, нужно находиться в трудовых отношениях с учреждением здравоохранения. Работники кафедры в основном в таких отношениях с учреждениями здравоохранения не были. Сейчас мы будем стараться это упорядочить, чтобы они все-таки имели доступ к пациентам. Над этим все усиленно работают. Но неизвестно, удастся ли это сделать до 1 апреля.

- Во многих больницах страны врачи сейчас получают письма-предупреждения об изменении условий оплаты труда.

- С реорганизацией учреждений условия оплаты труда действительно меняются. Если раньше была тарифная сетка, и каждый врач четко знал, что у него такая-то категория, и он получает такую-то зарплату, то теперь, когда учреждение становится коммунальным некоммерческим предприятием и получает плату за услугу, он будет работать по штатному расписанию и коллективному договору. В коллективном договоре прописывается, каким образом будет осуществляться оплата труда врача, базовые ставки, премии и надбавки, другие социальные гарантии. Все базовые права работников защищаются Кодексом законов о труде. Поэтому условия оплаты труда действительно будут изменены. Однако требовать от врачей персональные финансовые планы либо еще что-то, что не предусмотрено законодательством, - это фантазии главного врача.

- Сейчас все соцсети гудят, что врачей переводят на минималку, и многих из них сократят.

- На сегодняшний день государство не регулирует зарплаты. Их должны регулировать учреждения. Здесь я советую ZN.UA взять интервью у успешных менеджеров, которые правильно ведут хозяйственную деятельность учреждения, правильно работают с расходами и доходами. Поверьте мне, в учреждениях таких менеджеров нет минимальных зарплат.

- Когда людям говорят, что какую-то больницу закроют, и рекомендуют им ехать в другую, до которой добираться значительно дольше и неудобно, они считают, что все это - последствия реформы.

-В центре реформы должен находиться пациент, его здоровье и его безопасность. Родильное отделение в с.Шабо,где в 2019 году приняли 86 родов. 40% из них были с осложнениями. Родильное отделение в ужасном состоянии. Стоимость одних родов для государства в этом отделении стоит 12 тысяч 400 гривен. Это почти на треть больше, чем тариф НСЗУ. Нужно понимать, что чем больше в больнице предоставлено помощи, тем больше опыт у врачей, тем безопаснее это для пациента и тем меньше стоит для государства. Я считаю, что такое родильное отделение - преступление. В подобных условиях рожать нельзя. Должно ли оно существовать?

ZN.UA

- Куда поедут эти 86 рожениц в год?

- В ближайшую больницу, которая может принять роды качественно.

- А если до нее добираться около двух часов?

- Если рассматривать именно этот случай, то ближайшая больница, в которой принимают роды, находится в 30 км от с.Шабо. У нас очень разветвленная сеть. Например, меня часто упрекают: "Мы же лечим инфаркт. Почему не можем законтрактоваться с НСЗУ на приоритетную услугу по приоритетному тарифу, если у нас нет ангиографа?". А все очень просто - мы говорим о безопасности пациента. И если учреждение не может предоставить качественную современную помощь, то последствия для пациента могут быть непредсказуемыми. Летальность в некоторых терапевтических отделениях - более 20%. В специализированных учреждениях, где человеку могут оказать современную помощь, летальность уменьшается до 5–7%. Государство не может себе позволить оплачивать некачественные услуги.

- Но человек думает иначе: больница предоставляла хоть какую-то услугу, и это ощущалось как некоторая защита. Теперь, из-за того, что у больницы нет нужного оборудования, ее закрывают. А другая, где оно есть, очень далеко. Человек в Фейсбуке приводит фото дороги, по которой своим ходом придется добираться до более достойной больницы в Белокуракино - из села Покровского Троицкого района Луганской области. Пациентов предупредили, что с 1 апреля больница там закрывается. Дорога ужасная…

- Если больница не законтрактовалась на приоритетную услугу, это не означает, что она не может законтрактоваться на обычную терапию. Это во-первых. Во-вторых, давайте все же вспомним, что у нас идет реформа децентрализации. Создание состоятельной сети учреждений - обязанность местной власти. И если мы говорим об определении МБИЛ, то, кроме перечня услуг, которые там должны предоставляться, есть еще критерий часового доезда, который должен исполняться в обязательном порядке.

- Какое отношение к реформе имеют опорные больницы? Люди жалуются, что они не всегда в пределах часового доезда, и критерии выбора их часто странные.

- Была задача от премьер-министра нанести на карту публичные сервисы. Каким образом и в какой момент публичные услуги превратились в опорные больницы в голове госпожи экс-заместителя министра здравоохранения Елены Симоненко, я не знаю. Если мы говорим о публичных сервисах, то там как минимум должны быть онкоцентр, детская больница, отделение, где могут оказать помощь при инсультах и инфарктах, отделение экстренной помощи. Этого нет. "Мы потом довнесем"...

Одна из выбранных опорных больниц, например, расположена в здании 1927 года. Пациента, которому нужна госпитализация или срочная операция, санитары должны нести в операционную по лестницам. Это не приемное отделение, оно не отвечает никаким критериям. И я даже не знаю, нужна ли здесь реконструкция, или дешевле построить новую больницу. Можно поставить там любое оборудование, но ситуацию это не изменит.

Мы не знаем, пойдут ли в эти больницы пациенты, но туда собираются вкладывать деньги. Политическое руководство своим посылом сделало искусственный отбор больниц, лишив пациента права выбора. 212 опорных больниц - это искусственное регулирование рынка, что вообще портит основную идею реформы.

Построение системы - это не генератор случайных идей и тушения пожаров. Это системная, кропотливая работа ради достижения конкретной цели. Куда угодно можно дойти разными путями, но если знаешь, куда идешь. А то, что я вижу вокруг опорных больниц, приводит меня к мысли, что это реализация политических амбиций местных элит. В принципе хаос - это тоже система, позволяющая ловить рыбку в мутной воде.

Премьер объявил о большом строительстве. Надеюсь, вопрос дорог будет решен. Но точно не за один день. Поэтому задача местной власти - рассматривать все в комплексе. Если принимается решение о сокращении той или иной больницы, то должны быть приняты и решения, каким образом пациент от своего населенного пункта доберется до ближайшей больницы.

Никто и никогда не будет готов к реформе. У меня есть решение Херсонской областной рады за 2018 год - обращение к главам районных и городских рад с предложением воздержаться от реорганизации коммунальных учреждений здравоохранения. Но тогда была жесткая позиция политического руководства страны и Минздрава - мы делаем реформу. И это дало результат на "первичке".

Сейчас жесткой позиции нет. А на местах происходит то же самое. Когда зашло новое политическое руководство, до декабря о реформе не было слышно ни единого слова. И учреждения не готовились, решив, что теперь реформы не будет. Нерешительность политического руководства позволила так считать. Но отменить медреформу без катастрофических последствий для системы нельзя. Должна быть последовательность. Не может быть такого, что одна часть системы реформирована, а другая - нет. Машина на колесах разного диаметра не поедет.